集團化醫院內部控制困境及破解之道

王碧瑜

摘要：內部控制是醫院管理的重要內容，內部控制的質量在很大程度上決定了醫院的發展前途，但當前，很多醫院尤其是集團化醫院卻因規模龐大、事項繁雜而在內部控制方面存在較多掣肘，制約了醫院的進一步發展。基于此，本文就集團化醫院內部控制的特征、困境進行分析，然后提出幾點對策建議，希望能促進集團化醫院內部控制水平的不斷提升，促進集團化醫院的健康發展，并創造更多的經濟效益和社會效益。

關鍵詞：集團化醫院;內部控制;醫院管理;醫療風險

受歷史因素的影響，我國的民營醫院起步較晚，發展規模也很有限，其專業水平、社會信任力也不夠好，可以說，企業性質的民營醫院在當前還沒有形成成熟的治理模式，發展任重道遠。同時，目前民營醫院也逐漸發展為我國醫療衛生市場中的重要組成部分，更有進一步發展壯大的潛力和趨勢，加強對民營醫院的管理與內部控制方面的研究，使得民營醫院走上健康發展之路，具有非常重要的理論和現實意義。

一、集團化醫院內部控制的特征

集團化醫院內部控制信息化趨勢突出。信息技術的發展極大地提升了集團化醫院內部控制的效率，但也使信息風險的危害進一步加大。集團化醫院隨著經營規模的擴大，各種管控事項越來越多，人工和手動進行管理的壓力越來越大，依靠信息系統進行內部控制與管理成為集團化醫院的必然選擇。因此集團化醫院普遍應用了會計核算、業務集成等系統，并對業務系統和財務系絕芯左行二次開發，建立數據傳遞接口，提高財務對業務的監督。集團化醫院要想力仍雖內部控制，就必須立足于自身規模大、業務廣、流程雜的班見伏，采用信息化手段對各有業務進行集中整合，增強集團運作效率。

財務的集中管控是集團化醫院的另一重要特征，集團化醫院普遍實行財務工作的“五統一管理”：人員統一、制度統一、資金統一、投融資統一、業務統一，整合財務管理流程，統一與共享財務數據，使得資源在集團層面得到最優配置，實現了控制的集中化，大大降低了財務決策的風險，最大化地發揮集團化醫院的優勢。

二、集團化醫院內部控制的困境

（1）組織結構不完善

我國的民營醫院起步較晚，發展規模也很有限，組織架構等方面主要參考公立醫院的“院長負責制”模式。這在一定程度上促進了民營醫院的規范發展，但是也存在一些弊端。醫院的大部分管理層是醫學出身，堅持以醫為主的管理理念，精通醫學知識但對內部控制的作用認識不夠。一旦管理層對內部控制作用的認識不足，內部控制很難真正落實到位。因此，“院長負責制”模式不能完全適應當前市場經濟的需求，導致較低的運行效率。尤其在集團化醫院中，對于分子醫院的管理和控制上，缺乏完善的體系。分子院充分的獨立性可能使得母子醫院之間貌合神離的情況發生，不利于集團統一管理。

（2）醫療成本控制不佳

成本核算歷來是各個企業的難點，也是財務核算的重中之重。醫院的成本核算與管理體系的建設健全對醫院成本管理的質量有直接影響。

目前，醫院集團的成本管理體系的缺陷主要體現在：一是，財務人員素質參差不齊。由于集團下各分子醫院財務人員素質參差不齊，集團缺少對財務人員的統一化培訓工作，造成各分子醫院間成本費用口徑不一致，同一項目的成本費用歸集在不同分子醫院間會有所不同，影響成本核算的準確性。二是，部分分子醫院成本管理工作的深度還有待提高。財務科在醫院的成本管理中起著主導作用，各分子醫院財務人員對醫院業務掌握不深，無法有效深入業務，加強成本控制，從而造成集團成本控制工作僅限于財務科及財務人員上，無法從根源控制成本，成本管理體系無法有效執行，使得實際成本管理工作的效率低下。

（3）信息溝通渠道不暢

集團化醫院規模大，部門、科室多，信息傳遞是醫院管理的薄弱環節，尤其是橫向信息傳遞弱化，由于HIS系統的封閉性，造成各院之間信息傳遞阻礙較多，當前，集團化醫院的診療具有很強的綜合性，各分子醫院間醫療團隊技術水平不一致，個別病例需要在多方進行會診，在信息傳遞受阻的情況下就需要各專家乘車趕到某分子醫院。因此，信息傳遞的不暢導致集團化醫院內部管理效率的提升日王有很大空間。

（4）專項監督不到位

首先，集團化醫院的財務監督、采購監督是各醫院集團普遍比較重視的地方，但針對醫療專項的監督卻存在缺位現象。診療活動是產生醫療風險的高危環節，監督缺位或者監督力度不夠，沒有落到實處，就有可能引起醫務人員失誤、產生醫療糾紛等問題。

其次，集團化醫院每天都會產生大量文件，簽訂各種合同，但相關人員對合同的審查卻不夠嚴格，這主要表現在以幾個方面：一是合同簽訂不及時、不規范，部分項目存在先實施、后補簽合同的現象，也有的合同存在簽字不完整、簽訂日期缺失等現象。二是合同內容條款不全，甚至實質性內容缺失，或是與實際情況不符。三是合同執行不嚴格，提藺施戈延后支乖！合同款。

再次，集團化醫院重要的一個特征就是不斷投資新醫院，不斷擴張，但是不少集團化醫院擴張較為盲目和隨意，投資前沒有進行科學決策，缺乏有效的控制手段來把控項目投資風險，在投資后又缺乏有效的管控措施，導致投資的項目往往運營不佳陷于虧損的境地，不能為集團帶來效益反而成為醫院進一步發展的掣肘。

三、集團化醫院內部控制的優化策略

（1）建立科學的醫院集團組織架構

要破除“院長負責制”的弊端，就必須建立科學的法人治理結構，界定所有者、管理者的職責權限，圍繞審計委員會，根據國家有關法律法規和企業章程，建立規范的公司治理結構和議事規則，明確決策、執行、監督等方面的職責權限，形成科學有效的職責分工和制衡機制，營造良好的集團內部環境。

以下是常見的醫院集團組織結構圖：

董事會制度是醫院集團法人治理結構的重要組成部分，董事會領導下的院長負責制是醫院法人治理結構的體制的具體表現形式。尤其是集團下的各個分子醫院，可以實行集團總院統一領導下的院長負責制。醫院的主要收入為診療和藥品收入，從服務業的角度出發，醫護人員為醫院的業務人員或者銷售人員，因此應當同財務部、人力資源部、采購部等有機結合，共同構成醫院法人治理結構。

同時，隨著醫院的發展和壯大，分院數量逐漸增加，人員和成本也顯著上升，組織架構中必須加入風險管理的要素。否則，風險得不到控制，法人治理結構也得不到保障。

（2）建立健全成本控制體系

首先，要加強成本核算基礎工作，提高成本核算準確性。集團應采用作業成本法建立成本核算模板，由于集團內每家醫院的具體情況不太一樣，需要每家醫院在成本核算統一模版上進行屬地化的改進，以符合當地醫院實際情況。加強對財務人員的培訓工作，尤其是醫院業務方面，使得財務人員對成本核算的理解更為深刻，提高成本分析的精準度。

其次，在全員范圍灌輸成本控制的理念，讓所有員工認識到成本控制不僅僅是某些部門某些個人的事情。同時，建立成本控制激勵制度，鼓勵大家努力控制成本。

再次，建立耗材集中采購制度，尋找最具性價比的耗材，集團范圍內統一采購，增加議價能力，降低耗材成本。

（3）健全信息溝通傳遞系統

集團化醫院的信息溝通系統包括兩部分，即單個醫院內部的縱向信息溝通與集團各子醫院間、子醫院與集團總部間的橫向信息溝通。

首先，要鼓勵醫院內部各部門之間的內部信息溝通，對內部員工表現出的建言獻策等積極向上級反映的行為給予獎勵，形成上下級之間流暢溝通的氛圍。建立學習小組，使各科室人員集中開展交流，增強員工的團結協作能力。對于特殊事情建立直接對話醫院管理層的通道。

其次，應當利用計算機信息技術等促進信息的集成與共享，充分發揮計算機信息技術等在信息與溝通中的作用。要加強集團下各分子醫院之間的信息連通，使得患者信息得以共享，甚至讓各分子醫院的專家直接在本院對其他院區的患者的情況進行會診，增強就診效率，降低診療成本，并使得醫療技術在集團層面得到共享。

（4）建立專項監督機制，強化監督管理

集團化醫院的內部監督分為日常監督和特殊監督，將風險較大的經常性領域形成日常監督機制，納入日常管理范圍，特殊領域實行特殊監督。

針對醫療風險，建立健全覆蓋醫療全過程的醫療質量與醫療安全管理制度和醫療質量持續改進方案、制定醫療管理質量指標、考核標準、考核辦法和持續改進的措施。對醫療過失行為進行分析、評價，并對相關科室提出持續改進意見。定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理和改進的參與力度。制定醫療風險管理方案，制訂有針對主要風險相應的制度、流程和應急預案，并嚴格落實，防范不良事件的發生。

針對經濟合同，建立合同考核責任制與獎懲機制，嚴格執行各項合同管理制度，從管理體制層面加強合同管理。設立合同審批流，對不同類型不同金額的合同設定不同的審批權限，但是無論那種合同必須經財務和法務審批;對于平時在合同簽訂和履行中存在的問題要全部記錄下來并形成合同審核要點，定期對簽訂合同相關人員進行培訓，防止再次發生相同的問題;加強對員工法律常識的培訓。

針對投資管理，要建立投資管理制度，對投資項目進行風險評估，采取集體決策聯簽制度，防止一人決策。如果財務部門和法務部門出具否定意見則項目應予以堅決否定。建立投后管理制度，由專人負責跟蹤投資項目的投后管理，除了日常的對子公司的管控外，應定期做投資項目的投資效益分析，包括但不限于現金流、投資收益、社會美譽度、為集團帶來的正負面影響等，來評價投資項目。同時，對每個投資項目投資過程中存在的問題均應形成書面的經驗總結，將其中的要點及時納入投前投后管理制度中，這樣可以及時堵住管理中的各種漏洞，將風險降到最低。

四、結語

總而言之，集團化醫院的內部控制較為復雜，相關人員應從全局出發，統籌考慮，多層次人手制定集團化醫院的內控措施，促進醫院的持續健康發展。

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