醫護一體化管理干預在小兒不穩定性肱骨踝上骨折患者中的應用效果

陳桂芳

[摘要]目的 探討醫護一體化管理干預在小兒不穩定性肱骨踝上骨折患者中的應用效果。方法 選擇2016年4月～2017年6月我院收治的126例不穩定性肱骨踝上骨折患兒為研究對象，應用隨機數字表法分為對照組（63例），觀察組（63例）。兩組患兒均行手術治療，對照組患兒在術后行常規康復護理，觀察組患兒則在常規護理基礎上采用醫護一體化管理干預。比較兩組患兒干預前后的面部表情疼痛量表（FLACC）和美國特種外科醫院（HSS）肘關節功能評分，并比較干預期間兩組的并發癥發生情況。結果 干預后1個月，兩組的FLACC評分均低于干預前，且觀察組的FLACC評分均低于對照組（P<0.05），干預后3個月，兩組的FLACC評分均低于干預前及干預后1個月，且觀察組的FLACC評分低于對照組（P<0.05）。干預后1個月，兩組的HSS評分均高于干預前，且觀察組的HSS評分均高于對照組（P<0.05），干預后3個月，兩組的HSS評分均高于干預前及干預后1個月，且觀察組的HSS評分高于對照組（P<0.05）。干預期間，觀察組傷口感染、骨不連、關節僵硬、肘內翻等并發癥的總發生率為1.59%，略低于對照組的7.94%，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 醫護一體化管理干預在小兒不穩定性肱骨踝上骨折的應用效果顯著，可減輕患兒術后骨折處疼痛程度，安全性有保障，還能促進肘關節功能恢復，值得推廣應用。

[關鍵詞]不穩定性肱骨踝上骨折；醫護一體化管理；肘關節功能評分；應用效果

[中圖分類號] R473.72 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（b）-0218-04

Application effect of medical and nursing integrated management intervention in unstable humerus supracondylar fracture in children

CHEN Gui-fang

The Seventh Surgical Wards， Guangzhou Women and Children Medical Center， Guangdong Province， Guangzhou 510120， China

[Abstract] Objective To discuss the application effect of medical and nursing integrated management intervention in unstable humerus supracondylar fracture in children. Methods All of 126 cases of children with unstable supracondylar supracondylar fractures treated in our hospital from April 2016 to June 2017 were selected as research subjects. All the patients were divided into the control group （n=63） and observation group （n=63） using the random number table method. Both groups of children were given surgical treatment. The patients in the control group received routine rehabilitation care after surgery， while the patients in the observation group were given integrated management interventions on the basis of routine care. The Face， Legs， Activity， Crying， Consolability （FLACC） and elbow joint function score of hospital for special surgery （HSS） in American before and after intervention were compared in illed-children between the two groups， and the complications of the two groups during the intervention were compared. Results One month after intervention， FLACC scores of the two groups were lower than those before intervention， and FLACC scores of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. Three months after intervention， FLACC scores of the two groups were lower than those before intervention and one month after intervention， and the FLACC scores of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. One month after intervention， HSS scores of the two groups were higher than those before intervention， and HSS scores of the observation group were higher than those of the control group （P<0.05）. Three months after the intervention， the HSS scores of the two groups were higher than those before intervention and one month after intervention， and HSS scores of the observation group were higher than those of the control group （P<0.05）. During the intervention period， the incidence of complications such as wound infection， nonunion， joint stiffness， and cubitus varus in the observation group was 1.59%， which was slightly lower than the 7.94% in the control group， but there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion The integrated medical and management intervention has a significant effect in unstable humeral supracondylar fractures in children. It can reduce postoperative pain at the fracture site， the security is guaranteed， and promote the recovery of elbow joint function， it is worthy of promotion and application.

[Key words] Unstable humerus supracondylar fracture； Medical and nursing integrated management； Elbow joint function score； Application effect

不穩定性肱骨髁上骨折是肱骨遠端骨折中的一種常見類型，是指發生在肱骨內外髁上方的骨折，多發于5～12歲小兒[1]。肱骨髁上骨折多由間接暴力所引起，多發于生活、運動及交通傷，若處理不當極易引起肘內翻畸形、Volkmann缺血性肌攣縮等嚴重后遺癥，影響肘關節功能恢復效果[2]。目前針對不穩定性肱骨髁上骨折臨床治療的方法均得到明顯提高及改進，大大減少Volkmann缺血性肌攣縮發生率，但肘內翻畸形發生率仍高達30%，因此需加強術后干預[3-4]。為此，本研究在不穩定性肱骨髁上骨折術后護理中應用醫護一體化管理干預，以探討其對患兒術后恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年4月～2017年6月于我院收治的126例不穩定性肱骨踝上骨折術的患兒為研究對象。納入標準：①所有患兒均經影像學檢查確診為不穩定性肱骨踝上骨折[5]；②均接受手術治療；③存在獨立思考能力；④患兒及家屬均自愿參與研究，并簽訂知情同意書。排除標準：①患兒為肱骨近端骨折；②存在短期手術史，或伴有先天性或后天肢體功能障礙者[6]；③存在臟腑、系統功能障礙，或者精神異常者；④未完整參與研究者。應用隨機數字表法將入選患兒分為對照組（n=63）和觀察組（n=63）。對照組中，男35例，女28例；年齡1～7歲，平均（4.87±1.19）歲；患肢為左側29例，右側34例。觀察組中，男36例，女27例；年齡2～7歲，平均（4.81±1.22）歲；患肢為左側28例，右側35例。兩組患兒的基本資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。此研究已經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1對照組 常規術后康復護理，具體內容如下。①早期疼痛管理：于術后根據患兒表現應用藥物鎮痛，并聯合家屬配合進行情緒管理，通過語言安慰、交談、看電視等方式安撫患兒情緒，轉移注意力。②并發癥預防護理：加強對患兒呼吸狀態、血壓、心率、面色等監測，及時根據患兒情況輔助調整體位，并聯合家長定時進行肢體按摩，同時做好局部皮膚清潔處理。③營養調理。：骨折術后1～2周以溫補飲食為主，增加微量元素的補充，術后3～4周增加鈣、維生素D、優質蛋白等補充，術后4周后可進行高營養補充，并根據患兒營養狀態及骨折恢復需求進行實時調整。④康復運動：術后1d在護理人員指導下，由家長輔助患兒進行簡單的腕關節自主訓練，每天活動時間需超過1 h，根據患兒耐受情況分次進行，在持續5 d左右后進行肩關節旋轉訓練，21 d后可進一步進行肩部關節鐘擺鍛煉，之后逐漸進行上舉等活動。具體鍛煉時間及程度可根據患兒耐受及恢復情況適當調整。⑤于出院前制定家庭康復護理計劃，要求患兒定期復診，并通過電話、上門隨訪、微信交流等方式進行家庭護理指導。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上，給予醫護一體化管理干預：①建立醫護一體小組，成員包括主治醫師、專業護理人員及康復師，由醫護一體小組共同參與患兒術后康復治療、日常護理及恢復效果評估，從患者住院至出院采取24 h干預指導。②每周2次小組共同查房，根據護理人員日常護理情況及查房情況對患兒恢復狀況進行評估，并制定相應的護理計劃。③加強醫生、護理人員及康復師之間的交流，由護理人員根據醫囑進行護理，并將護理反饋情況于醫生及康復師交流，以提高護理質量。④由小組成員對患兒進行綜合評估護允許出院，并由干預小組聯合制定護理計劃，由護理人員進行相應指導，并通過家庭隨訪及微信平臺給予實時指導。⑤定期開展感控知識培訓及考核。每月邀請感染管理科高級職稱人員為管理小組成員進行授課，主要內容為術后感染類型、預防措施、手衛生知識、消毒隔離原則等，不斷對醫護人員的預防醫院感染意識進行強化，促進其快速了解感控相關知識及技能；制定合理的獎懲考核制度。制定感控管理措施。嚴格監督患者抗生素使用情況，并做好消毒隔離防護措施，加強呼吸道及皮膚、口腔管理，保持病房通風，控制環節污染。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察術后兩組患兒疼痛程度及并發癥發生情況，并評價兩組肘關節功能恢復情況。①采用嬰兒和兒童疼痛評估的FLACC量表法（FLACC）對患兒疼痛程度進行評估：包含五個內容。表情（F）、肢體動作（L）、行為（A）、哭鬧（C）以及可安慰性（C），每項0～2分，總評滿分10分。其中0分：舒適，無疼痛；1～3分：輕微不適；>3～6分：中度疼痛；>6～10分，嚴重疼痛或不適。②術后并發癥：包括局部感染、關節僵硬、骨不連、肘內翻、肘外翻等[7-8]。③美國特種外科醫院（HSS）肘關節功能評分標準[9]：根據患兒關節疼痛程度（0～30分）、關節運動功能（0～20分）、關節屈伸情況（0～20分）、肌力水平（0～10分）、旋前與旋后角度（各計0～6分）、伸直及彎曲時攣縮程度（各計0～8分）進行評分，評分越高則肘關節功能恢復越好。

1.4 統計學方法

采取SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用x±s表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后FLACC疼痛評分的比較

干預前，兩組的FLACC評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后1個月，兩組的FLACC評分均低于干預前，且觀察組的FLACC疼痛評分均低于對照組（P<0.05），干預后3個月，兩組FLACC評分均低于干預前及干預后1個月，且觀察組的FLACC疼痛評分均低于對照組（P<0.05）（表1）。

2.2兩組干預前后HSS肘關節功能評分的比較

干預前，兩組的HSS肘關節功能評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后1個月，兩組的HSS肘關節功能評分均高于干預前，且觀察組的HSS肘關節功能評分高于對照組（P<0.05），干預后3個月，兩組的HSS肘關節功能評分均高于干預前及干預后1個月，且觀察組HSS的肘關節功能評分高于對照組（P<0.05）（表2）。

與同組干預前比較，①P<0.05；與同組干預后1個月比較，②P<0.05；與對照組同時間比較，③P<0.05

2.3兩組術后并發癥總發生率的比較

干預期間，觀察組傷口感染、骨不連、關節僵硬、肘內翻等并發癥的總發生率為1.59%，略低于對照組的7.94%，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

3 討論

肱骨髁上骨折是發生在肱骨干及肱骨踝之間的交接處的一種骨折類型，對肘關節穩定性、活動性及相關功能影響較大[10]。肱骨髁上骨折術后需長期進行復位固定，極易使血液流通受阻，筋脈不暢，從而引起缺血性壞死及肘內翻[11]。肱骨髁上骨折高發群體年齡均較小，好動性強，自我管理能力較差，影響術后恢復效果。此外，骨折是一類具有高致殘性的創傷性疾病，術后恢復效果對中肢體活動功能影響較大，若恢復不良需再次手術治療或有可能出現明顯畸形，影響患兒正常生活，并對患兒心理健康造成一定影響[12]。鑒于此，在小兒肱骨髁上骨折術后需重視加強護理干預，以促進骨折處組織結構及功能恢復。

近年來，我國多家醫院相繼實施醫護一體化感控管理模式，其目的在于提高醫護服務水平、改善管理質量、降低醫護差錯。我院自2016年啟動該管理模式，在成立感控管理小組的基礎上，要求小組成員嚴格按照護理康復合作化、診療護理路徑化、醫護管理同步化、科研學術幫帶化等方面展開工作，并以醫護一體化為工作理念，不斷拓展并豐富工作內涵，實現醫生、護士、患者三者之間的無縫隙服務，為患者提供安心、舒心、貼心的護理體驗。醫護一體化管理模式是由醫生和護理人員組成的診療團隊，以小組形式參與治療、護理、康復等服務的整體化責任制護理服務模式[13]。在常規護理模式中，以護患之間交流指導較多，而護理人員專業水平較專業醫生存在明顯差異，在進行患者親情卡評估及護理計劃制定時難免存在一定疏漏，致使臨床護理不當或護理不足，影響護理質量。

較一般護理模式而言，醫護一體化管理干預服務模式改變了護患、醫患傳統服務軌道，建立了三位一體化的服務模式，不僅可增加醫生與護理人員之間的交流，通過充分了解患者情況，采取合適有效的干預措施，還可以增強護理效果[14-15]。張潔[16]的研究發現，在骨折患者術后快速康復中應用醫護一體化護理模式，可進一步提高工作效率，減少護理疏漏，降低術后并發癥發生風險，加速術后疼痛緩解。說明在骨科護理中應用醫護一體化管理干預具有較高的現實意義及應用價值。本研究結果顯示，觀察組患兒術后FLACC評分低于對照組，HSS肘關節功能評分高于對照組（P<0.05），觀察組術后并發癥總發生率低于對照組，但無顯著差異（P>0.05），提示在小兒不穩定性肱骨踝上骨折術后應用醫護一體化管理干預效果顯著，可通過醫生、康復師及護理人員互相協作[17]，在醫生及康復師的專業指導下進行術后康復護理，可減少護理人員綜合能力不足導致的患兒病情評估不準確、護理干預疏漏或不當等事件的發生概率，提高整體護理質量，利于患兒術后創傷恢復，加速術后疼痛緩解及關節功能恢復[18-19]。但醫護一體化管理干預模式在我國應用時間較短，護理流程還需不斷改進，從而進一步完善護理模式，以改善不穩定性肱骨踝上骨折患兒預后[20]。

綜上所述，醫護一體化管理干預應用于小兒不穩定性肱骨踝上骨折具有較好的效果，可減輕患兒術后骨折處疼痛程度，降低術后并發癥發生風險，有利于肘關節功能恢復。

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（收稿日期：2018-10-12 本文編輯：許俊琴）