專科護理制在腎移植術后重癥監(jiān)護中的應用

唐怡

【摘要】 目的：評價專科護理制在腎移植術后重癥監(jiān)護中的應用效果。方法：2017年1-12月末醫(yī)院共收治成功進行腎移植手術患者301例，隨機選24例納入觀察組，實施針對性專科護理。隨機選2016年1-12月腎移植患者20例，納入對照組，常規(guī)護理。結果：觀察組重癥監(jiān)護時間（14.6±2.4）d，短于對照組的（16.1±2.0）d，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組消化道癥狀、水電解質紊亂、睡眠障礙、譫妄、心理應激、撤機困難發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組嚴重并發(fā)癥發(fā)生率、護理滿意率、皮膚損傷率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：在腎移植術后重癥監(jiān)護中應用專科護理制，可以降低并發(fā)癥發(fā)生風險，縮短重癥監(jiān)護時間。

【關鍵詞】 腎移植; 并發(fā)癥; 專科護理制

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.02.035 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）02-00-02

我國慢性腎臟病發(fā)生率高達6%～7%，且因高血壓、糖尿病、自身免疫性疾病等相關疾病發(fā)生率上升，慢性腎臟病發(fā)生率呈快速上升趨勢[1]。我國慢性腎臟病的管理水平并不理想，慢性腎臟病進展為終末期腎臟病風險較高，且時間更短，我國每年新增尿毒癥患者超過40萬例，腎移植需求明顯上升[2]。腎移植手術風險高，并發(fā)癥發(fā)生風險高，對護理質量提出了較高的要求。醫(yī)院2017年1月嘗試在重癥監(jiān)護實施專科護理制，截止12月末，重癥監(jiān)護共收治成功進行腎移植手術患者301例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1-12月，腎移植患者20例，納入對照組，2017年1-12月，腎移植患者24例，納入觀察組。兩組對象年齡、性別、平均年齡、供體差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規(guī)重癥監(jiān)護術后護理，責任護理制度，主要包括隔離管理、基本的心理護理、病情監(jiān)護、并發(fā)癥預防等，按照腎移植術后臨床特征，安排相應的護理。病情監(jiān)護、并發(fā)癥對癥護理是關鍵，護士需要密切監(jiān)測患者呼吸、體溫等生命體征，評估患者的意識狀態(tài)，遵醫(yī)囑做好采樣，進行血氣分析、水電解質等指標監(jiān)測。密切監(jiān)護，及早發(fā)現腎破裂出血、腦病綜合征、水電解質紊亂、感染、低血壓等臨床表現，發(fā)現異常，立即通知醫(yī)師處置。及時復查水電解質、肝腎功能，防治水電解質紊亂、肝腎功能不良。對于血型不符的配體，特別重視排斥反應的表現觀察，配合做好腎區(qū)的超聲檢查，做好術后體溫正常，記錄尿量、尿色，采樣送檢檢測ABO血型抗體滴度、血肌酐，評估是否出現排斥反應。加強出入的管理，限制探視，嚴格無菌操作，預防感染。病情穩(wěn)定，達到轉普通病房的對象，做好交接。

1.2.2 觀察組 （1）專科護理技能強化培訓。建立重癥監(jiān)護專科護理制度，在2017年進行內部的培訓，對所有的護士都進行重癥監(jiān)護專科護理技能培訓，重癥監(jiān)護的專科護理技能包括：

①基礎護理技能，包括臥位更換與搬運、感染防控、無菌操作、病情監(jiān)護、疼痛護理、腸內營養(yǎng)支持護理、靜脈輸液管理、引流管管理、大小便護理、途徑給藥、壓瘡預防、氣道管理等;②專科護理技能，治療配合技術、輔助檢查配合、引流管管理、傷口造口管理、圍術期護理;③基本重癥、急救護理技能，氣管切開、靜脈開放、心肺復蘇、心電監(jiān)護、呼吸機維護、重癥監(jiān)護等。（2）專科護理管理制度。①建立護理專科管理小組，小組8人，均為主管及以上職稱護士，共同針對重癥監(jiān)護護理質量問題進行質量改進、質量評估與反饋，同時開展完重癥監(jiān)護護理質量評價體系、指導品管圈活動、滿意度調查、護士培訓等工作;②護士團結管理，采用Uslusoy、Alparb編制的護士間團結量表調查所有手術室護士的團結度評價，對于團結度評分較低的護士，進行一對一的溝通，了解他們相應領域得分較低的原因，制定改進對策，盡可能地提升護士的團結度評分，鼓勵知識分享，高年資護士需要向低年資護士答疑;②內部循證護理，針對重癥監(jiān)護護理質量問題進行內部循證改進，2017年度針對患者呼吸循環(huán)紊亂、重癥監(jiān)護內譫妄、睡眠障礙等問題，進行循證護理，制定一系列的改進對策，重視醫(yī)護一體化管理;③人力資源管理，進行護理團隊的合作培訓、并發(fā)癥應急培訓。（3）針對腎移植術后重癥監(jiān)護護理：①無縫隙的護理連接，針對腎移植對象，由護士小組全程質控，無縫隙護理連接，連續(xù)的病情監(jiān)護;②針對腎移植的并發(fā)癥，如腎破裂出血、腦病綜合征、水電解質紊亂、感染、低血壓等，都堅持醫(yī)護一體化原則，所有的護理記錄都采用表格記錄，繪制曲線圖，每次記錄都交給醫(yī)師，評價并發(fā)癥發(fā)生風險;③多學科協(xié)同合作，與呼吸內科、胸外科、內分泌科等其他科室做好合作，隨時獲得技術支持，如對于呼吸道的管理，需要配合呼吸內科護士開展護理，強化物理排痰、肺功能康復，從而降低肺炎發(fā)生風險，對于出現的護理問題，都需要進行小組討論，制定護理對策，針對心理護理需要爭取精神科的護士合作，在進行視頻溝通時，能夠進行有效的溝通、心理支持;④合理的采用快速康復外科，如術后術電熱毯保溫，輸液器、空氣加溫，做好室內的保暖，避免氣溫過度變化，減輕應激水平，所有的護理對策都需要由醫(yī)師與護士共同討論制定改進對策。

1.3 觀察指標

兩組對象的重癥監(jiān)護時間，兩組對象的護理滿意率、并發(fā)癥發(fā)生情況、撤機困難、皮膚損傷情況。滿意率：對癥狀控制、服務態(tài)度、健康教育滿意。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組重癥監(jiān)護時間（14.6±2.4）d，短于對照組的（16.1±2.0）d，

差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組出血等嚴重并發(fā)癥、護理滿意率、皮膚損傷率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組消化道癥狀、水電解質紊亂、睡眠障礙、譫妄、心理應激、撤機困難發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

腎移植的技術基本成熟，成功率較高，重癥監(jiān)護時間也明顯縮短，在過去重癥監(jiān)護針對腎移植患者護理主要采用責任護理制度，護理的要點放在出血等嚴重并發(fā)癥的防控上，效果肯定[3]。但是在實踐中發(fā)現，除嚴重并發(fā)癥外，普通并發(fā)癥發(fā)生率也較高，研究中，對照組嚴重并發(fā)癥發(fā)生率20.0%，這直接影響患者的康復進程，延長重癥監(jiān)護時間，增加了衛(wèi)生負擔。責任護理制度無法滿足腎移植患者術后護理需求。

醫(yī)院在2017年建立落實器官移植專科護理制度，針對腎移植患者，特別重視無縫隙的病情監(jiān)護、并發(fā)癥相關數據醫(yī)護一體化分析、多學科協(xié)同合作、合理的應用快速康復外科護理，這有助于全面的提升腎移植術后護理質量，提升細節(jié)管理水平。結果顯示，相較于對照組，觀察組重癥監(jiān)護時間明顯短，下降了2～3 h，與此同時消化道癥狀、水電解質紊亂等普通并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，這可能是患者重癥監(jiān)護時間縮短的主要原因。

重癥監(jiān)護專科護理制度具有以下優(yōu)勢：（1）發(fā)揮團體的力量，群策群力，有助于制定針對性、個體化的護理方案;（2）建立完善重癥監(jiān)護護理質量評價體系，使質量管理有據可依，完善質量管理的體系，提升對質量反饋重視程度[4];（3）小組領導下，能夠開展更多的循證護理工作，使循證護理更加科學，針對腎移植護理，能夠更好地解決并發(fā)癥防控方面的護理[5];（4）提高護理培訓的落實質量，提升護士的專科護理水平，更好地完成病情監(jiān)護、文書記錄等工作，發(fā)揮能動性，及早發(fā)現護理風險、護理需求;（5）進行更深層次的人力資源管理，如團結管理、醫(yī)護一體化、標準作業(yè)程序等[6];（6）針對腎移植，無縫隙的護理連接，能夠動態(tài)評估患者的病情，及早發(fā)現并發(fā)癥，及早干預，降低并發(fā)癥的危害，獲得更專業(yè)的護理技術指導，從而提高護理技術水平[7]。

在對腎移植術后重癥監(jiān)護護理實踐過程中發(fā)現，腎移植患者存在明顯的個體差異，不同年齡的患者病情存在較大的差異，年輕患者的基礎狀況較好，腎移植后恢復相對較快，出現嚴重并發(fā)癥、普通并發(fā)癥的風險都較低，但心理壓力較大，對腎移植的效果比較關注，一旦出現異常，便如同驚弓之鳥，害怕導致腎移植失敗[8]。而年齡相對較大的患者，腎移植后恢復速度較慢，普通并發(fā)癥發(fā)生風險也較高，對病情監(jiān)護提出了較高的要求，那些匹配度不佳的對象，心理壓力也較大。在進行交接時，需要也將病情監(jiān)護的資料交接，同時告知患者的心理狀態(tài)，為普通病房心理護理提供借鑒[9]。有部分對象有特殊的護理需求，如俯臥位通氣，需要進行專項管理，加強俯臥位通氣的安全管理[10]，對于合并呼吸系統(tǒng)疾病、機械通氣依賴性較強的對象，需要加強管理，提高撤機管理質量[11-12]。

小結：在腎移植術后重癥監(jiān)護中的應用專科護理制，可以降低并發(fā)癥發(fā)生風險，縮短重癥監(jiān)護停留時間。

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