十二指腸Brunner腺瘤的研究進展

曾小輝 沙衛紅

【摘要】十二指腸Brunner腺瘤是十二指腸良性腫瘤的一種罕見疾病，近年來，隨著消化內鏡技術的發展，陸續有十二指腸Brunner腺瘤的文獻報道，內鏡下切除十二指腸Brunner腺瘤已逐漸替代傳統外科手術治療，其安全性亦得到臨床實踐證實。該文就近年來十二指腸Brunner腺瘤的研究作一綜述。

【關鍵詞】十二指腸;Brunner腺;腺瘤;內窺鏡;診斷;治療

Brunner腺是十二指腸黏膜下層除小腸腺外的另一種獨立腺體，因其首次由Brunner作出詳細描述，故被命名為Brunner腺。十二指腸腺瘤是由Brunner腺體增生所致，故亦被稱作十二指腸Brunner腺瘤，國外多稱之為布氏腺錯構瘤[‘]。十二指腸Brunner腺瘤發病率低，臨床表現不典型，早期診斷困難，現就十二指腸Brunner腺瘤的病因、發病機制、病理、臨床表現、診斷、治療及預后的最新研究成果作一綜述，以提高消化內科醫師對該病的認識及診治水平。

一、十二指腸Brunner腺瘤病因及發病機制

有關十二指腸Brunner腺瘤的發病原因及發病機制迄今尚不清晰，目前認為十二指腸Brunner腺瘤可能與下列因素有關。

1.胃酸分泌過多

正常情況下十二指腸Brunner腺泡細胞可通過分泌腸抑胃素抑制胃酸的分泌，其分泌的堿性黏液和碳酸氫根離子有保護十二指腸黏液免受胰液和胃酸消化侵蝕破壞的作用。若機體在致病因素作用下長期分泌過多的胃酸，可刺激十二指腸Brunner腺體的反應性增生。然而，在一項研究中，只有45%的患者有高酸度，20%的患者甚至有較低的酸度，這表明其他因素也可能起到作用。

2.胰腺外分泌功能的降低

有研究認為慢性胰腺炎與Brunner腺瘤的發病有一定的關系，可能是慢性胰腺炎引起的胰腺外分泌功能降低起著一定的作用，從而引起機體的保護性增生反應。

3.幽門螺桿菌感染

近年來有研究表明，在十二指腸Brunner腺瘤患者中，幽門螺桿菌感染很常見，但其確切機制不明，推測可能是幽門螺桿菌感染引起胃酸分泌增加的原因。另外，十二指腸Brunner腺瘤易合并十二指腸球部潰瘍，而幽門螺桿菌是十二指腸球部潰瘍的主要致病因素，在幽門螺桿菌的長期作用下激發十二指腸黏液的保護性增生反應。

二、病理

1.病理解剖學特點

Brunner腺起于幽門，至降段、水平段逐漸減少，主要位于十二指腸球部，偶見于胃竇及空腸近端，據此Brunner腺的分布特點，Brunner腺瘤也好發于十二指腸球部，約占70%，降部、水平部較少見，也有偶發于幽門管[2-3]。近期國外文獻報道1例發生于胰頭部的Brunner腺瘤，經胰十二指腸手術切除腫瘤行病理檢查后確診[4]。Brunner腺瘤直徑從數毫米至10cm不等，大多在1一2cm，國外有報道達10cm的Brunner腺瘤，國內報道的Brunner腺瘤直徑最大的為7cm[5]。

2.病理學特征

2.1大體標本特點

十二指腸Brunner腺瘤巨檢可分為局限結節型（最常見）、彌漫結節型、局限腫瘤型。結節型腺瘤主要表現為腺體增生呈單個或多個結節樣改變，沒有完整的結締組織包膜;而腫瘤型腺瘤的腺體增生則表現為息肉狀，并可見完整的結締組織包膜。

2.2組織病理學特征

顯微鏡下可見十二指腸黏膜下層的Brunner腺呈結節狀增生，分葉狀結構，葉間散在平滑肌束和纖維組織間隔，部分可見囊性擴張的導管或黏液囊腫形成，導管內見柱狀、立方或扁平上皮細胞，并可出現潘氏細胞分化，偶可見到異型增生，腫物表面被覆薄層的十二指腸黏膜，可伴有慢性炎癥或潰瘍，間質內可見不同程度的淋巴細胞浸潤，固有層內可見充血水腫[6-7。

三、臨床表現

十二指腸Brunner腺瘤發展緩慢，好發于中年患者，無種族及性別差異，臨床表現不典型，臨床表現與腫瘤的位置、大小密切相關[8-9]。早期患者可無任何癥狀，隨著瘤體的增大，可出現局部消化道刺激癥狀、消化道出血、梗阻等表現[6]。

1.非特異性消化道癥狀

隨著腺瘤的增大，可因胃內容物通過障礙引起上腹飽脹、惡心、反酸、暖氣、燒心等，部分患者可出現腹痛，腹痛可能與胃酸的刺激、瘤體的牽拉、瘤旁潰瘍的形成等相關。有些患者可能合并十二指腸球部或胃竇部潰瘍，當出現潰瘍穿孔時還可出現急腹癥表現，少數患者也可因十二指腸動力學改變而發生腹瀉。

2.消化道出血

臨床上以消化道出血而就診的患者約占37%、若瘤體表面出現糜爛、潰瘍或合并十二指腸球部潰瘍則可出現糞便潛血陽性、黑便甚至嘔血[10-11]。當患者出現貧血時可有頭暈、乏力、胸悶、心悸等貧血癥候群，嚴重出血患者甚至可有失血性休克以致死亡[12]。許國強等（2006年）研究顯示，較大的十二指腸Brunner腺瘤易誘發十二指腸球部潰瘍，且這些潰瘍更容易并發出血、穿孔。

3.消化道梗阻

劉文佳等（2009年）報道消化道梗阻發生率約為37%，主要表現為惡心、嘔吐。較大的十二指腸球部亞蒂、短蒂或無蒂Brunner腺瘤易堵塞球腔引起胃潴留，若腫物脫人胃腔可堵塞幽門部引起幽門梗阻，導致頻繁嘔吐宿食，或腫瘤發生于十二指腸球部則更容易引起十二指腸梗阻，由于患者頻繁嘔吐導致納差，可引起營養不良表現及消瘦癥狀[8、13]。

4.壓迫癥狀

當腺瘤位于降段及乳頭部壓迫壺腹部可引起膽總管梗阻以致出現梗阻性黃疽或急性胰腺炎反復發作。有報道顯示，十二指腸降段Brunner腺瘤可合并胰腺癌出現膽總管梗阻，應引起重視，避免誤診或漏診[14]。

5.其他

少數病例甚至可因十二指腸固定于后腹膜、移動性小，出現腸扭轉、腸套疊等[15]。

四、診斷

十二指腸Brunner腺瘤早期無臨床癥狀及體征，以致診斷較困難，早期診斷的病例大多是在常規體檢時偶然發現。而當患者出現臨床癥狀時，實驗室及影像學檢查卻無特異性表現，確診需病理活組織檢查（活檢）。

1.實驗室檢查

消化道腫瘤標志物、血清炎性指標檢查均無異常，當腺瘤表面有糜爛、潰瘍或并發十二指腸球部潰瘍或胃竇潰瘍時糞便常規可見潛血陽性，當患者出現消化道出血時，血常規可呈現貧血表現，大多數為輕中度貧血，少數出血量大者可出現重度貧血，如長期糞便潛血陽性或黑便引起慢性失血，血常規可呈缺鐵性貧血改變。

2.影像學檢查

X線鋇餐上消化道造影可見十二指腸病灶部位結節狀有蒂或無蒂的邊緣光滑的卵石狀充盈缺損。上消化道氣鋇雙重對比造影可見十二指腸球部或降段內圓形或卵圓形充盈缺損，表面光滑，邊緣銳利，表面亦可有小的糜爛或淺潰瘍;充氣像腸腔內可見“雙邊征”，病變頂部見不規則形淺龕影，鄰近腸壁常無浸潤或僵硬表現，蠕動正常。

腹部彩色多普勒超聲（彩超）就十二指腸腫瘤對周圍臟器的浸潤有比較明確的提示，尤其在飲水后效果更好。段葵[is，研究報道，腹部超聲檢查診斷1例CT及MRI均誤診為胰頭部占位的十二指腸降段腺瘤，提示腹部彩超對十二指腸Brunner腺瘤的診斷價值優于腹部CT，但又略遜于超聲胃鏡。腹部CT對Brunner腺瘤診斷價值有限，對于1cm以下的病灶常不易檢出，對于較大的病灶腹部CT可顯示病變所在位置及其與胰腺、膽囊以及周圍血管之間的關系。

3.內鏡檢查

電子胃鏡下十二指腸Brunner腺瘤多呈息肉樣隆起性病變，無蒂或由黏液和黏液下組織形成蒂，大部分直徑在1～2cm。大多數患者往往是因消化道出血如黑便就診行胃鏡檢查發現。十二指腸Brunner腺瘤表面黏液較厚，內鏡下活檢鉗常無法鉗到深層組織而出現假陰性的病理結果，故活檢陰性不能排除十二指腸Brunner腺瘤。

超聲胃鏡下可見病灶起源于黏膜下層，周圍腸壁結構清晰，邊界清楚，表現為中高回聲團塊，內部回聲均勻，少數可見腔管樣結構。超聲胃鏡檢查在診斷價值上優于常規電子胃鏡，超聲胃鏡可了解病灶的大小及病灶起源于黏膜的層次，并可與十二指腸間質瘤、平滑肌瘤、淋巴瘤、血管瘤、異位胰腺、類癌等鑒別，但其與脂肪瘤的超聲內鏡表現難以鑒別，此時可在超聲胃鏡引導下行細針穿刺病理活檢進一步鑒別。

4.病理檢查

雖然超聲內鏡對十二指腸Brunner腺瘤診斷價值高，但超聲胃鏡引導下穿刺病理活檢亦可能出現假陰性，因此，十二指腸Brunner腺瘤診斷的金標準仍需經內鏡或外科手術切除隆起性病灶行全瘤病理活檢來確診。

五、治療及預后

既往十二指腸Brunner腺瘤多行外科手術治療，近年來，隨著消化內鏡技術的發展及內鏡下治療安全性的提高，內鏡下切除Brunner腺瘤已成為當下首選的治療方法[17-19]。

1.內鏡治療

內鏡下切除方法有高頻電圈套器切除術、內鏡黏膜下剝離術（ESD）、內鏡黏膜下切除術（EMR）、末端絕緣手術（IT）刀切除術，可根據病灶的大小、形態、有無蒂及蒂的長短、粗細選擇合適的治療方法。對于病灶小、細蒂者，最適宜行內鏡下單純高頻電切除術;對于粗蒂的Brunner腺瘤可用尼龍繩結扎蒂部后行圈套器高頻電切除;Brunner腺瘤蒂較長者因球腔空間小不利于操作，則需先拉人胃腔再行內鏡下操作治療;對于亞蒂或扁平者，直徑≤1cm的Brunner腺瘤，建議行EMR;對于1cm<直徑≤3cm的Brunner腺瘤，建議行ESD;對于長度>3cm的巨大Brunner腺瘤，有學者用IT刀順利切除腫物，無發生出血、穿孔等并發癥[2，10]。

2.外科手術

對于巨大的病灶，因內鏡操作空間的限制，或有并發消化道大出血、腸梗阻、腸套疊等，在內鏡下電切易引發腸瘺，則仍首選外科手術治療[20-21]。外科手術有十二指腸切開腫瘤切除術、胃大部切除術和胰十二指腸切除術。對于有蒂腺瘤且腺瘤位于球部，則在關閉十二指腸的同時行幽門成形術，避免術后發生幽門狹窄;若腺瘤位于壺腹部，則在切除腺瘤的同時行乳頭成形術或括約肌成形術，避免術后發生十二指腸乳頭狹窄;對于腺瘤基底部較寬者，可行畢Ⅰ式或畢Ⅱ式吻合術以避免術后發生腸腔狹窄;若腫塊位于壺腹部周圍，引起胰膽管梗阻或懷疑有惡變者，可行胰十二指腸切除術。近年來也有行腹腔鏡下腫瘤切除術治療成功的文獻報道。

3.預后及隨訪

十二指腸Brunner腺瘤發病率極低，極少發生惡變，至于是否會惡變國內外學者暫未達成共識。十二指腸Brunner腺瘤術后預后良好、不易復發，術后建議長期電子胃鏡隨訪，迄今為止未見有復發的文獻報道，許國強等（2006年）報道術后隨訪12年未見復發。

六、結語及展望

總之，十二指腸Brunner腺瘤是良性病變，病因及發病機制尚不清楚，早期診斷困難，胃鏡是其主要診斷檢查手段。近年來，超聲內鏡對其診斷價值明顯提高，但確診金標準仍為病理活檢，內鏡下腺瘤切除術具有創傷小、安全、有效的優點，現已成為目前首選的治療方法，但仍需重視其治療的安全性，嚴格掌握適應證。由于其發病率極低，文獻報道多為個案，無系統研究資料，缺乏流行病學和循證醫學資料的可靠證據，要做到對該病的早發現、早診斷、早治療尚有待進一步的大樣本系統研究。

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（收稿日期：2018-12-11）

（本文編輯：楊江瑜）

DOI：10.3969/j.issn.0253-9802.2019.05.003

基金項目：深圳市龍崗區科技發展專項資金（LGKCYLWS2018000053）

作者單位：518116 深圳，深圳市龍崗中心醫院消化內科（曾小輝）;510080 廣州，廣東省人民醫院消化內科（沙衛紅）