“小柴胡湯”臨床辯治淺議

吳宏生　單亞利　趙志林

【摘 要】小柴胡湯出自《傷寒論》，為張仲景的代表方劑，目前臨床常以該方隨證化裁，廣泛應用于各種疾病的治療，目前治療急性膽囊炎、急性中耳炎、冠心病、牙齦炎療效顯著。

【關鍵詞】小柴胡湯;臨床應用/中醫藥療法

【中圖分類號】R28【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）12-03--01

小柴胡湯，是《傷寒論》的經典方劑之一，小柴胡湯出自于醫圣張仲景的《傷寒論》第96條，條文中涉及小柴胡湯的達17條之多，其應用的廣泛性可見一斑。原方由柴胡、黃芩、黨參、半夏、甘草、生姜、大棗七味藥物組成，用于和解少陽，方中君藥柴胡升發，助少陽之氣，達邪于外;臣以黃芩清泄少陽半表半里之熱;用半夏降逆止嘔，姜棗調和營衛，甘草調和藥性;邪入少陽，兼有正氣不足，故又以人參扶正。是一首清泄少陽，和解表里，主治少陽病有效的方劑。

少陽病非小柴胡湯一方可治，小柴胡湯亦不限于少陽病。小柴胡湯為和解之劑，主治少陽膽經半表半里之證，并有透邪清里、調和營衛的作用;膽為六經之樞，無論外感內傷，皆可取其使病邪向外轉輸的作用。因少陽之氣抑郁不舒而致的兩脅脹痛，瘧疾而兼有少陽證者，木氣不舒而克脾土引起的吐酸不食，熱入血室，由膽移熱于腦而致鼻淵均可應用。亦可用于邪入少陽之瘰疬、乳癰、便毒及肝經濕熱之一切瘡癰、出血、發熱、頭痛、自汗、咽疼、煩躁、咽干、喉塞、淋家、衄家、瘡家、頭暈，嘔逆，真心痛，脅痛，胸肋痛，月經不調，半身疼痛、麻木等諸癥。少陽病不只出現小柴胡湯證時才能使用小柴胡湯。這種病下設證，以病統證，以方名證，方證對應的層次結構正是張仲景辨病辨證用方的特色所在。其功效亦非和解少陽，而是多維的。因此臨床常以該方隨證化裁，廣泛應用于各種疾病的治療，本人應用治療急性膽囊炎、急性中耳炎、冠心病、牙齦炎療效顯著，頗有心得。現論述如下。

1 急性膽囊炎

癥狀：本病多突然發病，上腹部或右上腹部疼痛，陣發性加重，大多伴有惡心、嘔吐，發熱，寒戰，血尿淀粉酶增高，舌紅或舌淡紅，舌苔白，脈弦數。

病因病機：急性胰腺炎多由于外邪內侵或飲食不調，平素嗜食肥甘厚味，濕熱蘊結肝膽，加之情志不遂，膽火犯胃，發為本病。張雪等[1]運用小柴胡湯加減治療膽囊疾病、唐遠山等[2]應用金郁小柴胡湯治療慢性膽囊炎，多有顯效。

治法：清肝利膽，和胃降濁。方藥：小柴胡湯加減。

典型病例：戴某，男，46歲，主因“陣發性上腹部疼痛一天”來診，患者訴右上腹時痛，順帶右肩隱痛，伴有惡心、嘔吐，噯氣，口苦，自服消炎利膽片未效，查血常規白細胞增高，血淀粉酶正常，查體：T37.2℃，上腹部廣泛壓痛，以右上腹明顯，無反跳痛及肌緊張。我院急診外科診斷：急性膽囊炎;予抗炎、補液治療后病情穩定，腹痛略減輕，拒絕手術治療，請我科會診，癥見：陣發性右上腹部疼痛，伴有惡心、嘔吐，發熱，噯氣，咽干口苦，納呆，胸脅脹滿，舌淡紅，舌苔白，脈弦數。中醫診斷：腹痛;證屬濕熱蘊結肝膽，膽火犯胃證型;治法：清肝利膽，和胃降濁。方藥：小柴胡湯加減加減。柴胡15g，黃芩10g，半夏10g，赤芍12g，枳實10g，生甘草6g，生姜6片，郁金10g，生麥芽20g，竹茹10g。

湯藥服六劑后，腹痛減輕，惡心、嘔吐，咽干口苦，胸脅脹滿等諸癥亦減輕，舌淡紅，舌苔白，脈弦數。繼續上方：柴胡15g，黃芩10g，半夏10g，赤芍10g，枳實10g，生甘草6g，生姜6片，郁金10g，生麥芽20g，繼服七劑后痊愈。

2.冠心病

癥狀：心悸氣短，胸滿胸痛，心煩喜嘔，頭暈目眩，頭脹頭痛，惡心、嘔吐，舌淡紅，舌苔白，脈弦數。

病因病機：后循環缺血主要表現為眩暈，多因情志抑郁，日久化火，火熱郁阻少陽經脈，少陽經氣不通發為本病。

治法：解郁寬胸，和解少陽。方藥：小柴胡湯加減。

典型病例：李某，女，58歲，主因“胸悶、心悸反復發作五年余，加重一周”來診，患者于五年前，無明顯誘因出現胸悶、心悸，診斷為“冠心病”長期口服單硝酸異山梨酯片治療病情穩定，以后偶有發作，今又于一周前，因情志不遂，出現胸悶、心悸加重，于今日來診查心電圖示：ST-T改變;癥見：胸悶痛，心悸，略頭暈，心煩急躁，惡心欲吐，胸脅脹滿，舌暗紅，舌苔白，脈弦數而時兼澀。西醫診斷斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;心肌缺血;中醫診斷：胸痹;證屬少陽郁熱，經氣不通證型;治法：解郁寬胸，和解少陽。方藥：小柴胡湯加減。柴胡15g，黃芩10g，童參10g，半夏10g，瓜蔞皮10g，生甘草6g，生姜3片，生梔子10g，丹參20g。

湯藥服十劑后，胸悶痛、心悸、頭暈減輕，精神正常，惡心消失，心煩急躁，胸脅脹滿等癥狀減輕，繼續上方：柴胡15g，黃芩10g，童參10g，半夏10g，瓜蔞皮10g，生甘草6g，生姜3片，郁金10g，丹參20g。繼服十劑后諸癥大減，繼續口服加味逍遙丸、冠心丹參滴丸半年鞏固療效，漸趨康復，后隨訪半年未復發。

3.牙痛

癥狀：牙痛，時兼有頰部腫脹發燒者，牽引一側或面側部者全頭部脹痛，或頭痛欲裂，反復發作，每因情志不遂而發病，心煩口苦，惡心欲吐，胸脅脹滿，舌淡紅，舌苔白，脈弦滑。

病因病機： 少陽經在側，偏頭痛是屬少陽經病變，多因情志抑郁，肝膽氣郁化火，肝陽上亢，少陽經氣不通發為本病。

治法：清肝通絡，和解少陽。方藥：小柴胡湯加減。

典型病例：辛某，女，53歲，主因“牙痛二天”來診，患者于二天前，因情志不遂，出現牙痛、頭脹，牙齦腫脹，社區門診診斷為“牙齦炎”給予甲硝唑口服治療，經治療時輕時重，于今日來診查CT未見明顯異常;癥見：左側牙痛，牽引左側面部疼痛，略有頭昏、頭脹，心煩口苦，惡心未吐，胸脅脹滿，大便干，舌淡紅，舌苔白，脈弦滑膩。西醫診斷斷：偏頭痛;中醫診斷：頭痛;證屬肝膽郁熱，經氣不通證型;治法：清肝解郁，和解少陽。方藥：小柴胡湯加減。柴胡15g，黃芩10g，童參8g，半夏10g，天麻8g，生甘草6g，桂枝5g，夏枯草15g，細辛3g。

湯藥服三劑后，牙痛、頭脹減輕，精神正常，惡心癥狀消失，心煩口苦，胸脅脹滿等癥狀略減輕，繼續上方：柴胡15g，黃芩10g，童參10g，半夏10g，夏枯草10g，天麻8g，生甘草6g。繼服五劑后諸癥大減，繼續口服小柴胡顆粒1周鞏固療效，漸趨康復，后隨訪半年未復發。

參考文獻

張雪，陳寶田，安小平.小柴胡湯加減治療膽囊疾病100例.第四軍醫大學學報，2007，28（8）：708.

唐遠山，馮琳，段海楠等.金郁小柴胡湯治療慢性膽囊炎45例.陜西中醫，2008，29（4）：462-463.

柳林霞，試述小柴胡湯在耳鼻喉科疾病中的應用，[J]浙江中醫雜志，2012，47（12）：916.