淺談心律失常的臨床類型及治療

李保萍 劉平英

【摘要】心律失常（arrhythmia）是由于竇房結激動異常或激動產生于竇房結以外，激動的傳導緩慢、阻滯或經異常通道傳導，即心臟活動的起源和（或）傳導障礙導致心臟搏動的頻率和（或）節律異常。心律失常是心血管疾病中重要的一組疾病。它可單獨發病，亦可與其他心血管病伴發。其預后心律失常的病因、誘因、演變趨勢、是否導致嚴重血流動力障礙有關，可突然發作而致猝死，亦可持續累及心臟而致其衰竭。

【關鍵詞】心律失常;臨床類型;治療

【中圖分類號】R174+.6

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）10-087-01

1 類型

1.1 過早搏動，簡稱早搏，又稱期前收縮：是心臟某一部位過早地形成沖動引起的心臟搏動。根據發生部位不同分為房性、交界區性和室性。早搏可不引起癥狀，如無器質性心臟病預后良好，部分病人可有心悸，頭暈，乏力，可對癥治療，如有器質性心臟病應治療其基礎心臟病。

1.2 心房撲動與心房顫動：心房撲動時，心房率常在220～360次/分，一般不能全部下傳心室，由于生理性房室阻滯而形成2：1或3：1下傳，偶有1：1房室傳導者。心房顫動為房內多灶微折返的極速心律失常，頻率350～600次/分，心室節律不齊，1.20～160次/分。心房撲動和心房顫動常見于風濕性心臟病、甲狀腺功能亢進、冠心病、心肌病和高血壓性心臟病等。不少心房顫動患者的發病原因不明。

1.3 室上性陣發性心動過速：是陣發性快速而規則的異位心律，心率一般160～220次/分，但也有慢至1.30次/分或快達300次/分的。按發生機制可分為心房性、目錄折返性和房室旁路折返性3類，常見于無器質性心臟病者，病因不明，也可見于風濕性心臟病、心肌病、冠心病等。臨床表現為突然發作，持續數秒、數分至數小時，甚至數天突然中止，發作嚴重者可引起心腦等器官供血不足，導致血壓下降、頭暈、惡心、心絞痛或昏厥。

14 室性心動過速與心室顫動：連續3個以上的室性早搏為室性心動過速，多見于器質性心臟病患者。持續性室速為持續時間在30秒以上或30秒內發生嚴重血流動力學障礙者，非持續性室速指30秒內自行終止者。扭轉型室速是一種特殊類型室速，多見于長QT綜合征，分先天性和獲得性兩類。室速若不及時治療可轉為目錄，心室顫動是最嚴重的心律失常雩進行電除顫轉復心律。

15 心動過緩：成人心率低于60次/分稱心動過緩，由病態竇房結綜合征或房室傳導阻滯引起。

2 臨床表現

心律失常的血液動力學改變的臨床表現主要取決于心律失常的性質，類型，心功能及對血液動力學影響的程度，如輕度的竇性心動過緩，竇性心律不齊，偶發的房性期前收縮，一度房室傳導阻滯等對血液動力學影響甚小，故無明顯的臨床表現，較嚴重的心律失常，如病竇綜合征，快速心房顫動，陣發性室上性心動過速，持續性室性心動過速等，可引起心悸，胸悶，頭暈，低血壓，出汗，嚴重者可出現暈厥，阿-斯綜合征，甚至猝死，由于心律失常的類型不同，臨床表現各異，主要有以下幾種表現：

2.1 冠狀動脈供血不足的表現：各種心律失常均可引起冠狀動脈血流量降低，各種心律失常雖然可以引起冠狀動脈血流降低，但較少引起心肌缺血，然而，對有冠心病的患者，各種心律失常都可以誘發或加重心肌缺血，主要表現為心絞痛，氣短，周圍血管衰竭，急性心力衰竭，急性心肌梗死等。

2.2腦動脈供血不足的表現：不同的心律失常對腦血流量的影響也不同。腦血管正常者，上述血流動力學的障礙不致造成嚴重后果，倘若腦血管發生病變時，則足以導致腦供血不足，其表現為頭暈，乏力，視物模糊，暫時性全盲，甚至于失語、癱瘓、抽搐、昏迷等一過性或永久性的腦損害表現。

2.3 腎動脈供血不足的表現：心律失常發生后，腎血流量也發生不同的減少，臨床表現有少尿，蛋白尿，氮質血癥等。

2.4 腸系膜動脈供血不足的表現：快速心律失常時，血流量降低，腸系膜動脈痙攣，可產生胃腸道缺血的臨床表現，如腹脹，腹痛，腹瀉，甚至發生出血，潰瘍或麻痹。

25 心功能不全的表現：主要為咳嗽，呼吸困難，倦怠，乏力、水腫等。

3 診斷

心律失常的確診大多要靠心電圖，部分患者可根據病史和體征作出初步診斷。詳細追問發作時心率、節律（規則與否、漏搏感等），發作起止與持續時間。發作時有無低血壓、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心絞痛或心力衰竭等表現，以及既往發作的誘因、頻率和治療經過，有助于判斷心律失常的性質。

4 治療

應根據心律失常患者的癥狀、心律失常的類型及其對血液動力學的影響，來判斷是否需要療。通常包括發作時心律失常的控制、去除病因病灶、改良基質、預防復發等幾個方面。治療方法上可分為非藥物治療和藥物治療。

41 非藥物治療方法

包括壓迫眼球、按摩頸動脈竇、捏鼻用力呼氣和屏氣等反射性興奮迷走神經的方法;電復律、電除顫、心臟起搏器植入和消融術等電學治療方法;外科手術等。

41.1 反射性興奮迷走神經方法可用于終止多數陣發性室上性心動過速，可在藥物治療前或同時采用。

41.2 電復律和電除顫分別用于終止異位快速心律失常發作和心室撲動、心室顫動。

41.3 心臟起搏器多用于治療竇房結功能障礙、房室傳導阻滯等緩慢性心律失常。

414 導管消融術可以根治多種室上性心動過速，如預激綜合征、房室折返性心動過速等。

415 外科手術治療目前主要是用于治療房顫合并其他心臟病需要開胸手術者。

42 常用抗心律失常藥物

現臨床應用的抗心律失常藥物已近50余，至今還沒有統一的分類標準。大多數學者同意根據藥物對心臟的不同作用原理將抗心律失常藥物分以下四類，以指導臨床合理用藥，其中類又分為A、B、三個亞類。

42.1 I類即鈉通道阻滯藥。①IA類適度阻滯鈉通道，屬此類的有奎尼丁等藥。②IB類輕度阻滯鈉通道，屬此類的有利多卡因等藥。③IC類明顯阻滯鈉通道，屬此類的有普羅帕酮等藥。

42.2Ⅱ類為β腎上腺素受體阻斷藥，因阻斷β受體而有效，代表性藥物為普萘洛爾。

42.3 Ⅲ類是選擇地延長復極過程的藥物，屬此類的有胺碘酮。

42.4 Ⅳ類即鈣通道阻滯劑。它們阻滯鈣通道而抑制Ca內流，代表性藥有維拉帕米。

長期服用抗心律失常藥均有不同程度的副作用，嚴重的可引起室性心律失常或心臟傳導阻滯而致命。因此，臨床應用時應嚴格掌握適應證，注意不良反應，以便隨時應急。