醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療管理模式對(duì)全科醫(yī)師慢性阻塞性肺疾病的認(rèn)知影響

朱惠仙 賀明 嚴(yán)妍

摘 要 目的：分析醫(yī)療聯(lián)合體分級(jí)診療管理模式對(duì)全科醫(yī)師慢性阻塞性肺疾病認(rèn)知的影響，為在社區(qū)開(kāi)展慢性阻塞性肺疾病的預(yù)防和控制提供參考依據(jù)。方法：于2017年6月采取單純隨機(jī)抽樣方法抽取上海市徐匯區(qū)徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的44名全科醫(yī)師納入調(diào)查，對(duì)被調(diào)查的全科醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。組織醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二、三級(jí)醫(yī)院呼吸科醫(yī)療專(zhuān)家每月一次到徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)授課，同時(shí)在徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)設(shè)專(zhuān)家門(mén)診。培訓(xùn)后于2018年6月對(duì)參與培訓(xùn)的44名全科醫(yī)師再次進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)估項(xiàng)目、調(diào)查方法及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)與培訓(xùn)前一致。結(jié)果：實(shí)施培訓(xùn)后，全科醫(yī)師對(duì)慢性阻塞性肺疾病的認(rèn)知水平有了顯著提升，與培訓(xùn)前比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素非條件Logistic回歸分析顯示，年齡和文化程度是培訓(xùn)后全科醫(yī)師對(duì)慢性阻塞性肺疾病相關(guān)知識(shí)知曉率的影響因素（P<0.05）。討論：醫(yī)療聯(lián)合體分級(jí)診療管理模式能有效提升全科醫(yī)師對(duì)慢性阻塞性肺疾病的治療及指導(dǎo)康復(fù)能力。

關(guān)鍵詞 醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療管理模式；慢性阻塞性肺疾病；全科醫(yī)師

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.3/R563 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）12-0009-03

Influence of the management mode of graded diagnosis and treatment of medical conjoined body on general practitioners cognition of chronic obstructive pulmonary disease

ZHU Huixian， HE Ming， YAN Yan

（Medical Department of Xujiahui Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the influence of the management mode of graded diagnosis and treatment of medical conjoined body on general practitioners cognition of chronic obstructive pulmonary disease（COPD） for providing reference for the prevention and control of chronic obstructive pulmonary disease in the community. Methods： In June 2017， 44 general practitioners from Xujiahui Community Health Service Center in Xuhui District of Shanghai were selected by simple random sampling， and questionnaires were sent out to the general practitioners in the field. The medical experts of the second- and thirdlevel hospitals in medical conjoined body were organized to go to the Xujiahui Community Health Service Center to give onsite lectures once a month， and at the same time， an expert clinic was opened at Xujiahui Community Health Service Center. After the training， 44 general practitioners who participated in the training were re-questioned in June 2018， and the assessment project， survey method and evaluation criteria were consistent with those before the training. Results： After implementation of the training， the general practitioners cognitive level of chronic obstructive pulmonary disease had been significantly improved. Compared with the pre-training， the difference was statistically significant（P<0.05）. Multivariate unconditional logistic regression analysis showed that age and education level were the influencing factors of awareness rate of knowledge related to COPD of general practitioners after training（P<0.05）. Conclusion： The management mode of graded diagnosis and treatment of medical conjoined body can effectively improve the general practitioners ability to treat COPD and guide rehabilitation.

KEY WORDS management mode of graded diagnosis and treatment of medical conjoined body； chronic obstructive pulmonary disease； general practitioner

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種極為常見(jiàn)的呼吸內(nèi)科慢性疾病，主要體現(xiàn)為氣流不完全可逆受限，該疾病進(jìn)展緩慢，呈現(xiàn)出進(jìn)行性發(fā)展態(tài)勢(shì)[1]。COPD患者多表現(xiàn)為呼吸困難、慢性咳嗽及喘息等癥狀，臨床研究表明，我國(guó)老年人群COPD發(fā)病率達(dá)到10.40%左右，每年死于COPD的人數(shù)達(dá)到100萬(wàn)人[2]。對(duì)COPD的早期防治能夠延緩疾病進(jìn)展、防止肺功能下降及提高生存率，同時(shí)減輕患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，而全科醫(yī)師對(duì)COPD的認(rèn)知水平直接影響COPD的診斷水平、治療及預(yù)后[3]。本研究通過(guò)調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師對(duì)COPD的認(rèn)知水平，分析醫(yī)療聯(lián)合體（簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)聯(lián)體）分級(jí)診療管理模式對(duì)全科醫(yī)師COPD認(rèn)知的影響，為在社區(qū)開(kāi)展COPD預(yù)防和控制提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

于2017年6月采取單純隨機(jī)抽樣方法抽取上海市徐匯區(qū)徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的44名全科醫(yī)師納入調(diào)查，所有醫(yī)師均具備全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格。44名調(diào)查對(duì)象中，男性19名（43.18%），女性25名（56.82%），平均年齡（41.45±7.14）歲；從醫(yī)年限10年以下者3名（6.82%），10～30年者39名（88.64%），30年以上者2名（4.54%），平均工作年限為（17.59±7.43）年；大專(zhuān)學(xué)歷12名（27.28%），大學(xué)本科學(xué)歷25名（56.82%），研究生學(xué)歷7名（15.90%）；初級(jí)職稱(chēng)6名（13.64%），中級(jí)職稱(chēng)28名（63.64%），高級(jí)職稱(chēng)10名（22.72%）。

本次調(diào)查發(fā)放問(wèn)卷44份，回收有效問(wèn)卷44份，有效回收率100.00%。

1.2 研究?jī)?nèi)容

問(wèn)卷參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[4]和布里斯托慢性阻塞性肺疾病知識(shí)問(wèn)卷（BCKQ）[5]進(jìn)行設(shè)計(jì)，主要內(nèi)容包括COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重分級(jí)、診斷COPD所需進(jìn)行的輔助檢查項(xiàng)目、肺功能檢測(cè)指標(biāo)的意義、COPD的危害、COPD常用藥物、COPD需要治療的指征、穩(wěn)定期COPD的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)措施和對(duì)患者的健康教育。每個(gè)問(wèn)題的答案選項(xiàng)為“是”、“否”和“不知道”。

1.3 研究方法

開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療管理模式之前，于2017年6月對(duì)被調(diào)查的全科醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷的方式，被調(diào)查者在完成問(wèn)卷的過(guò)程中不能查閱資料或互相商量，問(wèn)卷不記名，30 min后當(dāng)場(chǎng)收回。開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療管理模式之后，于2018年6月對(duì)參與培訓(xùn)的44名全科醫(yī)師再次進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)估項(xiàng)目、調(diào)查方法及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)與培訓(xùn)前一致。

1.4 醫(yī)聯(lián)體管理模式具體內(nèi)容

醫(yī)聯(lián)體包含一所三級(jí)醫(yī)院、若干所二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，通過(guò)整合區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源對(duì)轄區(qū)內(nèi)的多種慢性病建立完善的分級(jí)診療管理模式[6]，徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是“中山-徐匯”醫(yī)聯(lián)體成員。

徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二、三級(jí)醫(yī)院呼吸科專(zhuān)家每月一次到徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)授課，為時(shí)2 h。授課內(nèi)容涵蓋COPD發(fā)病原因、誘發(fā)因素及規(guī)避措施、臨床表現(xiàn)、分級(jí)、治療、COPD用藥及護(hù)理、飲食及護(hù)理、運(yùn)動(dòng)（肺康復(fù)、肌耐力）及護(hù)理、情緒管理、氧療及護(hù)理等方面內(nèi)容。

組織醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二、三級(jí)醫(yī)院呼吸科專(zhuān)家在徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)設(shè)專(zhuān)家門(mén)診（每周一次），為時(shí)半天。專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)分析COPD患者的診療過(guò)程，同時(shí)開(kāi)設(shè)微信交流平臺(tái)，定期通過(guò)平臺(tái)推送COPD疾病相關(guān)知識(shí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；采用多因素非條件Logistic回歸分析法進(jìn)行知曉率相關(guān)因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前、后COPD相關(guān)知識(shí)知曉情況

44名全科醫(yī)師的COPD相關(guān)知識(shí)認(rèn)知度普遍較低。培訓(xùn)前除COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重分級(jí)這一題的知曉率為70.45%以外，其余7題的知曉率均低于60.00%。

培訓(xùn)后全科醫(yī)師對(duì)COPD的認(rèn)知水平有了顯著提升，各題的知曉率均超過(guò)了75.00%，培訓(xùn)前、后全科醫(yī)師對(duì)各題知曉情況的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.2 COPD相關(guān)知識(shí)知曉情況影響因素分析

進(jìn)一步對(duì)可能影響全科醫(yī)師知曉率的因素進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡和文化程度是培訓(xùn)后全科醫(yī)師對(duì)COPD相關(guān)知識(shí)知曉率的影響因素（P<0.05，表2）。

3 討論

COPD是終身性疾病，很多患者早期無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，在確診時(shí)己發(fā)展到中、重度，因此治療效果并不理想。且COPD患病人數(shù)多、病死率高、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，目前已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[7-8]。隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的逐步推進(jìn)，以基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)為基礎(chǔ)的分級(jí)診療模式逐步形成，加強(qiáng)區(qū)域中心醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的合作使更多的COPD患者能夠在病情穩(wěn)定后回到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行診治，因此社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)患者的康復(fù)起著至關(guān)重要的作用[9-11]。

醫(yī)聯(lián)體包含一所三級(jí)醫(yī)院、若干所二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，通過(guò)整合區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源對(duì)轄區(qū)內(nèi)的多種慢性病建立完善的分級(jí)診療管理模式[6]。本研究通過(guò)醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療管理模式，由二、三級(jí)醫(yī)院COPD專(zhuān)家?guī)?dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)師共同參與COPD管理，同時(shí)對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)行短期COPD知識(shí)培訓(xùn)，提高后者對(duì)COPD的認(rèn)知水平。實(shí)施培訓(xùn)后，全科醫(yī)師對(duì)COPD的認(rèn)知水平有了顯著提升，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多重線性回歸分析顯示，年齡和文化程度是培訓(xùn)后全科醫(yī)師對(duì)COPD相關(guān)知識(shí)知曉率的影響因素（P<0.05）。

綜上所述，在醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療管理模式下，二、三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家將專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能和思維方法教授給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則為二、三級(jí)醫(yī)院提供了大量病例資源，在問(wèn)題反饋中雙方不斷學(xué)習(xí)獲益，教學(xué)相長(zhǎng)，互學(xué)共贏。與此同時(shí)，利用微信、電子郵件等互動(dòng)平臺(tái)對(duì)各類(lèi)病例及問(wèn)題進(jìn)行實(shí)時(shí)分析也極大的提升了全科醫(yī)師對(duì)COPD的治療及指導(dǎo)康復(fù)能力。本次研究可為醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療管理模式對(duì)社區(qū)COPD規(guī)范管理的可行性分析提供依據(jù)，研究不足之處在于樣本量較少，有必要擴(kuò)大樣本進(jìn)行進(jìn)一步研究。

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