全腹腔鏡下脾切除聯合選擇性賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門靜脈高壓癥繼發性脾功能亢進合并上消化道出血的臨床研究

邱澤成 陳斌 王仕佳

[摘要] 目的 探討全腹腔鏡下脾切除聯合選擇性賁門周圍血管離斷術的手術方法、安全性和有效性。 方法 納入2016年1月～2018年6月肝硬化門靜脈高壓癥繼發性脾功能亢進合并上消化道出血患者80例，將其隨機分為兩組。常規手術組選擇常規剖腹手術方式，腹腔鏡手術組選擇全腹腔鏡下脾切除聯合選擇性賁門周圍血管離斷術的手術方法。分析兩組手術操作時間、平均出血量、住院平均天數、術后使用抗生素天數;治療前后兩組患者生活質量水平和并發癥。 結果 腹腔鏡手術組生活質量水平、手術操作時間、平均出血量、住院平均天數、術后使用抗生素天數、并發癥與常規手術組比較有優勢（P<0.05）。 結論 肝硬化門靜脈高壓癥繼發性脾功能亢進合并上消化道出血患者實施全腹腔鏡下脾切除聯合選擇性賁門周圍血管離斷術的手術方法可獲得較好效果。

[關鍵詞] 腹腔鏡脾切除;門奇靜脈斷流術;手術方法;安全性;有效性

[中圖分類號] R657.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）16-0089-03

[Abstract] Objective To investigate the surgical procedures， safety and efficacy of total laparoscopic splenectomy combined with selective pericardial devascularization. Methods 80 patients with cirrhotic portal hypertension with secondary hypersplenism complicated with upper gastrointestinal hemorrhage were enrolled and randomly divided into two groups from January 2016 to June 2018. The conventional laparotomy was used in the conventional surgery group， and the total laparoscopic splenectomy combined with selective pericardial devascularization was used in the laparoscopic surgery group. The duration of operation， the mean bleeding volum， the average length of hospital stay， and the days of antibiotic use after surgery between the two groups were analyzed; the scores of quality of life before and after treatment and complications were analyzed between the two groups. Results The quality of life scores， the duration of operation， the average bleeding level of the operation， the average number of days of hospital stay after surgery， the number of days of antibiotic use after surgery， and the complications in the laparoscopic surgery group were better than those in the conventional surgery group（P<0.05）. Conclusion The surgical method of total laparoscopic splenectomy combined with selective pericardial devascularization in the patients with cirrhotic portal hypertension with secondary hypersplenism complicated with upper gastrointestinal hemorrhage can achieve better results.

[Key words] Laparoscopic splenectomy; Portal devascularization; Surgical methods; Safety; Efficacy

目前，傳統的門奇靜脈斷流手術仍是治療門靜脈高壓癥合并上消化道出血的主要方法之一。然而，傳統的門奇靜脈斷流手術具有手術創傷大、肝臟嚴重損傷和并發癥多的缺點[1-2]。目前，微創手術不斷被用于門靜脈高壓癥合并上消化道出血的臨床治療。為了對微創手術方式的效果和安全性進行觀察，本研究納入2016年1月～2018年6月肝硬化門靜脈高壓癥繼發性脾功能亢進合并上消化道出血患者80例，將其隨機分為兩組，分析了全腹腔鏡下脾切除聯合選擇性賁門周圍血管離斷術的手術方法、安全性和有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年1月～2018年6月肝硬化門靜脈高壓癥繼發性脾功能亢進合并上消化道出血患者80例，將其隨機分為兩組。腹腔鏡手術組40例，男28例，女12例，年齡31～75歲，平均（46.89±2.89）歲。常規手術組40例，男27例，女13例，年齡34～78歲，平均（46.90±2.75）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①肝硬化門靜脈高壓癥，伴有不同程度的食管胃底靜脈曲張和上消化道出血病史;②彩超提示無門靜脈系統血栓形成;③凝血功能糾正后評估可耐受手術;④肝功能CTP分級B級，C級患者經保肝治療后變為B級;⑤伴有脾大及脾功能亢進。排除肝功能伴有嚴重心肺功能不全者、因失血性休克急診手術者以及肝硬化伴有肝癌者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備? 兩組患者術前均常規護肝、利尿、靜脈注射維生素K1治療，使肝功能Child分級在B級以上。血小板低于50×109/L或有嚴重出血傾向者，術前1 d或手術當天上午輸注血小板懸液15 U，復查血常規使血小板在50×109/L以上。術前常規留置尿管、胃管，均采用氣管內插管全身麻醉。所有手術均由腔鏡經驗豐富且操作熟練的醫生主刀完成。術者不僅要全面掌握腹腔鏡技術，還應具備開腹行巨脾切除和賁門周圍血管離斷術的豐富經驗。

1.2.2 手術方法? 常規手術組選擇常規剖腹手術方式;腹腔鏡手術組選擇全腹腔鏡下脾切除聯合選擇性賁門周圍血管離斷術的手術方法，患者“人”字位，頭高腳低，右側傾斜仰臥，主刀站立在患者兩腿之間，扶鏡手站在患者右側，一助站在患者左側;用1個12 mm套管、兩個10 mm套管和一個5 mm套管分別在左腋中線脾下緣（作為輔助操作孔）、左鎖骨中線脾下緣（作為主要操作孔）、臍部右上（置入腹腔鏡）、劍突下（作為輔助操作孔）;用超聲刀或LigaSure結扎切割閉合系統自幽門下方向胃近端離斷胃結腸韌帶、脾胃韌帶和胃后方的胃短血管。在胰體尾上緣分離脾動脈主干，用7號線結扎，脾臟即可縮小、變軟。用超聲刀分離脾下及脾周粘連、脾結腸韌帶、脾胃韌帶中下部及脾腎韌帶，顯露脾蒂。將脾下極抬起，在脾門處自下而上逐支分離脾蒂血管分支，用Hem-O-Lock夾閉后切斷，脾蒂用直線切割閉合器（愛惜龍，白釘）離斷，再完全游離脾臟。然后行選擇性賁門周圍血管離斷術，即緊貼下端食管的外膜和胃底賁門區的漿膜逐一離斷所有進入食管壁和胃壁內的輸入靜脈，先將胃右上翻，用超聲刀、LigaSure系統切斷胃后靜脈，自胃小彎側胃角處向上逐一離斷（較大支用Hem-O-Lock夾閉后離斷）食管旁靜脈進入食管下段6～10 cm、胃底賁門及胃小彎側胃壁的穿支靜脈，達食管裂孔，注意食管旁靜脈叢的保護。將脾臟裝入標本袋，擴大左下腹切口至約3 cm，用電動旋切器或卵圓鉗夾碎脾后取出，留置腹腔引流管。

1.3 觀察指標

分析兩組手術操作時間、手術平均出血量、住院平均天數、術后使用抗生素天數;治療前后兩組患者生活質量水平，采用簡明健康量表評價，分值0～100分，越高越好[3];并發癥。

1.4統計學處理

采用SPSS12.0統計學軟件進行分析，其中計量資料采用t檢驗，以（x±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，以[n（%）]表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組生活質量水平比較

治療前兩組生活質量水平相似（P>0.05）;治療后腹腔鏡手術組生活質量水平優于常規手術組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組手術操作時間、平均出血量、住院平均天數、術后使用抗生素天數分析比較

腹腔鏡手術組手術操作時間、平均出血量、住院平均天數、術后使用抗生素天數優于常規手術組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組并發癥分析比較

腹腔鏡手術組并發癥低于常規手術組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

隨著腹腔鏡技術的成熟和超聲刀、LigaSure結扎切割閉合系統以及Endo-GIA切割縫合器、Hem-O-Lock血管閉合夾等新手術器械的使用，可以使用腹腔鏡微創技術來治療門靜脈高壓癥[4]。全腹腔鏡下脾切除聯合選擇性賁門周圍血管離斷術的手術指征和禁忌證應與傳統的開放式脾切除術和門奇靜脈斷流術相同，并盡可能選擇微創手術。全腹腔鏡下脾切除聯合選擇性賁門周圍血管離斷術是非常復雜的腹腔鏡手術，需要進行難度較高的精細腹腔鏡手術操作，并且對手術器械要求很高。除了傳統的腹腔鏡手術器械和設備外，還有超聲刀、LigaSure結扎切割閉合系統。其中，超聲刀的使用操作更靈活，但LigaSure結扎切割閉合系統止血功能更強[5-7]，Endo-GIA切割縫合器、Hem-O-Lock血管閉合夾降低了手術難度、加快了手術進程。

出血是腹腔鏡脾切除術聯合門奇靜脈斷流術最嚴重的并發癥，也是轉為開放手術的主要原因。手術過程中少量連續出血會導致視野不清晰，手術難度增加。如果出血量很大，則在腹腔鏡手術中難以止血。因此，耐心細致地解剖以防止術中出血尤為重要。通常不對脾周韌帶進行鈍性分離，銳性分離方法用超聲刀或LigaSure系統[8-10]，與剖腹脾臟切除術一樣，脾動脈應盡可能在脾前結扎，以減少術中出血。進行選擇性賁門周圍血管離斷時，由于位置深、操作空間狹小，勢必加大操作的難度，手術助手的協助配合也有限，對術者的要求較高，否則周圍臟器的損傷率較高或發生出血導致中轉開腹，用LigaSure系統進行細致的操作，可有效完成手術。門靜脈高壓繼發性脾功能亢進和上消化道出血的理想手術治療應能有效控制出血，改善脾功能亢進癥狀，全腹腔鏡下脾切除聯合選擇性賁門周圍血管離斷術，比開腹手術視野更開闊、解剖結構放大顯露更清楚，從而使手術更精細，斷流更徹底，可保持入肝血流、保留門奇靜脈間起代償作用的側支循環，從而減輕內臟淤血、降低門靜脈系統血栓和胃黏膜病變的發生率，達到精準斷流，兼有分流和斷流的優點。總體而言，全腹腔鏡下脾切除聯合門奇靜脈斷流術在技術上是可行的，具有療效確定，對身體影響小、并發癥少、恢復快的優點。全腹腔鏡下脾切除聯合選擇性賁門周圍血管離斷術為臨床治療肝硬化并發門靜脈高壓癥、繼發性脾功能亢進和上消化道出血提供了新的選擇[11-15]。

本研究中，常規手術組選擇常規方式，腹腔鏡手術組選擇全腹腔鏡下脾切除聯合選擇性賁門周圍血管離斷術的手術方法。結果顯示，腹腔鏡手術組生活質量水平、手術操作時間、平均出血量、住院平均天數、術后使用抗生素天數、并發癥與常規手術組比較有優勢（P<0.05）。

綜上所述，肝硬化門靜脈高壓癥繼發性脾功能亢進合并上消化道出血患者實施全腹腔鏡下脾切除聯合選擇性賁門周圍血管離斷術的手術方法可獲得較好效果。

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（收稿日期：2019-01-24）