B超監(jiān)測下吸宮及宮腔球囊壓迫治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床研究

藍(lán)潔珍 華海紅

【摘要】 目的 探討B(tài)超監(jiān)測下吸宮及宮腔球囊壓迫治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床效果。方法 60例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者， 隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組， 每組30例。對照組患者采用甲氨蝶呤配伍米非司酮治療， 實(shí)驗(yàn)組患者采用B超監(jiān)測下吸宮及宮腔球囊壓迫治療， 比較兩組患者一般情況、住院時間、住院費(fèi)用以及治療效果。結(jié)果 兩組患者停經(jīng)時間、術(shù)前血人絨毛膜促性腺激素、妊娠囊直徑、子宮基層厚度及妊娠囊包塊比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者住院時間為（6.71±0.36）d， 明顯短于對照組的（14.03±0.16）d， 住院費(fèi)用為（34605.9±89.6）元， 明顯高于對照組的（5905.5±111.3）元， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者成功率明顯高于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 B超監(jiān)測下吸宮及宮腔球囊壓迫治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者效果顯著， 可明顯縮短住院時間， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠;B超;球囊壓迫;甲氨蝶呤;治療效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.19.003

【Abstract】 Objective? ?To discuss the clinical effect of uterine aspiration and intrauterine balloon compression under B-ultrasound monitoring in the treatment of uterine scar pregnancy after cesarean section. Methods? ?A total of 60 patients with uterine scar pregnancy after cesarean section were randomly divided into control group and experimental group， with 30 cases in each group. The control group was treated with methotrexate combined with mifepristone， and experimental group was treated with uterine aspiration and intrauterine balloon compression under B-ultrasound monitoring. Comparison were made on general status， hospitalization time， hospitalization cost and treatment effect in two groups. Results? ?Both groups had no statistically significant difference in menopause time， preoperative blood human chorionic gonadotropin， gestational sac diameter， uterine base thickness and gestational sac （P>0.05）. The experimental group had obviously shorter hospitalization time as （6.71±0.36） d than （14.03±0.16） d in the control group， and obviously higher hospitalization costs as （34605.9±89.6） yuan than （5905.5±111.3） yuan in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. The experimental group had obviously higher success rate than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Uterine aspiration and intrauterine balloon compression under B-ultrasound monitoring shows remarkable effect in the treatment of uterine scar pregnancy after cesarean section， and it can obviously shorten hospitalization time. It is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Uterine scar pregnancy after cesarean section; B-ultrasound; Balloon compression; Methotrexate; Treatment effect

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的1種異位妊娠， 病理基礎(chǔ)是子宮切口愈合不良[1]。國外學(xué)者認(rèn)為， 切口妊娠主要是由于切口處肌層存在微小的破損通道， 胚囊在發(fā)育過程中進(jìn)入通道并在其內(nèi)繼續(xù)生長發(fā)育。許多關(guān)于子宮的手術(shù)或創(chuàng)傷均可產(chǎn)生此類微小的破損通道， 如人工剝離胎盤、剖宮產(chǎn)術(shù)、肌瘤剔除術(shù)、刮宮術(shù)、宮腔鏡電切等。國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為切口妊娠主要與剖官產(chǎn)術(shù)后引起的子宮內(nèi)膜修復(fù)不全， 血供減少， 子宮切口愈合不良， 瘢痕裂開有關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病與子宮血管生長缺陷、切口縫合方式、胎方位（最常見于臀先露剖宮產(chǎn)）等相關(guān)[2， 3]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療方案分為藥物治療和手術(shù)治療， 藥物治療適用于生命體征平穩(wěn)， 不愿意或不適合手術(shù)治療的患者， 孕周越小， 血人絨毛膜促性腺激素水平越低， 成功率越高;手術(shù)治療過程中可變因素較多， 因出血無法控制導(dǎo)致剖宮探查手術(shù)風(fēng)險增加， 患者接受率低[4]。目前首選的治療方案為B超監(jiān)測下吸宮及宮腔球囊壓迫， 避免了藥物治療的副作用， 采用球囊和宮腔內(nèi)壓強(qiáng)差進(jìn)行物理止血， 預(yù)后較好[5]。本文探討B(tài)超監(jiān)測下吸宮及宮腔球囊壓迫治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2018年12月本院收治的60例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者作為研究對象， 所有患者經(jīng)一系列檢查后均確認(rèn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠<8周;②患者無腹痛;③精神狀態(tài)良好， 可以進(jìn)行正常交流的患者;④有較好的治療依從性患者;⑤無心、肝、腎等慢性疾病， 肝、腎功能正常患者;⑥磁共振（MR）及陰道彩超提示妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位）;⑦彩色多普勒血流顯像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號;⑧B超分型Ⅰ～Ⅱ型;⑨對治療藥物無過敏史患者。將患者隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組， 每組30例。實(shí)驗(yàn)組患者年齡25～40歲， 平均年齡（29.46±4.27）歲;對照組患者年齡29～41歲， 平均年齡（28.97±4.39）歲。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組 給予患者甲氨蝶呤配伍米非司酮治療， 第1、5天使用甲氨蝶呤50 mg/m2， 臀部肌內(nèi)注射;口服米非司酮25 mg， 3次/d， 治療6 d。治療過程中觀察陰道出血情況及腹痛情況， 監(jiān)測血人絨毛膜促性腺激素下降水平。

1. 2. 2 實(shí)驗(yàn)組 患者采用B超監(jiān)測下吸宮及宮腔球囊壓迫治療， 患者術(shù)前使用甲氨蝶呤按50 mg/m2分兩側(cè)臀部單次肌內(nèi)注射， 72 h后B超監(jiān)測下吸宮及宮腔球囊壓迫法進(jìn)行治療， 具體方法為：手術(shù)前準(zhǔn)備16號導(dǎo)尿管， 在患者膀胱處于充盈狀態(tài)下進(jìn)行B超監(jiān)測確定妊娠囊位置， 選擇合適規(guī)格的吸管對準(zhǔn)妊娠囊， 控制負(fù)壓400～500 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），?吸出妊娠囊， 再順時針吸宮腔周圍1～2圈。術(shù)后給予患者宮頸注射縮宮素20 U， 觀察宮頸口出血情況， 若出血量較多且有持續(xù)出血現(xiàn)象， 插入導(dǎo)尿管， 在超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)尿管放置在子宮瘢痕處， 往球囊內(nèi)注入生理鹽水， 直至無血液流出。可注入20～80 ml生理鹽水， 導(dǎo)尿管接引流袋， 記錄出血量， 24～48 h后將生理鹽水抽出并拔除導(dǎo)尿管。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者一般情況、住院時間、住院費(fèi)用以及治療效果。一般情況包括患者停經(jīng)時間、術(shù)前血人絨毛膜促性腺激素、妊娠囊直徑、妊娠囊包塊和子宮基層厚度;治療效果：患者陰道出血量較少或停止出血， 血人絨毛膜促性腺激素處于正常水平為治療成功， 反之為失敗。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者一般情況比較 兩組患者停經(jīng)時間、術(shù)前血人絨毛膜促性腺激素、妊娠囊直徑、子宮基層厚度及妊娠囊包塊比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者住院時間和住院費(fèi)用比較 實(shí)驗(yàn)組患者住院時間為（6.71±0.36）d， 明顯短于對照組的（14.03±0.16）d， 住院費(fèi)用為（34605.9±89.6）元， 明顯高于對照組的（5905.5±111.3）元， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者治療效果比較 實(shí)驗(yàn)組患者全部治療成功， 成功率為100.00%;對照組患者治療成功23例， 失敗7例（藥物治療失敗改超聲下吸宮）， 成功率為76.67%。實(shí)驗(yàn)組患者成功率明顯高于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

目前尚未清楚子宮瘢痕妊娠的形成機(jī)制， 初步認(rèn)為是反復(fù)人工流產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜造成一定的傷害， 在胚胎孕育過程中有較快的運(yùn)行速度， 但子宮宮腔內(nèi)還不具備種植能力， 當(dāng)胚胎到達(dá)剖宮產(chǎn)瘢痕處， 于瘢痕部位形成的微小裂開通道通過滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入肌層， 則有絨毛粘連等現(xiàn)象發(fā)生[6-9]。

臨床治療該疾病主要有兩種方案， 藥物治療主要采用甲氨蝶呤， 具有以下優(yōu)勢：①縮小患者體內(nèi)包塊;②降低患者出血量;③抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞的增生以達(dá)到胚胎死亡;④加快妊娠物的清理速度。該治療方案只限于孕期<8周孕婦。但存在以下缺陷：①血人絨毛膜促性腺激素恢復(fù)正常值的時間較長;②止血難度加大;③子宮腔內(nèi)積血導(dǎo)致感染率增加等， 由于該治療方案的局限性較大且引起并發(fā)癥較多， 臨床治療中逐漸被棄用。手術(shù)治療雖然療效快， 但是會對子宮有一定傷害， 且在手術(shù)中有可能引起大出血等突發(fā)事件， 患者接受度較低[10-14]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展， B超監(jiān)測下吸宮及宮腔球囊壓迫治療法成為當(dāng)下首選的治療方案， 該法既打破了藥物治療的局限性又綜合了手術(shù)治療的有效性， 在子宮腔內(nèi)放置水囊， 利用水囊處于充盈狀態(tài)時與宮腔內(nèi)血管壓力差以達(dá)到物理止血的效果， 在物理止血的基礎(chǔ)上加用止血藥， 使局部血栓加速形成， 從而達(dá)到止血目的[15-20]。

本研究中， 對照組患者采用甲氨蝶呤配伍米非司酮治療， 實(shí)驗(yàn)組患者采用B超監(jiān)測下吸宮及宮腔球囊壓迫治療， 結(jié)果顯示， 兩組患者停經(jīng)時間、術(shù)前血人絨毛膜促性腺激素、妊娠囊直徑、子宮基層厚度及妊娠囊包塊比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者住院時間為（6.71±0.36）d， 明顯短于對照組的（14.03±0.16）d， 住院費(fèi)用為（34605.9±89.6）元， 明顯高于對照組的（5905.5±111.3）元， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者成功率明顯高于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， B超監(jiān)測下吸宮及宮腔球囊壓迫治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者效果顯著， 可明顯縮短住院時間， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2019-02-15]