重癥監(jiān)護(hù)室中氣管插管患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況及影響因素分析

李鵬程　嚴(yán)啟榮

摘要 目的：分析重癥監(jiān)護(hù)室中氣管插管患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生情況及影響因素。方法：2016年3月-2018年4月收治氣管插管患者80例，對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析。并統(tǒng)計(jì)VAP的發(fā)病情況，采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析法分析影響氣管插管患者發(fā)生VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果：患者發(fā)生VAP32例（40.00%），在機(jī)械通氣進(jìn)行氣管插管各原因與VAP發(fā)生情況中，呼吸心跳的停止引起VAP9例（28.12%）;體重指數(shù)、留置導(dǎo)管時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素使用情況、氣管切開(kāi)、鎮(zhèn)靜劑的使用均是影響氣管插管患者發(fā)生VAP單因素。其中，留置導(dǎo)管時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、未使用抗生素、鎮(zhèn)靜劑使用過(guò)多是影響氣管插管患者發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：VAP在重癥監(jiān)護(hù)室氣管插管患者中發(fā)病率較高，留置導(dǎo)管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、未使用抗生素、鎮(zhèn)靜劑使用過(guò)多均可增加氣管插管患者發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞 重癥監(jiān)護(hù)室;氣管插管;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;發(fā)生情況;影響因素

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是器械通氣并采取氣管插管患者常見(jiàn)并發(fā)癥;同時(shí)，在氣管插管過(guò)程中易造成氣道損傷，引起各種并發(fā)癥的出現(xiàn)"。臨床數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)院科室中，重癥監(jiān)護(hù)室急癥VAP發(fā)病率普遍高于其他科室，由于重癥監(jiān)護(hù)室患者的特殊與復(fù)雜性，大部分器械通氣患者均進(jìn)行了氣管插管，從而增加了VAP的發(fā)病率凹。VAP一旦發(fā)病，病程進(jìn)展相當(dāng)迅速且預(yù)后極差，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。因此，對(duì)導(dǎo)致VAP發(fā)病的影響因素進(jìn)行探討具有重要意義。本研究對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室中氣管插管患者VAP發(fā)生情況及影響因素進(jìn)行分析，旨在為臨床VAP治療與預(yù)防提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年3月-2018年4月收治氣管插管患者80例，對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男43例，女37例，年齡53～78歲，平均（61.34±3.31）歲。納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：所有VAP患者均經(jīng)影像學(xué)、血常規(guī)等檢查并確診，且均表現(xiàn)有VAP相關(guān)臨床癥狀。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重精神類(lèi)疾病，有溝通障礙者。②合并嚴(yán)重免疫缺陷者。

方法：（1）呼吸道分泌物培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)：采用吸痰管經(jīng)人工氣道進(jìn)行下呼吸道分泌物采集，采集量為3～5mL，置人培養(yǎng)皿中進(jìn)行培養(yǎng)，操作過(guò)程嚴(yán)密遵循無(wú)菌原則。根據(jù)NCCLS1998原則采用平皿2倍稀釋法，進(jìn)行2次培養(yǎng)，均培養(yǎng)出同一菌株即確定為致病菌。采用Soeptor半自動(dòng)檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)致病菌進(jìn)行鑒定并做藥物敏感試驗(yàn)。（2）VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：回顧所有患者病例資料，分析其插管原因與VAP的發(fā)生情況。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肺部炎癥出現(xiàn)在使用呼吸機(jī)后>48h。②體溫>37.5C，呼吸道有膿性分泌物出現(xiàn)且肺部可聞及濕噦音，外周血WBC>10x10/L。③胸部X線可見(jiàn)肺部浸潤(rùn)性陰影。④病原學(xué)檢查：痰培養(yǎng)可見(jiàn)同一菌群。符合以上3項(xiàng)以上均可診斷為VAP。并采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析法分析影響氣管插管患者發(fā)生VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（區(qū)±s）表示，采用1檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率和構(gòu)成比進(jìn)行描述，采用x“檢驗(yàn)。采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析法分析影響氣管插管患者發(fā)生VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以a值雙側(cè)取0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

氣管插管原因及VAP發(fā)生率：在80例氣管插管患者中，發(fā)生VAP32例（40.00%），未發(fā)生VAP48例（60.00%）。在機(jī)械通氣進(jìn)行氣管插管各原因引起的VAP中，呼吸心跳驟停9例（28.12%），肺炎6例（18.75%），昏迷3例（9.37%），休克4例（12.50%），呼吸衰竭6例（18.75%），ARDS4例（12.50%），見(jiàn)表1。

影響氣管插管患者發(fā)生VAP的單因素與多因素Logistic回歸分析：影響氣管插管患者發(fā)生VAP的因素中，體重指數(shù)、留置導(dǎo)管時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素使用情況、氣管切開(kāi)、鎮(zhèn)靜劑的使用均是影響氣管插管患者發(fā)生VAP單因素。其中，留置導(dǎo)管時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素使用情況、鎮(zhèn)靜劑的使用是影響氣管插管患者發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表2。

討論

大量文獻(xiàn)研究表明，氣管插管并發(fā)VAP患者中，其發(fā)病原因與醫(yī)院內(nèi)感染性肺炎相重疊，與患者自身防御機(jī)制、細(xì)菌類(lèi)型、交叉感染等原因相關(guān)甲。在氣管插管患者中，其行氣管插管的原因與VAP的發(fā)病率有一定關(guān)聯(lián)。本研究數(shù)據(jù)顯示，呼吸心跳驟停而進(jìn)行插管的患者占插管原因的首位，且其VAP發(fā)病率明顯升高。但對(duì)于呼吸心跳驟停插管引起VAP的相關(guān)文獻(xiàn)較少，且結(jié)論均有所出人，因此有待進(jìn)一步探討。經(jīng)影響氣管插管患者發(fā)生VAP的單因素與多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，體重指數(shù)、留置導(dǎo)管時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素使用情況、氣管切開(kāi)、鎮(zhèn)靜劑的使用均是影響氣管插管患者發(fā)生VAP單因素。其中，留置導(dǎo)管時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素使用情況、鎮(zhèn)靜劑的使用是影響氣管插管患者發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。據(jù)報(bào)道，在氣管插管維持機(jī)械通氣中，隨著插管時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，患者發(fā)生肺部感染的概率越大，通氣時(shí)間的延長(zhǎng)加重氣道的損傷，同時(shí)增加了外界病原菌進(jìn)入呼吸道的概率凹。臨床數(shù)據(jù)顯示，在插管后期肺部感染致病菌以銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌為主，且兩者在臨床治療上均有一定難度。有研究報(bào)道，在機(jī)械通氣的治療中，通氣時(shí)間每增加1d，其VAP發(fā)病率增加1.0%～4.0%間。因此，臨床上采用抗生素進(jìn)行預(yù)防與治療，結(jié)果顯示，在插管前與治療過(guò)程中使用抗生素可有效降低VAP發(fā)病率。此外，鎮(zhèn)靜劑是重癥監(jiān)護(hù)室中常用藥物，由于患者病情的不穩(wěn)定性，在插管過(guò)程中有效的鎮(zhèn)靜可提高機(jī)械通氣的成功率，改善患者缺氧情況。但同時(shí)持續(xù)鎮(zhèn)靜可抑制支氣管纖毛的運(yùn)動(dòng)與咳嗽反射，不利于分泌物的排出且可引起食管反流現(xiàn)象，降低氣道自身的防御功能，增加氣管插管患者發(fā)生VAP的可能"。此外，持續(xù)鎮(zhèn)靜減少了患者本身的肢體活動(dòng)，呼吸道分泌物不能及時(shí)排出，引起患者新陳代謝的減慢與免疫力的降低，導(dǎo)致炎癥的擴(kuò)散，從而加重病情。

綜上所述，VAP在重癥監(jiān)護(hù)室氣管插管患者中發(fā)病率較高，體重指數(shù)、留置導(dǎo)管時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素使用情況、氣管切開(kāi)、鎮(zhèn)靜劑的使用均是影響氣管插管患者發(fā)生VAP單因素。其中留置導(dǎo)管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、未使用抗生素、鎮(zhèn)靜劑使用過(guò)多均可增加氣管插管患者發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在氣管插管過(guò)程中，合理選擇抗生素與鎮(zhèn)靜劑、減少機(jī)械通氣與導(dǎo)管留置時(shí)間可有效治療與預(yù)防VAP的發(fā)生。

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