MRI對胰腺導管內乳頭狀粘液瘤良惡性的診斷價值

王召華　李小虎　錢銀鋒　趙雪梅　王麗娜　朱婉秋　侯唯姝　柏亞

摘要：目的? 探討MRI對胰腺導管內乳頭狀粘液性腫瘤（IPMN）良惡性的鑒別診斷價值。方法? 收集2012年1月～2018年6月我院經手術病理證實的IPMN患者24例，均行MRI檢查（包括MRI平掃、三期增強以及MRCP），分析IPMN MRI表現、IPMN良惡性因素，并采用ROC曲線分析IPMN腫瘤最大徑及胰管擴張直徑與腫瘤良惡性關系。結果? 24例IPMN患者中，良性14例，惡性10例。良性與惡性在性別、腫瘤分型、病變位置間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;惡性年齡大于良性，差異有統計學意義（P<0.05）。IPMN惡性腫瘤最大徑為（55.70±10.73）mm，大于良性的（34.20±7.65）mm，差異有統計學意義（P<0.05）;IPMN腫瘤最大徑與腫瘤良惡性關系ROC曲線分析得出：曲線下面積（AUC）為0.87，腫瘤最大徑最佳臨界值為46.40 mm，敏感度為85.68%，特異性為83.35%。IPMN惡性主胰管擴張最大徑為（8.91±3.22）mm，大于良性的（4.82±1.33）mm，差異有統計學意義（P<0.05）;IPMN胰管擴張直徑與腫瘤良惡性關系ROC曲線分析得出：AUC為0.88，胰管擴張最大徑最佳臨界值為7.35 mm，敏感度為70.00%，特異性為85.73%。結論? MRI能很好顯示胰管擴張、囊性病變、管壁內結節等特征，在評估IPMN良惡性中具有敏感性。

關鍵詞：導管內乳頭狀粘液瘤;胰腺;磁共振成像

中圖分類號：R445.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.14.056

文章編號：1006-1959（2019）14-0166-04

Abstract：Objective To investigate the value of MRI in the differential diagnosis of benign and malignant intraductal papillary mucinous neoplasms （IPMN）. Methods? 24 patients with IPMN who underwent surgical pathology from January 2012 to June 2018 were enrolled. All patients underwent MRI （including MRI， third-phase enhancement and MRCP）， and analyzed IPMN MRI findings and IPMN benign and malignant factors. The ROC curve was used to analyze the relationship between the maximum diameter of the IPMN tumor and the diameter of the pancreatic duct and the benign and malignant tumors. Results? Of the 24 patients with IPMN， 14 were benign and 10 were malignant. There were no significant differences in benign and malignant gender， tumor classification， and lesion location （P>0.05）. Malignant age was greater than benign，the difference was statistically significant （P<0.05）. The maximum diameter of IPMN malignant tumor was （55.70±10.73） mm， which was greater than benign （34.20±7.65） mm， the difference was statistically significant （P<0.05）. The maximum diameter of IPMN tumor and the relationship between benign and malignant tumors were analyzed by ROC curve： curve The lower area （AUC） was 0.87， the optimal maximum diameter of the tumor was 46.40 mm， the sensitivity was 85.68%， and the specificity was 83.35%. The maximal diameter of malignant main pancreatic duct in IPMN was （8.91±3.22） mm， which was greater than benign （4.82±1.33） mm，the difference was statistically significant （P<0.05）. The ROC curve analysis of the relationship between the diameter of pancreatic duct dilatation and the benign and malignant tumors of IPMN It was concluded that the AUC was 0.88， the optimal maximum diameter of the pancreatic duct was 7.35 mm， the sensitivity was 70.00%， and the specificity was 85.73%.Conclusion? MRI can show the characteristics of pancreatic duct dilatation， cystic lesions， nodules in the wall， and is sensitive in the evaluation of benign and malignant IPMN.

Key words：Intraductal papillary myxoma;Pancreas;Magnetic resonance imaging

導管內乳頭狀粘液性腫瘤（intraductal papillary mucionous neoplasm，IPMN）是指發生于主胰管、分支胰管，可產生大量粘液的一類上皮乳頭狀增殖性病變，起源于導管上皮細胞，是胰腺相對較為少見的囊性或囊實性腫瘤，其發生概率占胰腺腫瘤1%～3%[1]，占胰腺囊性腫瘤的20%～33%[2]。根據發生部位不同將其分為主胰管型、分支胰管型、混合型;根據導管上皮增生的異型性，將其分為導管內乳頭狀粘液瘤、交界性和導管內乳頭狀粘液癌[3]。IPMN良惡性診斷對于患者的治療和預后具有重要意義，本文主要探討MRI對IPMN良惡性的鑒別診斷價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2012年1月～2018年6月安徽醫科大學第一附屬醫院經手術病理證實的IPMN患者24例，所有患者入院后術前均行胰腺MRI平掃加增強檢查以及MRCP檢查，排除胰腺其他疾病以及相關膽道疾病者;其中男性13例，女性11例;年齡36～88歲，平均年齡（63.00±10.65）歲;臨床癥狀：持續性上腹痛10例、黃疸3例、發熱4例，無癥狀7例。本研究經醫院倫理委員會審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法? 檢查前囑咐患者禁食6 h，采用GE Signa HDX 3.0T磁共振系統檢查，體部相控陣表面線圈。患者仰臥于檢查床，掃描前訓練患者均勻呼吸、聽指令憋氣，所有患者均行軸位T1WI、T2WI、MRCP、三期增強T1WI，T1用LAVA：TR/TE/TI=2.7 ms/1.3 ms/5.0 ms，厚5 mm，間距-2.5 mm，矩陣270×224，NEX=0.72;T2用抑脂FSE，TR/TE=6316 ms/90 ms，厚6 mm，間距2 mm，矩陣320×224，NEX=2。MRCP采用2D SSFSE：TR/TE=6000 ms/1000 ms，厚40～60 mm，矩陣320×288，NEX=1。平掃后肘部靜脈推入0.1 mmol/kg的增強造影劑，流速為2～5 ml/s，隨后注入約20 ml生理鹽水，獲得軸位動脈期、門脈期和延遲期增強圖像，成像參數同時平掃LAVA T1WI，門脈期和延遲期期間獲得冠狀位增強圖像，用LAVA序列：TR/TE/TI=3.8 ms/1.6 ms/5.0 ms，FOV 36 cm×36 cm，層厚3.2 mm，層間距-2.4 mm，矩陣256×200，NEX=0.72。MRI檢查結果均由兩位經驗豐富的影像醫師共同審閱。

1.3腫瘤分型判斷標準? 將無不典型增生或輕度不典型增生的腫瘤劃歸視為良性，中至重度不典型增生或者胰腺導管內乳頭狀癌劃視為惡性。參照國際胰腺病協會制訂的福岡共識對IPMN進行分型：①主胰管型：排除其他梗阻因素及慢性胰腺炎后，主胰管節段性或彌漫性擴張且直徑>5 mm;②分支胰管型：胰腺囊腫直徑>0.5 cm且與胰管相通;③混合型：同時具有主胰管型和分支胰管型特征[4]。

1.4統計學方法? 采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用？字2 檢驗。IPMN良惡性因素分析采用獨立樣本t檢驗，檢驗標準為α=0.05，采用ROC曲線分析IPMN腫瘤最大徑及胰管擴張直徑與腫瘤良惡性關系。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1 IPMN MRI表現? 24例IPMN患者中，良性14例，惡性10例。分支型MRI表現為胰腺囊狀病灶并與胰管相通，無明顯胰管擴張（圖1）;混合型表現為胰腺囊狀病灶與胰管相通，同時可見擴張胰管，部分囊壁或管壁內伴結節（圖2）;主胰管型表現為胰管擴張，部分可見管壁內結節（圖3）;部分分支型患者可見囊壁內軟組織腫塊（圖4）。

2.2 IPMN良惡性因素分析? 良性與惡性在性別、腫瘤分型、病變位置間比較，差異無統計學意義（P>0.05），惡性年齡大于良性，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 IPMN腫瘤最大徑與腫瘤良惡性關系ROC曲線分析? IPMN惡性腫瘤最大徑為（55.70±10.73）mm，大于良性的（34.20±7.65）mm，差異有統計學意義（t=-5.13，P=0.00）。以IPMN患者良惡性為狀態變量，以IPMN患者腫瘤最大徑為檢驗變量制作ROC曲線，結果顯示：曲線下面積（AUC）為0.87，腫瘤最大徑最佳臨界值為46.40 mm，敏感度為85.68%，特異性為83.35%，見圖5。

2.4 IPMN胰管擴張直徑與腫瘤良惡性關系ROC曲線分析? 惡性主胰管擴張最大徑為（8.91±3.22）mm，大于良性的（4.82±1.33）mm，差異有統計學意義（t=-3.88，P=0.02）。以IPMN患者良惡性為狀態變量，以胰管擴張最大徑為檢驗變量制作ROC曲線，結果顯示：AUC為0.88，胰管擴張最大徑最佳臨界值為7.35 mm，敏感度為70.00%，特異性為85.73%，見圖6。

3討論

IPMN起源于胰腺內主胰管或其分支上皮較為少見的胰腺腫瘤，好發于老年患者，男性多于女性[5]，依據病變累及不同部位胰管，可以分為主胰管型、分支胰管型、混合型，從良性增生到異型增生到原位癌、侵襲性癌的發展性的交界性腫瘤性病變[6]，其臨床多表現為上腹痛、黃疸等，部分可無癥狀，臨床表現無特異性，患者的術前診斷主要依靠影像學檢查。IPMN在影像學上需要與其他胰腺病變相鑒別，包括胰腺粘液性囊腺性腫瘤、胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎等，MRI可以很好的顯示胰腺囊性病變的結構及內容物，不同胰腺病變具有不同的影像學特點[7]，囊性病灶與胰管是否相通是IPMN區別于胰腺其他囊性病變的主要特征。本研究中分支型IPMN患者MRI表現為胰腺囊狀病灶并與胰管相通，無明顯胰管擴張;混合型IPMN患者MRI表現為胰腺囊狀病灶與胰管相通，同時可見擴張胰管，部分囊壁或管壁內伴結節;主胰管型IPMN患者MRI表現為胰管擴張，部分可見管壁內結節;部分分支型IPMN患者可見囊壁內軟組織腫塊。而胰腺粘液性囊腺性腫瘤好發于女性，多突向胰腺主體外生長，胰管多不擴張，且腫塊不與胰管相通。胰腺假性囊腫多有急慢性胰腺炎或外傷病史，是胰液或炎性潴留性囊腫，無壁內結節，囊壁多無強化或輕度強化。慢性胰腺炎造成主胰管擴張主要與主胰管型IPMN相鑒別，臨床上患者多有長期反復發作上腹痛病史，胰腺形態多萎縮，常可見鈣化，慢性胰腺炎造成的胰管擴張多粗細不均。

IPMN是一種交界性腫瘤，發展為惡性的時間較長，且預后較其他胰腺惡性腫瘤相對較好，早期干預能有效防止腫瘤的發展，因此早期診斷并鑒別良惡性對于患者治療、預后及隨訪具有重要意義。Sahani D等[8]提出腫瘤最大直徑>5 cm，主胰管直徑>15 mm，管壁或者囊壁內附壁結節>10 mm時，提示惡性;Kubo H等[9]研究認為主胰管型IPMN，其主胰管擴張直徑>10 mm，分支胰管型腫瘤直徑>40 mm，囊壁或管壁附壁結節直徑>10 mm，高度提示惡性。另有研究認為主胰管擴張最大直徑>6 mm[10]、>7 mm[11]、>8 mm[12]以及>10 mm[13]時，提示IPMN腫瘤為惡性。常規較為敏感的腫瘤標志物CA19-9、CEA等在早期IPMN患者中常為陰性[14]。本研究結果顯示，良性與惡性在性別、腫瘤分型、病變位置間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;惡性年齡大于良性，差異有統計學意義（P<0.05），與以往報道一致[6]。IPMN惡性腫瘤最大徑為（55.70±10.73）mm，大于良性的（34.20±7.65）mm，差異有統計學意義（P<0.05）;IPMN腫瘤最大徑與腫瘤良惡性關系ROC曲線分析得出：曲線下面積（AUC）為0.87，腫瘤最大徑最佳臨界值為46.40 mm，敏感度為85.68%，特異性為83.35%。以腫瘤最大徑46.40 mm為臨界值判斷IPMN良惡性其敏感性和特異性最高。IPMN惡性主胰管擴張最大徑為（8.91±3.22）mm，大于良性的（4.82±1.33）mm，差異有統計學意義（P<0.05）;IPMN胰管擴張直徑與腫瘤良惡性關系ROC曲線分析得出：AUC為0.88，胰管擴張最大徑最佳臨界值為7.35 mm，敏感度為70.00%，特異性為85.73%，以胰管擴張最大徑7.35 mm為臨界值判斷IPMN良惡性其敏感度和特異性最高。

綜上所述，IPMN胰管擴張最大直徑>7.35 mm，腫瘤最大直徑>46.40 mm，提示惡性傾向;且MRI能很好顯示胰管擴張、囊性病變、管壁內結節等特征，在評估IPMN良惡性中具有敏感性。此外，IPMN良惡性仍需結合其他影像學檢查及實驗室檢查綜合判斷。

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收稿日期：2019-3-9;修回日期：2019-3-19

編輯/杜帆