子宮肌瘤合并糖尿病的圍手術期處理研究

李桂元

[摘要] 目的 分析子宮肌瘤合并糖尿病的圍手術期處理要點，評價處理改進效果。方法 2017年1—12月，醫院共收治子宮肌瘤合并糖尿病手術患者62例，納入對照組，常規處理。2018年1—12月，醫院共收治子宮肌瘤合并糖尿病手術患者60例，納入觀察組，制定落實改進對策。 結果 觀察組手術日平均血糖高于對照組、術后48 h血糖不穩定指數低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組高低血糖發生率、并發癥合計發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 子宮肌瘤合并糖尿病的圍手術期處理改進措施提升了處理質量，降低了并發癥發生風險，使血糖更為穩定。

[關鍵詞] 子宮肌瘤;糖尿病;圍手術期

[中圖分類號] R59? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2019）05（b）-0034-02

糖尿病史子宮肌瘤患者常見合并基礎疾病，多見于超重女性，糖尿病危害較大，會增加感染等手術并發癥發生風險，圍術期做好糖尿病的處理非常關鍵。為進一步提升子宮肌瘤合并糖尿病的圍手術期處理質量，醫院嘗試進行護理質量改進，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

2017年1—12月，醫院共收治子宮肌瘤合并糖尿病手術患者62例，納入對照組，年齡（43.2±4.6）歲。手術類型：肌瘤剔除術50例，子宮切除術12例。手術時間（58.4±12.5）min。均為微創內鏡手術。ASA分級：Ⅰ級2例，Ⅱ56例，Ⅲ～Ⅳ級4例。2018年1—12月，醫院共收治子宮肌瘤合并糖尿病手術患者60例，納入觀察組，年齡（41.0±6.4）歲。手術類型：肌瘤剔除術51例，子宮切除術9例。手術時間（59.7±11.4）min。均為微創內鏡手術。ASA分級：Ⅰ級2例，Ⅱ54例，Ⅲ～Ⅳ級4例。兩組對象年齡、手術類型、手術使勁、ASA分級等臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2? 方法

1.2.1? 對照組? 常規圍術期處理，術前監測血糖，常規使用降糖藥物控制血糖，血糖未獲得控制的對象，給予胰島素、降糖藥物控制血糖，直至血糖達標，復合手術條件后再開始手術。術后每隔2～4 h檢測血糖，進行動態血糖分析，術后根據血糖的波動情況，給予胰島素，將血糖控制控制在正常范圍內。基本要點：輕型、普通肌瘤剔除手術，且頭蓋骨飲食或口服降糖藥物血糖控制（6.0～8.9 mmol/L），手術對糖尿病影響較小，除監測血糖外，一般無需特殊處理，病情較嚴重的對象，考慮采用胰島素。所有對象空腹血糖控制在7.25～8.34 mmol/L、24 h尿糖搞定了5～10 g、無酮癥以及酸中毒才可以手術。

1.2.2? 觀察組? 在對照組基礎上，進行圍手術期處理質量改進。主要內容如下。

（1）圍術期處理策略的改進：內分泌科醫生、護士與婦科醫護人員組建質控小組，共同討論圍術期處理策略，進行詳細的糖尿病及其并發癥的評估、檢測胰島素功能等指標。評估手術相關的并發癥發生風險，分析大血管并發癥、糖尿病足、糖尿病視網膜損害、周圍神經病變等并發癥現狀，制定一系列的改進對策。

（2）術前處理：①無論糖尿病的嚴重程度，都嚴格的術前處理，將血糖、尿糖控制在啊合理水平，擇期時間>1周，通過1周以上的時間進行血糖調節，每日攝入250～400 g糖類儲備糖原，手術日禁食每日100～150g葡萄糖，將血糖控制在7.25～8.34 mmol/L、尿糖“±”～“+”之間。②合理的胰島素使用，至少正規使用胰島素3日，以控制夜間、清晨高血糖，術前3 d停用長效口服降糖藥，改為短效口服降糖藥，綜合控制血糖。③重視提升患者的依從性，考慮到絕大多數患者都在術前3 d來院，術前7 d到術前3 d居家，需進行依從性的管理，由糖尿病圍術期處理小組，對患者進行健康教育，共同討論居家期間的糖尿病處理策略，除前文提到的糖攝入量外，還就運動、糖尿病慢性并發癥管理提出意見，如治療糖尿病足治療、控制。④手術日，根據需求留置導尿管，以術中觀察尿糖、尿酮體，ASAⅡ級以上的對象，5%～10%葡萄糖液配合胰島素緩慢滴注，個體化劑量選選擇，嚴格控制滴速。術前胰島素咋愛嚴密的監測下調整，小組共同制定胰島素使用策略。

（3）術后：①蘇滬杭杭血糖、尿糖監測時間2周，必要時還需延長。②正規胰島素7 d，由微量泵改為皮下注射，3～4 d允許恢復正常飲食，堅持逐漸過渡的原則，過度到原有的糖尿病治療啊策略。③要求護士密切測量血壓，警惕低血糖，隨時準備好搶救，允許適當葡萄糖靜脈注射試驗診斷低血糖、酮癥酸中毒。④患者血壓自我調節能力差，加上糖尿病導致的周圍神經功能損害，患者容易出現體位性低血壓，應加強體位性高低血壓的預防。術前術后進行傾斜運動鍛煉，3～4次/d，10 min/次即可，避免頻繁的開關窗，避免出現溫度變化導致的應激。⑤要求患者若自覺頭痛、頭暈等癥狀，需要立即主訴，不能疏忽大意。⑥對于糖尿病足的對象，患者出現下肢功能障礙，跌倒風險較高，起床時不要著急下床、起坐時不要用力過度、下床活動患者家屬需要做好扶持，家屬盡量不要讓患者離開自己的視線范圍之內。⑦對于糖尿病視網膜損害的對象，床頭擺放提示卡，認真評估院內的視力變化情況，患者自覺出現異常，也及時主訴，避免獨自活動。⑧合并糖尿病腎損傷對象，用藥時密切監護，臨床藥師參與藥學監護。⑨合并周圍神經功能障礙的對象，容易出現胃癱等癥狀，安排更多胃腸道功能康復策略，包括肛門收縮訓練、腹部按摩、避免吞氣。

1.3? 觀察指標

住院期間高低血糖發生率，并發癥發生情況。兩組對象術前隨機血糖、手術日平均血糖、術后48 h血糖不穩定指數。

1.4? 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據處理，術前隨機血糖、手術日平均血糖、術后48 h血糖不穩定指數服從正態分布，采用（x±s）表示，觀察組與對照組組間對比采用t檢驗，高低血糖發生率，并發癥發生情況組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 血糖水平

觀察組手術日平均血糖高于對照組、術后48 h血糖不穩定指數低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? 高低血糖、并發癥發生情況

觀察組高低血糖發生率、并發癥合計發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

研究中，對照組術后術后48 h血糖不穩定指數，處于較高水平，這一定程度上反映患者的應激水平，血糖不穩定也會增加組織損傷風險，與并發癥關系密切。對于糖尿病手術患者而言，允許一定程度的高血糖，低血糖對患者的威脅更大，觀察組手術日平均血糖（9.3±1.5）mmol/L高于對照組（8.2±1.4）mmol/L，這有助于降低低血糖發生風險。

醫院制定了一系列的處理措施，重視內分泌科與婦產科的醫護合作，為患者提供個體化的圍術期處理策略。結果顯示，觀察組對象明顯獲益，術后48 h血糖不穩定指數顯著下降，提示血糖穩定性更好，高低血糖發生率3.3%低于對照組19.4%也證實了這一單，血糖更為穩定，也提示應激水平得到更為有效的控制，有助于降低并發癥發生風險。

綜上，子宮肌瘤合并糖尿病的圍手術期處理改進措施提升了處理質量，降低了并發癥發生風險，使血糖更為穩定。

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（收稿日期：2019-02-23）