論科學的醫療保險制度與更加公平、可持續性的關系

【摘要】本文對我國醫療保險制度改革發展歷程進行了回顧，分析了當前醫療保險制度面臨的制度缺陷和問題及風險隱患，結合研究提出了建立公平可持續發展的醫療保險制度應把握的原則，對今后改革發展的方向和目標任務進行了探討，從經辦管理、價格約束、支付方式改革和提高資金運用效率等方面提出了有針對性的建議。

【關鍵詞】社會保障 醫療保險 制度建設 政策研究

經過十幾年的改革和發展，我國全民基本醫療保障制度體系基本形成，保障水平大幅提高，廣大群眾的醫療需求不同程度地得到基本保障，社會各界和廣大民眾對基本醫保的認同度和滿意度越來越高。但同時我們也要清醒地認識到，目前我國醫療保障事業發展正處于從規模擴張到全面提升保障質量的戰略轉移期，面臨一系列巨大的挑戰，一些深層次的矛盾還沒有完全解決，公眾更加期待醫療保障制度的公平性;人口老齡化帶來的醫療費用快速增長對醫療保險基金支出的壓力日益俱增，制度長期可持續運行面臨巨大考驗。

1我國醫療保險制度面臨的問題

1.1制度分割造成的公民權利不公平缺陷

我國現行的醫保體系，包括職工基本醫保、城鎮居民基本醫保、新型農村合作醫療三項社會醫療保險制度，是分城鄉、分人群，分職業建立起來的。盡管在擴大覆蓋面的進程中發揮了快速推進的作用，但其制度性缺陷和弊端也日益凸顯出來，由于制度的城鄉分割、群體分割導致的公平性弱，公民的權利受限制，參保機會不公平;資源配置差異大，公共服務不公平;醫療資源的配置城鄉失衡，調整資源布局的任務相當艱巨，進展緩慢，實現均等化的目標還有一定距離。

1.2各項制度之間缺乏協同，應保未保現象存在

“全覆蓋”，并不單單是制度全覆蓋，而是人員全覆蓋，“全覆蓋”的方針下，表明社會醫療保險權是全體國民的一項基本權利，因而人人享有政府的醫療保險。目前因各種原因造成的“遺漏參保”、“中斷參保”現象普遍存在，現實中，既未選擇職工醫保也未選擇居民醫保的靈活就業人員、農民工中三項基本醫保都落空的現象存在，另外，在城鎮居民醫保和新農合文件中，都強調實行自愿參保原則，難免造成參保不穩定，因此，我們需要站在新的起點上，深化改革、完善體系、優化制度設計，不斷加大擴面力度，盡快實現應保盡保，真正建立起科學合理、覆蓋全民、統一的社會醫療保險制度。

1.3人口老齡化造成基金支出風險加劇

我國已經成為第一老年人口大國，按照職工基本醫療保險基金支出水平，退休人員年人均醫保基金支出（含個人賬戶）近5000元，為在職職工的4倍，占參保職工26%的退休人員，支出費用卻占到職工醫保支出總費用的63%。職工基本醫療保險中，在職人員承擔繳費義務，退休人員不需繳費，呈現的是下一代人負擔上一代人的醫療費用現象，在人均壽命持續延長和退休年齡偏低的條件下，必然導致繳費群體負擔日益加重、醫保基金支付壓力持續擴張，部分地區已經連續出現醫保基金當期收不抵支，少部分地區出現了累計結余赤字。隨著退休人員在職工醫保總人數中的占比不斷升高，醫保基金未來面臨較為現實和嚴峻的支出風險。

2建立公平、可持續發展的醫療保險制度應牢固把握好以下幾點

2.1城鄉醫保統籌是增強制度公平性、統一性、可持續性和提高醫保質量的內在要求，符合醫保制度建設的客觀規律和發展邏輯

把城鄉統籌作為轉變醫保發展方式、建設“質量醫保”、健全醫療保障體系的第一要務，根據這樣的思路，需要穩定職工基本醫保的保障待遇水平和籌資水平，逐步提高新農合和城鎮居民基本醫保的保障待遇和籌資水平，在政策設計思路上要有利于促進參保、鞏固參保，防止逆向選擇，同時又要兼顧農民和低收入人群的承受能力，確定積極穩妥的實施步驟和政策措施，更好地發揮基金的使用效率，讓民眾得到更便捷、更可靠的基本醫療保障。

2.2堅持基本醫療保險“保基本”的原則，合理確定基本醫療保險的保障水平

“廣覆蓋，保基本，多層次，可持續”是醫保改革的長期實踐中總結提煉出的基本方針，這個方針的核心是“保基本”。近年來基本醫療保險保障水平不斷提高，一些地方地方城鎮職工、城鎮居民、新農合醫保政策內住院醫療費用的報銷比例分別達到75%以上、70%、75%左右，有的地市甚至超過85%，部分地市還建立完善了門診統籌制度和大病保險。盡可能減輕患者的經濟負擔是好事，但要量力而行，城鎮職工基本醫療保險基金來自用人單位和個人的繳費，如果不考慮基金承受能力，過快地提高基本醫療保險的待遇水平，一旦出現大范圍的基金收不抵支，而福利的剛性作用又不能降低已有的待遇標準，容易使政府財政背上沉重的負擔，影響經濟社會的發展。因此，需要合理確定基本醫療保險統籌基金的支付比例，堅持基金的收支平衡，牢記“保基本”這一醫療保險事業持續發展的基準線和生命線，實現制度的可持續發展。

2.3調整支出結構，保障大病費用

基本醫療保險保基本的最低要求是維持生命的延續，因此保大病不僅是城鄉居民基本醫療保險的最主要的功能，也是城鎮職工基本醫療保險制度的基本功能，保“基本”本質上就是“保大病”，是政府發展社會保險應當承擔的責任。其次，近幾年基本醫療保險政策多次調整，主要是將部分門診醫療費用納入統籌基金支付標準，這種陽光普照的政策對所有參保患者來說固然是好事，但是在基金有限的情況下，我們應當采取雪中送炭的方式更多的向大病患者傾斜，因為一般性疾病的醫療費用，大多數患者能夠承受，統籌基金多支付一部分所產生的效應遠不如用于那些無力支付醫療費的大病患者所產生的作用，這種做法也肯定會受到多數參保人的理解和支持，而用基本醫保統籌基金搞平均主義的“二次報銷”，這會加大統籌基金的支付壓力，在人群間、地區間都不公平，必然不可持續。因此，要進一步調整統籌基金支付政策，建立重特大疾病保障和救助機制，把普通性與特殊性結合起來，建立按費用分檔次的支付制度，醫療費用越多，統籌基金支付的比例越多，在此基礎上，鼓勵個人對自付醫療費部分投保商業醫療保險，進一步減輕個人負擔。

2.4建立健全醫保籌資機制、費用分擔機制和第三方付費制度

全民醫保實現可持續發展，必須更加尊重客觀規律，建立與完善基金籌集和費用分擔機制。籌資機制是社會保險制度的核心;籌資的分擔是基礎性分擔，用人單位和個人各按一定比例共同繳納費用，政府給予政策支持，醫保籌資要在各方承受力之內統籌考慮均衡性與公平性;醫療費用的分擔是關鍵性分擔，從制度可持續性視角看，適度的個人自付率是極其重要的機制之一，國際經驗證明，在基本醫療費用中，個人支付其中的25%左右比較適宜，個人支付比例過低，容易激發不必要的醫療需求，造成資源浪費;比例過高，個人支付負擔較重，達不到保障公眾基本醫療的目標。醫保經辦機構作為第三方代表全體參保人員的利益，以團購優勢和相應的話語權與醫療服務提供方進行談判，從而改變醫療服務方“一方獨大”，患者個體“勢單力薄”的格局，制約不合理的醫療行為，控制醫療費用不合理增長。

2.5政策的制定要堅持“穩中求進”的總基調

社會保障是社會的安全網、穩定器，保持政策特別是籌資水平、保障水平的穩定性至關重要。在當前形勢下，尤其要把握好“穩中求進”的總基調，在“維穩”的基礎上積極“求進”。實踐反復證明，每一次醫保政策的調整都會引起人心的浮動，都會刺激醫保需求的過度釋放，都會給醫保基金、醫療資源造成沖擊和浪費。因此，籌資水平、分擔比例、報銷水平以及報銷的范圍等的確定務必謹慎從事，務必要經過深入的調研、科學論證，切不可借“創新完善”之名盲目進行政策的調整。政策一經確定，就要保持相對穩定和連續性，要經得住時間和參保人群滿意度的考驗，經得住“公平、可持續”發展的考驗。

3新形勢下醫療保險目標和任務

完善全民醫保，建立更加公平可持續的全民醫保制度，應以鞏固堅守為基、以改革創新為道、為問題為導向，立足我國醫療保險的發展實際，堅持“守住底線、突出重點、完善制度、引導輿論”工作方針，著力推進健全醫保體系的重點、難點和焦點問題。

3.1由注重政策制定轉變為注重經辦能力的提升

醫療保障制度的創立和發展都是基于公平、創造公平和維護公平的理念進行設計和實施的，我國醫保制度建立以來，更多的是從數量上衡量醫療保險發展水平，然而，數量增長與質量提高并不同步，尤其是在涉及公平性、可持續性等方面，單純的數量規模很難說明問題。數量的增長往往依靠的是資源的“投入”和對資源的“消耗”，屬于“外延式發展”。質量的提高往往依靠的是科學的思路、精細的管理和現代的方法，屬于“內涵式發展”，質量是醫保發展的生命，提高運行質量是當前醫保的中心任務。形勢的發展對經辦能力提出了新的要求，要統籌兼顧共性與個性的統一，能力建設的著力點應從自身實際出發，選擇個性化的建設方案，在政策落實、機制創新、作風建設等共性問題上提升綜合素質水平，以科學態度、科學方法去解決問題，才能實現醫療保險的科學發展。

3.2與協商談判相結合，建立新價格形成機制

支付中存在的問題都與價格有關，價格的背離使支付失去了應有的準繩，建立政府監管、市場調控的價格形成新機制是當務之急。支付是在價格確定之后，而價格通過協商談判來決定，可見，談判是支付的前置，沒有談判就無法支付。但在基層實踐中，醫保與醫、藥談判協商定價的新機制還很乏力。談判機制的真正有效形成，取決與醫療機構和經辦機構這兩個談判主體是否回歸到市場體制下的獨立法人地位，取決于醫療機構和經辦機構自身體制改革的深化程度，要積極協商談判項目，充分發揮協商議價作用，努力擺脫行政化思維和習慣。

3.3引入市場機制，改革支付制度

支付制度與方式的改革始終是完善醫保制度、確保穩健運行的總抓手、總閘門，支付制度與方式一定要適應完善醫保制度的需要，把握好“一個前提、一個關鍵”，即：以總額預算管理為前提，關鍵是要引入市場機制。總額控制是解決醫保基金有限性與醫療需求增長無限性矛盾的根本措施，強化總額控制，加快醫保付費方式改革，嚴格控制醫療費用不合理增長，用較低廉的費用購買比較優質的醫療服務，最大限度地減輕參保人員的就醫負擔，切實保障醫保基金收支平衡，促進醫保制度的可持續發展。醫療費用支付要通過利益杠桿作用達到選擇醫療服務、分流病人，控制費用的作用，發揮醫保對醫療服務提供方和患者就醫行為的激勵約束作用，抓住預算、支付、結算三個環節，建立健全總額預算管理下的按病種付費、按人頭付費等相結合的復合型付費方式，用科學的醫保付費方式組合促使醫療服務提供方自覺控制不合理醫療費用，完善監督考核辦法，初步形成激勵與約束并重的醫保支付制度。

3.4推動醫保監管，提高醫保基金使用效率

加快醫療保險智能監控系統建設進程，讓信息化這一科技手段轉化為經辦效率和質量，從事后向事前、事中前移，探索醫療服務監管的新局面，推動優質醫療資源合理分布和下沉;通過智能化手段完善異地就醫管理和結算服務，減少參保人員跑腿墊支，遏制假發票、假病歷等欺詐騙保行為的發生，構建全程實時、智能、精確的醫保監控體系。

目前，我國醫保制度建設已經進入法制化推進、制度整合和注重制度績效評價階段，更加注重管理體制與機制的創新，更加注重內涵發展，更加注重運行質量和運行績效，更加注重基金使用效率和保障待遇的公平提升。完成新時期醫療保障制度建設的歷史使命，既需要我們立足當前，不斷探索解決現實突出問題的方法，也需要我們著眼長遠，不斷推進理論創新，深入開展科學研究，以“民生為本，公平至上”為主線，以“建設公正和諧醫保、維護國民健康權益”為目標，著眼建立更加公平更可持續社會保障制度體系，深度研究，把握規律，努力實現醫療保險體系建設更加理性而有序、扎實而有效的推進。

作者簡介：劉雙，女，漢族，1973年8月出生，山東泰安人，經濟師，長期從事社會保險工作，對醫療保險體系運行有豐富的實踐經驗和較為深刻的思考研究，現任職山東省泰安市醫療保險事業處。