腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊術在基層醫院盆底功能障礙性疾病中的臨床應用

魏新玲

摘要 目的：探討腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊術在基層醫院女性盆底功能障礙性疾病中的臨床應用、可實施性及其推廣價值。方法：2012年1月-2017年6月收治子宮Ⅱ～Ⅲ度脫垂合并陰道前后壁中重度膨出且有明顯臨床癥狀患者90例。其中實施腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊加陰道前后壁修補或加尿道折疊術45例，實施傳統陰式子宮全切加陰道前后壁修補或加尿道折疊術45例，對比兩種術式之間的臨床療效與差異。結果：45例實施傳統陰式子宮全切術式者術后追蹤隨訪1-2年不同程度地復發5例，重者術后3個月即再發陰道穹隆Ⅲ度膨出伴排尿困難，臨床有效率88.8%;45例實施腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊術式者術后，追蹤隨訪1-2年復發子宮I度脫垂且無明顯臨床癥狀僅1例，臨床有效率97.7%。討論：腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊術在基層醫院女性盆底功能障礙性疾病中開展，其臨床效果可靠、操作技術簡單、治療費用低，實用性較傳統術式更理想，易于在基層醫院推廣實施。

關鍵詞 盆底功能障礙性疾病;脫垂子宮;腹腔鏡下;腹直肌懸吊術;基層醫院;臨床應用

隨著國人平均壽命的延長和健康意識的增加，我國女性盆底功能障礙性疾病的發病率有所提高，尤其是在基層發病率更明顯，針對目前國內盆底受損修復術術式繁多且術后復發、并發癥的層出不窮以及治療費用的昂貴，選擇一項簡單實用可行的經濟術式在基層尤為重要[1]。腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊術是康凱教授于2013年在國內首先采用的一項簡單實用治療子宮脫垂的術式，可以解決任何年齡階段的婦女盆底功能障礙性疾病中的中盆腔受損，聯合陰道前后壁修補術則可以解決相應前盆腔及后盆腔受損。相對于傳統的陰式子宮全切加陰道前后壁修補術，該術式更為簡單有效，患者術后復發率明顯低于傳統術式，且于術時間短、術后恢復快、治療費用低，更易在基層醫院實施。2012年1月-2017年6月收治子宮Ⅱ～Ⅲ度脫垂合并陰道前后壁中重度膨出且有明顯臨床癥狀患者90例。其中實施了傳統的陰式子宮全切加陰道壁修補術45例，與腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊術聯合陰道壁修補術45例進行對比，報告如下。

資料與方法

2012年1月-2017年6月收治子宮Ⅱ～Ⅲ度脫垂合并陰道前后壁中重度膨出且有明顯臨床癥狀患者90例，年齡37-73歲。所有患者入院后除行常規體檢、婦檢、婦科超聲、子宮內膜病變及宮頸癌篩查后，結合患者是否保留子宮意愿及病情而實施保留子宮或不保留子宮的傳統術式，或行腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊術式。

方法：90例患者均有盆底修復手術適應證，其中實施腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊術式45例，實施傳統陰式子宮全切術式45例，對比兩種術式之間的臨床療效。實施腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊術式（45例）的具體操作方法：①對合并有陰道前后壁膨出或是尿道膨出的患者，先經陰道做相應修補術后再行腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊術;②取臍部做置鏡孔，分別于兩下腹臍與髂前上棘連線中外1/3處及左下腹操作孔與臍部連線中點外1 cm處各做一5 mm的穿刺孔，再于下腹正中恥骨聯合上方約3 cm處（類似于傳統的腹部結扎切口處）做一長約1 cm的切口為子宮懸吊腹直肌處切口，腹部共計5個切口;③置鏡顯露子宮，助于于陰道上推子宮至正常解剖位置處，以單極電鉤電凝子宮前壁體部及宮底部約1/3 - 2/3的漿膜層形成創面，以利于后期子宮與腹壁形成永久粘連，防止子宮再次脫垂復發;④于恥骨聯合上方操作孔處以雙股7號絲線大圓針自切口左側角進入腹腔，自子宮后壁左側宮旁無血管區進針（注意靠近宮體避開卵巢同有韌帶），再于子宮前壁相應處出針，并視同側圓韌帶長短而做相應的圓韌帶卷折、縮短、縫合、打結、止血，再于腹壁進針處出針，同法處理對側后將兩線上提至子宮以完全緊貼腹壁，再將兩線分別各自打結、對打結及縫合，將子宮牢牢固定于腹直肌前鞘，術畢，腔鏡下術程共約30 min。

觀察指標：在患者術后1個月開始復診，每3個月追蹤1次，共追蹤1-2年，并囑其按時進行盆底肌功能鍛煉。從臨床癥狀改善及婦檢評估兩項指標來評估效果。療效判定標準：①有效：患者臨床癥狀明顯改善、婦檢盆底恢復正常。②無效：兩項指標均無明顯改善。

統計學方法：使用SPSS 22.O軟件系統對數據進行統計分析，計量資料正態分布的數據采用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以百分數（%）、例數（n）表示，采用x2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

結果

腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊術式（45例）與行傳統陰式子宮全切術式患者（45例）對比：手術時間更短、術后盆底功能恢復更快、有效率更高、不良反應更少。

盆底功能恢復有效率：45例行腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊術式，患者于術后1個月、3個月、6個月、1年、2年分別復診，患者于術后1年發牛子宮I度脫垂僅1例，余患者臨床癥狀及盆底解剖均恢復正常，臨床有效率97.7%;行傳統陰式子宮全切術式患者45例，于上述復診時間內患者不同程度地復發5例，重者術后3個月即再發陰道穹隆Ⅲ度膨出伴排尿困難，臨床有效率88.8%;兩者對比差異有統計學意義（P<0.05）。

手術時間及術后恢復：①手術時間：行腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊術式者45例，手術時間45 - 90 min;行傳統陰式子宮全切術式者45例，手術時間90 - 180 min。②腸道功能恢復：前者術后腸道功能多于12 - 24 h內恢復，后者多于24-48 h內恢復。③排尿功能恢復：兩者對比無明顯差異，均在術后2-5d恢復。④術后疼痛：前者較后者疼痛反應輕，僅有少數涉及圓韌帶縮短，明顯者可有同側圓韌帶牽扯痛癥狀，經局部理療及對癥處理后數日可以緩解和消失。⑤術后下床活動時間：前者多在24 h內可以下床活動，后者多在48 h后下床活動。

討論

女性盆底功能障礙性疾病是中老年婦女中較為常見的一種疾病，與過去的產傷、勞累、先天性盆底組織薄弱、雌激素水平降低等因素有關，可分為前、中、后3個盆腔受損，也可以是全盆底受損，患者可有或無明顯臨床癥狀，對于大多數沒有明顯臨床癥狀的POP-Q分期I-Ⅱ度的盆底膨出患者可以不用手術，以保守治療為宜[2]，而對于有明顯臨床癥狀的POP-Q分期Ⅲ～Ⅳ度的患者則多需要進行盆底修復手術，盆底修復手術的原則和思路是堵、補、吊，針對常見的子宮脫垂理想的手術方式應該是簡單、安全、有效、減少異物刺激4個原則。腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊術在滿足上述4個原則的基礎上保留了子宮，不破壞患者牛育功能及盆底自身解剖結構與功能，可以解決任何年齡階段的婦女盆底功能障礙性疾病中的中盆腔受損，聯合陰道前后壁修補術則可以解決相應前盆腔及后盆腔受損的患者，相對于傳統的陰式子宮全切術式或是網片修補、骶前懸吊、陰道骶棘韌帶固定術等術式而言該術式技術操作簡單、手術時間短、術后恢復快、并發癥少、復發率低、治療費用低，更易在基層醫院開展實施，當然該術式也有極少數患者術后出現圓韌帶縮短后牽扯痛，但經過局部理療、熱敷等對癥治療后多數術后1個月內可以恢復。

綜上所述，腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊術在治療女性盆底功能障礙性疾病中有明顯臨床癥狀的POP-Q分期Ⅲ～Ⅳ度的患者中臨床有效率97.7%，該術式相對傳統術式及目前國內其他術式而言，技術操作更簡單、手術時間短、術后恢復快、并發癥少、復發率低、治療費用低，更易在基層醫院推廣實施。

參考文獻

[1] 謝幸，茍文麗婦產科學[M] 北京：人民衛生出版社，2014：101.

[2]胡秀紅，尹勝，曾晶腹腔鏡下子宮懸吊術與陰道前后壁修補術治療子宮脫垂療效觀察[J].中國醫帥雜志，2013，15（2）：185-186.

對發熱待查患者的幾點處理建議

對于體溫≤39℃的發熱，建議維持水、電解質的平衡而無須處理發熱。

對于體溫在39 - 40℃的發熱，應積極使用物理降溫及退熱藥物使核心體溫降至<39℃;同時維持水、電解質的平衡。不推薦在體溫調控機制正常時單獨使用物理降溫。

對于體溫> 40℃的發熱，或可能有腦組織損傷或感染性休克風險的患者，可在退熱藥物的基礎上，用冷水或冰水擦拭皮膚或擦拭皮膚后使用風扇、冰毯和冰袋增加水分的蒸發。

診斷性治療應局限于瘧疾、結核感染等可憑借療效作出臨床診斷的特定疾病，不應作為常規治療手段。

抗感染藥物的應用不應作為常規診斷性治療的手段。

原則上不建議在病因未明的發熱患者中使用激素，尤其不應作為退熱藥物使用。