江蘇省基層醫療衛生機構服務能力及藥學服務建設現狀的調查與思考

黃其翔 盧夢情 徐藹琳 席曉宇

中圖分類號 R197.1 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）23-3287-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.23.21

摘 要 目的：調查江蘇省基層醫療衛生機構服務能力及藥學服務建設現狀。方法：采用問卷調研方式對江蘇省13個地級市的基層醫療衛生機構的基本服務情況（包括服務方式、診療科目等）、資源配置（包括物力資源、人力資源）及藥學服務建設情況（包括藥品采購流程主導者、藥學部門設置情況、用藥安全管理情況等）進行調查及統計，評價江蘇省基層醫療衛生機構服務能力及藥學服務建設現狀。結果：共調研了江蘇省579家基層醫療衛生機構，回收問卷579份（回收的問卷中有部分項目存在未答情況）。江蘇省基層醫療衛生機構的主要服務方式為門診（543/555，97.8%），其次是急診（321/555，57.8%）和住院（292/555，52.6%）;設置較多的科室有全科醫療科（452/568，79.6%）、預防保健科（401/568，70.6%）、內科（365/568，64.3%）;16.1%（93/533）的基層醫療衛生機構未設床位;36.4%（211/579）的基層醫療衛生機構無主任醫師;20.9%（111/532）的基層醫療衛生機構由藥師來主導藥品采購過程;42.5%（212/499）的基層醫療衛生機構未設置藥學部門;43.9%（236/537）的基層醫療衛生機構由醫師來對患者的用藥安全負責，僅16.2%（87/537）由藥師對用藥安全負責。結論：江蘇省基層醫療衛生機構在服務能力建設上已取得一定的成就，但在人力資源、設備設施、藥學服務建設等方面仍有待改善。

關鍵詞 基層醫療衛生機構;服務能力;藥學服務建設;江蘇省;現狀;調查

Survey and Consideration on the Current Situation of Service Ability and Pharmaceutical Service Construction of Primary Healthcare Institutions in Jiangsu Province

HUANG Qixiang，LU Mengqing，XU Ailin，XI Xiaoyu（Research Center of National Drug Policy & Ecosystem， China Pharmaceutical University， Nanjing 211198， China）

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To explore the current situation of service ability and pharmaceutical service construction of primary healthcare institutions in Jiangsu province. METHODS： Questionnaire survey was conducted among primary healthcare institutions of 13 prefecture level cities in Jiangsu province， involving basic service information （such as serving mode， medical departments）， resource allocation （such as hardware， human resource） and pharmaceutical care construction （such as the leaders of the drug procurement， pharmaceutical departments allocation， mediation safety management）. The current situation of service ability and pharmaceutical service construction was evaluated in primary healthcare institutions of Jiangsu province. RESULTS： A total of 579 primary healthcare institutions in Jiangsu province were investigated and 579 questionnaires were collected （some items in the questionnaires were not answered）. Outpatient service （543/555，97.8%） was the main mode of service provided by primary healthcare institutions in Jiangsu province， followed by emergency call （321/555，57.8%） and hospitalization （292/555，52.6%）; the frequently established department in primary healthcare institutions was the medical department for all （452/568，79.6%）， preventive healthcare department（401/568，70.6%）， internal medicine department （365/568，64.3%）; 16.1% （93/533）of the primary healthcare institutions had no beds; 36.4% （211/579）of the institutions had no chief physician; 20.9% （111/532）of the primary healthcare institutions medicine procurement were managed by pharmacists; 42.5% （212/499）of the institutions had no pharmaceutical departments; physicians were responsible for patients' medication safety in 43.9% （236/537） of the primary healthcare institutions and pharmacists were responsible for patients' medication safety in only 16.2% （87/537）of the institutions. CONCLUSIONS： Primary healthcare institutions in Jiangsu province have made some achievements in service capability building. Human resources， equipment and facilities， pharmaceutical care construction and other aspects still need to be improved.

KEYWORDS ? Primary healthcare institutions; Service ability; Pharmaceutioal service construction; Jiangsu province; Courrent situation; Survey

我國基層醫療衛生機構包括社區衛生服務中心、社區衛生服務站、街道衛生院、鄉鎮衛生院、門診部、診所和村衛生室[1]，主要職責是為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務[2]，在保障居民健康方面起到重要作用。2016年全國衛生與健康大會強調要著力推進基本醫療衛生制度建設，并指出現階段我國衛生與健康工作方針要以基層為重點[3]。

提高基層醫療衛生服務能力，滿足城鄉居民健康需要，是當前推動基層衛生發展的重點工作，也是落實分級診療制度，促進基本醫療衛生服務公平可及的重點工作[4]。在分級診療模式下，基層醫療衛生機構是“基層首診”責任的承擔者，在分級診療制度中起著“守門人”的作用，承擔著重要職能，且其主要承擔常見病、慢性病的診療服務工作，其主要治療手段為藥物治療，因此該模式對基層醫療衛生機構的除基本服務外的藥學服務提出了更高要求[5]。因此，除了眾多研究采用的基本服務功能、資源條件等指標外[6-8]，藥學服務建設指標也應納入到基層醫療衛生機構服務能力建設的評價體系中。

筆者選擇江蘇省作為調研地，對基層醫療衛生機構的基本服務情況、資源配置與藥學服務建設情況進行調研，綜合探究江蘇省基層醫療衛生機構的服務能力，以期為基層醫療衛生政策的制訂提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為江蘇省13個地級市的基層醫療衛生機構。

1.2 研究方法

本研究采用基層醫療衛生機構基本信息問卷對基層醫療衛生機構的基本服務情況（包括服務方式、診療科目等）、資源配置情況（包括物力資源和人力資源）、藥學服務建設情況（包括基本藥物配備情況、用藥安全管理等）進行調查，由經選拔培訓的中國藥科大學學生在2016年7-8月按每20萬常住人口抽取1家基層醫療衛生機構的標準，抽取江蘇省13個地級市的基層醫療衛生機構，同時根據信息可及性和調查方便性原則選擇基層醫療衛生機構進行面對面訪談，收集1份問卷。對收回的問卷，采用EpiData 3.1軟件建立數據庫，錄入所有數據，并用SPSS 23.0軟件進行描述性統計分析。江蘇省基層醫療衛生機構基本信息問卷見圖1。

2 結果

本次研究共調研了579家基層醫療衛生機構，共收回問卷579份，但部分醫療衛生機構反饋問卷中的項目存在未答現象，各項目的數據存在不同程度的缺失值。基于數據完整性與準確性的考量，本文使用每項應答頻數與該項目所有有效應答頻數之和的比，即有效百分比，以反映基層醫療衛生機構不同應答的數據分布，問卷有關項目信息如下。

2.1 基本服務情況

調研結果顯示，調研的579家基層醫療衛生機構中鄉鎮衛生院最多（33.1%）;53.2%的基層醫療衛生機構由公立醫療衛生機構改制;所有制形式以集體所有制（76.3%）為主。江蘇省基層醫療衛生機構基本信息見表1。

2.1.1 服務方式 調研結果顯示，江蘇省基層醫療衛生機構所能提供的主要服務方式為門診（97.8%），其次是急診（57.8%）和住院（52.6%）;提供家庭病床及巡診服務的基層醫療衛生機構占比偏低（<20%）。江蘇省基層醫療衛生機構的服務方式見表2。

2.1.2 診療科目 調研結果顯示，江蘇省基層醫療衛生機構設置較多的科室有全科醫療科（79.6%）、預防保健科（70.6%）、內科（64.3%）、外科（60.0%），這些科室就診人次相對較多、覆蓋面相對較廣;而一些就診率不高的科室，如康復醫學科（10.7%）、小兒外科（9.0%）、傳染科（8.8%）、精神科（4.6%）等設置的比例較低;一些就診人數相對較少，在國內尚未受到重視的科室，如醫療美容科（1.9%）、運動醫學科（0.2%）、職業病科（0.5%）、臨終關懷科（1.2%），或一些治療措施相對復雜，需要較先進設備器械的科室，如腫瘤科（4.6%）、結核病科（5.1%）、病理科（8.5%）等的設置比例較低。江蘇省基層醫療衛生機構的診療科目見表3。

2.1.3 服務職能 調研結果顯示，江蘇省超過70%的基層醫療衛生機構將常見病、多發病首診（99.1%），公共衛生事件應對（76.6%），疑難病向上轉診（85.9%），穩定、慢病康復和護理（78.7%）列為主要服務職能，僅有28.8%的基層醫療衛生機構將上級基層醫療衛生機構處方藥取藥列入服務職能范圍內。江蘇省基層醫療衛生機構服務職能見表4。

2.2 資源配置情況

2.2.1 物力資源 物力資源直接體現基層醫療衛生機構開展醫療服務的硬件保障，其配置率直接決定了基本醫療服務水平[9]。江蘇省基層醫療衛生機構占地面積大小不一且跨度范圍大，最高達到210 000 m2，其中5.2%（30/512）基層醫療衛生機構的占地面積約120 m2，7.8%的基層醫療衛生機構占地面積小于120 m2;16.1%（93/533）的基層醫療衛生機構未設床位，而床位數最多的可達1 700個;6.9%（40/317）的基層醫療衛生機構專業設備總價值沒有超過1萬元，30.6%（177/270）的基層醫療衛生機構無甲類大型醫療設備（如重離子放射治療系統），23.5%（136/270）的基層醫療衛生機構無乙類大型醫療設備（如64排及以上計算機斷層掃描儀）。

2.2.2 人力資源 衛生人力資源對保障人民健康、社會生產具有重要作用，并能顯著影響衛生發展計劃的實現。調研結果顯示，人員構成方面，江蘇省基層醫療衛生機構的醫護人員數量從1到2 300不等，其中3人的占比最多，為9.5%（55/527）;36.4%（211/579）的基層醫療衛生機構無主任醫師，16.6%（96/579）無副主任醫師，8.3%（43/579）無主治醫師，7.8%（45/579）無護士。年齡構成方面，16.6%（71/428）的基層醫療衛生機構無20～35歲青年醫護人員，94.4%（404/428）的基層醫療衛生機構有一名以上的36～49歲的中青年醫護人員。學歷構成方面，以本科和大專及以下學歷層次居多，本科以上學歷較少;其中79.3%（226/285）的基層醫療衛生機構無碩士學歷醫護人員，90.9%（259/285）的基層醫療衛生機構無博士學歷醫護人員。職稱構成方面，10.2%（39/382）的基層醫療衛生機構無初級職稱人員，18.1%（69/382）無中級職稱人員，25.9%（99/382）無高級職稱人員。

2.3 藥學服務建設情況

2.3.1 藥品采購流程主導者 調研結果顯示，江蘇省35.0%的基層醫療衛生機構選擇由相關醫療單位領導來主導藥品采購過程，15.0%的基層醫療衛生機構的藥品采購由醫師主導，20.9%的基層醫療衛生機構選擇由藥師來主導藥品采購流程，采取成立藥品管理小組、藥師管理負責室、藥師管理委員會等方式，管理藥品的采購過程。江蘇省基層醫療衛生機構的藥品采購流程主導者見表5。

2.3.2 基本藥物配備情況 我國從2010年起實施基本藥物制度，政府辦基層醫療衛生機構只能全部配備使用基本藥物[10]。2014年，國家衛生與計劃生育委員會允許基層醫療衛生機構配備一定數量或比例非基本藥物[11]，以適應基層醫改的新變化、新形勢、新要求。而本次調研江蘇省的基層醫療衛生機構藥物配備情況仍比較單一，75.9%（378/498）的基層醫療衛生機構只配備基本藥品，63.9%（205/321）的基層醫療衛生機構所配備國家基本藥品種數低于200種，81.9%（249/304）的基層醫療衛生機構所配備中成藥品種數低于100種，10.4%（27/260）無省級增補藥品，18.2%（43/236）無非處方藥品;在藥品供應方面，75.1%（392/522）的基層醫療衛生機構反映存在藥品供應不及時或難以購買的情況。

2.3.3 藥學部門設置情況 調研結果顯示，江蘇省86.6%的基層醫療衛生機構設置藥品庫，但有42.5%的基層醫療衛生機構未設置藥學部門，57.3%的基層醫療衛生機構未設置調劑室，53.3%的基層醫療衛生機構未設置靜脈用藥調配中心。江蘇省基層醫療衛生機構藥學部門設置情況見表6。

2.3.4 藥學服務設施、設備配置情況 調研結果顯示，江蘇省基層醫療衛生機構中，有85.6%配置藥品冷藏柜、59.2%配置麻醉與第一類精神藥品專用柜、88.6%配置藥品專用儲藏柜、82.5%配置溫濕度控制設備、70.7%配置大窗口或柜臺式發藥裝置，但80.5%的基層醫療衛生機構無調劑室發藥顯示屏，表明江蘇省大部分的基層醫療衛生機構在藥品存儲管理方面配有較為完善的設施，但在發藥環節上缺乏科學、人性化的管理與服務，發藥環節仍有待優化。江蘇省基層醫療衛生機構藥學服務設施、設備配置情況見表7。

2.3.5 用藥安全管理情況 調研結果顯示，江蘇省43.9%的基層醫療衛生機構由醫師對病人的用藥安全負責，另有16.2%的基層醫療衛生機構由藥師對用藥安全負責。此外，大部分基層醫療衛生機構都開展藥品不良反應監控（88.4%）和建立了藥品不良反應上報機制（90.9%），可最大限度降低用藥的危險性，說明江蘇省基層醫療衛生機構在保障基層患者用藥安全方面做出了切實有力的管理。江蘇省基層醫療衛生機構用藥安全管理情況見表8。

3 討論

通過本次調研，可以看出江蘇省基層醫療衛生機構在基本衛生服務、軟硬件支持、藥學服務建設上已取得一定的成就，服務能力建設總體上取得一定的進步，但仍存在以下幾個問題有待解決。

3.1 醫療衛生機構人員配置的不均衡

醫護人員人數、職業類別、學歷構成、職稱構成等方面的數據反映了江蘇省基層醫療衛生機構在醫護人員分布上的不均衡。懸殊的人員配置差距在導致醫療機構提供的醫療服務水平良莠不齊的同時，對患者的就診偏好也將會有直接影響。出現這一問題的原因可能是各地區對醫療機構的投資水平相差較大。

大部分基層醫療衛生機構為公立性質，其資金來源大部分為政府財政撥款，而地區間投資的不均衡則會導致基層醫療衛生機構在各方面資源配置上的不均衡。相關薄弱地區應加大政府財政投入，科學制訂江蘇省基層醫療人力資源規劃。一般來說，衛生人員的分布呈現出兩頭少、中間多時，為最科學合理的狀態，有利于梯隊建設和發展[12]。各地區應妥善處理好效益與公平之間的關系，合理利用有限的醫療資源，盡最大的可能滿足廣大患者需求。

3.2 基礎設備設施不足或陳舊

基層醫療衛生機構在物力資源方面的情況，一方面可以反映出各地區對該基層醫療衛生機構的投資情況與建設力度，體現出該地區對于基層衛生診療情況的重視程度;另一方面也體現了基層醫療衛生機構診斷治療能力、科研水平的高低。本調研結果顯示，超過16%的基層醫療衛生機構未設床位，固定資產和大型醫療設備也存在不足現象。提示江蘇省仍需加強對基層醫療衛生機構基礎設施建設的投入，加強標準化建設，努力改善基層醫療衛生機構診療環境，更好地滿足廣大患者需求，從而提高基層醫療衛生機構的服務質量。

3.3 存在診療科目及藥品供應不完善的情況

在調研中發現，江蘇省許多基層醫療衛生機構在科室設置上存在不全面、不完善的現象，超過90%的基層醫療衛生機構未設置腫瘤科、精神病科等重要科室，對于大病、重病、疑難雜癥缺乏有效的應對措施。基層藥品統一配送的機制尚不完善，藥品批發企業仍是在生產企業處進貨、銷售，導致部分藥品存在運輸不及時、購買困難的問題，基層藥品配備情況相對單一，設備、設施在配置上也存在一定缺陷。

在基層醫療衛生機構能力建設過程中，既要健全一級診療科目，又要逐步完善二級診療科目，擴大病種覆蓋面。為使公民享受到安全、便捷、價廉的基本醫療衛生服務，各地區應當結合各地醫療衛生事業的實際情況，結合患者需求合理設置科室，同時提升藥品流通行業的組織化、現代化水平，增強基層藥品的供應保障能力。

3.4 基層醫療衛生機構的運營管理有待改善

江蘇省部分基層醫療衛生機構藥品的采購流程由基層醫療衛生機構及醫療衛生系統相關領導來主導，但臨床上實際負責患者用藥并保障患者用藥安全的大都為醫師與藥師。同時，由于國家實行的基層基本藥物制度對各地的具體情況和居民的需求考慮可能存在不足之處[13]，在一定程度上各醫療衛生機構所要求采購的藥品未必一定是臨床迫切需要的。在藥品采購管理上，更應該聽從一線醫師與藥師的具體意見，并結合各地區的不同情況，進行分析。

在涉及到藥品采購、用藥安全等方面的問題時，臨床藥師經驗較為豐富，在涉及專業知識領域時比較有發言權。基層醫療衛生機構主管領導應當經常性地聆聽專業人員的意見，查漏補缺;或在基層醫療衛生機構內部成立專門的藥師（醫師）委員會，在面對一些比較具體專業的問題時，由委員會進行決策，完善基層醫療衛生機構的管理運營模式。

綜上所述，江蘇省基層醫療衛生機構各地區、各機構之間資源配置不均的情況有待改善，診療科目、藥品供應有待更全面地發展，管理運營方面尚有提升的空間。基層醫療衛生機構服務能力的提升離不開完善的硬件設施及高素質的專業人員，此外機構管理運營模式的合理化也是關鍵。通過對基層醫療衛生機構各方面的不足進行改善，才能綜合提升基層醫療衛生機構的服務能力，為促進醫療資源合理利用，更好落實分級診療制度，提升我國居民生命質量做出貢獻。

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（收稿日期：2019-06-16 修回日期：2019-08-16）

（編輯：唐曉蓮）