自貢3家三級綜合醫院血流感染病原菌的臨床分布及耐藥性分析

余建洪 李玉梅 王修全

摘 要 目的：了解自貢地區血流感染病原菌的臨床分布及耐藥情況，為本地區血流感染的診斷與治療提供參考。方法：收集2017年1-12月自貢地區3家三級綜合醫院血培養陽性菌株及藥敏結果，以大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎鏈球菌ATCC49619為質控菌，采用WHONET 5.6 及SPSS 19.0軟件對血流感染病原菌的臨床分布和耐藥性進行分析。結果：共分離細菌879株，其中革蘭氏陽性菌212株（24.1%），革蘭氏陰性菌667株（75.9%）；臨床分布前5位的細菌分別為大腸埃希菌（50.7%）、肺炎克雷伯菌（10.2%）、金黃色葡萄球菌（6.5%）、表皮葡萄球菌（3.2%）和肺炎鏈球菌（2.6%）。攜帶病原菌患者的年齡及性別分布特點為40歲以上人群占88.5%，男女比例為1.15 ∶ 1。常見革蘭氏陽性菌的耐藥情況顯示，未分離出耐萬古霉素或利奈唑胺的金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌和肺炎鏈球菌，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCN）的檢出率分別為15.8%和64.2%；屎腸球菌較糞腸球菌對常見抗菌藥物的耐藥率更高，其中糞腸球菌對青霉素及氨芐西林耐藥率為0，未檢出耐青霉素的肺炎鏈球菌。常見革蘭氏陰性菌的耐藥情況顯示，未分離出耐厄他培南的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，并且這兩種細菌對阿米卡星、頭孢替坦、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦及亞胺培南的耐藥率均較低（<10%），這兩種細菌中產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）菌株的檢出率分別為42.2%和24.4%，產ESBLs菌株比不產ESBLs菌株對常見抗菌藥物耐藥率更高。非發酵菌中鮑曼不動桿菌較銅綠假單胞菌對常見抗菌藥物耐藥率更高，兩者對亞胺培南的耐藥率分別為68.8%和13.6%；未分離出耐阿米卡星及妥布霉素的銅綠假單胞菌。結論：自貢地區血流感染以腸桿菌科細菌為主，鮑曼不動桿菌的耐藥性嚴重，應加強醫院感控管理。

關鍵詞 自貢地區；血流感染；細菌耐藥性；抗菌藥物

Analysis of the Distribution and Drug Resistance of Pathogenic Bacteria in Bloodstream Infection in Three Third-class Comprehensive Hospital of Zigong District

YU Jianhong1，LI Yumei2，WANG Xiuquan3（1.Dept. of Clinical Laboratory， Zigong First People’s Hospital， Sichuan Zigong 643000， China；2.Dept. of Clinical Laboratory， Zigong Fourth People’s Hospital， Sichuan Zigong 643000， China；3.Dept. of Clinical Laboratory， Zigong Third People’s Hospital， Sichuan Zigong 643020， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the clinical distribution and drug resistance of pathogenic bacteria of bloodstream infection in Zigong area， and to provide reference for the diagnosis and treatment of bloodstream infection in the region. METHODS： The blood culture positive strains and drug susceptibility results of 3 third-class comprehensive hospital of Zigong district during Jan.-Dec. 2017 were collected. Using Escherichia coli ATCC25922， Staphylococcus aureus ATCC25923， Pseudomonas aeruginosa ATCC27853， Streptococcus pneumoniae ATCC49619 as quality control bacteria， clinical distribution and drug resistance of pathogens of bloodstream infection were analyzed by using WHONET 5.6 and SPSS 19.0 software. RESULTS： A total of 879 strains of bacteria were isolated， including 212 strains of Gram-positive bacteria （24.1%） and 667 strains of Gram-negative bacteria （75.9%）. Top 5 bacteria were E. coli （50.7%）， Klebosiella pneumoniae （10.2%）， Staphylococcus aureus （6.5%）， S. epidermidis （3.2%） and S. pneumoniae （2.6%）， respectively. The age and gender distribution of pathogenic bacteria was 88.5% in the population over 40 years old， and the scale of male to female was 1.15 ∶ 1. Drug resistance of common Gram-positive bacteria showed that S. aureus， Coagulase negative staphylococcus， Enterococcus faecalis， Enterococcus faecium and S. pneumoniae resistant to vancomycin and linezolid were not isolated； the detection rates of MRSA and MRCN were 15.8% and 64.2%， respectively. E. faecium was more resistant to common antibiotics than E. faecalis. Drug resistance rate of E. faecalis to penicillin and ampicillin was 0， and penicillin-resistant S. pneumoniae was not detected. The drug resistance of common Gram-negative bacteria showed that E. coli and K. pneumoniae resistant to ertapenem were not isolated. The drug resistance of two bacteria to amikacin， cefotetan， cefepime， piperacillin/tazobactam and imipenem were lower （<10%）， among which the detection rates of ESBLs-producing stain were 42.2% and 24.4%； detection rate of ESBLs-producing stain to common antibiotics was higher than that of non-producing ESBLs stain. The resistance of Acinetobacter baumannii was higher than that of P. aeruginosa to common antibiotics， and the resistant rates to imipenem were 68.8% and 13.6%， respectively. And amikacin-resistant or tobramycin-resistant P. aeruginosa were not isolated. CONCLUSIONS： The bloodstream infection is mainly caused by Enterobacteriaceae in Zigong area， and the drug resistance of A. baumannii is serious. It is necessary to strengthen the hospital infection control and management.

KEYWORDS Zigong region； Bloodstream infection； Bacterial resistance； Antibiotics

血流感染是臨床上常見的全身性感染性疾病，嚴重威脅住院患者的治療和轉歸[1]。血培養是血流感染診斷的“金標準”，不足的是培養周期長，因此早期血流感染的經驗用藥顯得尤為重要，及時恰當地使用抗菌藥物可降低患者的病死率及住院天數[2-3]，不同地區細菌耐藥性監測數據對本地區抗菌藥物的經驗使用具有重要價值[4]。本文對自貢市轄區內3家三級綜合醫院血流感染病原菌的臨床分布及耐藥性進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

菌株來自自貢地區3家三級綜合醫院（包括自貢市第一人民醫院（簡稱“一醫院”）、自貢市第三人民醫院（簡稱“三醫院”）和自貢市第四人民醫院（簡稱“四醫院”）2017年1-12月血培養陽性標本，排除同一患者檢出的重復菌株。

1.2 細菌培養、鑒定及藥敏

細菌培養按照《全國臨床檢驗操作規程》（第4版）[5]操作，細菌鑒定采用VITEK 2-Compact全自動微生物鑒定系統（一醫院和四醫院所用系統）和MicroScan WalkAway 40 Plus全自動微生物鑒定與藥敏分析系統（三醫院所用系統）鑒定，藥敏試驗采用儀器法、紙片法及E-test法，操作方法及判斷標準參照2017年美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）文件[6]。

1.3 質控菌株

質控菌株包括大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853和肺炎鏈球菌ATCC49619。

1.4 統計分析

采用WHONET 5.6及SPSS 19.0軟件對數據進行分析，藥敏折點采用2017年CLSI文件標準。

2 結果

2.1 主要病原菌分布

2017年自貢地區三級綜合醫院共送檢血培養標本28 820份，其中培養陽性標本數為911份，陽性率為3.16%。陽性標本中細菌為879株（占96.49%），其中革蘭氏陽性菌212株，占24.1%，革蘭氏陰性菌667株，占75.9%，排名前5位的細菌分別為大腸埃希菌（50.7%，446/879）、肺炎克雷伯菌（10.2%，90/879）、金黃色葡萄球菌（6.5%，57/879）、表皮葡萄球菌（3.2%，28/879）和肺炎鏈球菌（2.6%，23/879）。3家醫院各自排名前5位的病原菌分布及占比見表1。

2.2 科室、性別及年齡分布

自貢地區血流感染病原菌的醫院分布為：一醫院362株，占41.2%（362/879），三醫院和四醫院分別占13.1%（115/879）和45.7%（402/879）。血流感染病原菌多見于重癥和泌尿系患者，腎臟內、外科和重癥科在3家醫院中均排名前5。一、三、四醫院血流感染病原菌的男女比分別為191/171、65/50和215/187，男女比例差異均無統計學意義（P>0.05），合并后男女比例為1.15 ∶ 1。血流感染病原菌主要分布于40歲以上人群（88.5%，778/879），其中71～80歲、61～70歲和81～90歲年齡段為排名前3位，其占比分別為24.91%（219 /879）、24.35%（214/879）和14.79%（130/879）。3家醫院各自血流感染病原菌排名前5位的科室分布及其占比見表2。

2.3 主要革蘭氏陽性球菌對常見抗菌藥物的耐藥情況

2.3.1 金黃色葡萄球菌與凝固酶陰性葡萄球菌 共分離出124株葡萄球菌，其中金黃色葡萄球菌57株，占46.0%（57/124），凝固酶陰性葡萄球菌67株，占54.0%（67/124），凝固酶陰性葡萄球菌對常見抗菌藥物的耐藥性高于金黃色葡萄球菌，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）及耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCN）的檢出率分別為15.8%和64.2%，未分離出耐萬古霉素或利奈唑胺的葡萄球菌。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率及敏感率見表3。

2.3.3 肺炎鏈球菌 共分離出肺炎鏈球菌23株，對紅霉素、四環素的敏感率均較低（<20%），有2株（8.7%）對青霉素G中介，未分離出耐青霉素G、阿莫西林、頭孢曲松、頭孢噻肟、左氧氟沙星、莫西沙星、萬古霉素或利奈唑胺的菌株。肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率及敏感率見表5。

2.4 主要革蘭氏陰性桿菌對常見抗菌藥物的耐藥情況

2.4.1 大腸埃希菌 共分離出大腸埃希菌446株，其對阿米卡星、頭孢替坦、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南的耐藥率均較低（<10%），未分離出耐厄他培南的菌株。在446株菌株中，產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）菌株的檢出率為42.2%，不產ESBLs菌株的檢出率為57.8%，產ESBLs菌株較不產ESBLs菌株對常見抗菌藥物耐藥率更高。大腸埃希菌對抗菌藥物耐藥率及敏感率見表6。

2.4.2 肺炎克雷伯菌 共分離出肺炎克雷伯菌90株，其對慶大霉素、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟、妥布霉素及頭孢替坦的耐藥率均較低（≤10%），未分離出耐亞胺培南或厄他培南的菌株。在90株菌株中，產ESBLs的檢出率為24.4%，不產ESBLs菌株的檢出率為75.6%，產ESBLs菌株較不產ESBLs菌株對常見抗菌藥物的耐藥率更高。肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率及敏感率見表7。

2.4.3 銅綠假單胞菌與鮑曼不動桿菌 共分離出銅綠假單胞菌22株，其對頭孢他啶、環丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素及哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均較低（<10%），未分離出耐阿米卡星或妥布霉素的菌株；分離出鮑曼不動桿菌16株，其對常見抗菌藥物耐藥嚴重，耐藥率均超過65%。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率及敏感率見表8。

3 討論

2017年3家自貢地區三級綜合醫院共送檢血培養標本28 820份，陽性率為3.16%，低于四川樂山[7]，原因可能與本地區血培養送檢方式（即成人單套、新生兒單瓶）有關，各醫院應參照國家衛生行業標準（WS/T 503-2017《臨床微生物實驗室血培養操作規范》）執行“成人每次采集2～3套血培養”，以提高血培養的陽性率。3家醫院共分離出879株細菌，其中革蘭氏陰性菌較革蘭氏陽性菌分離率高，與文獻[8-9]報道一致，可能與經驗使用抗菌藥物的習慣有關[10]。大腸埃希菌在分離菌中排列首位，與田瑞卿等[11]報道一致，原因為大腸埃希菌作為尿路感染的首位病原菌，其纖毛與尿道上皮細胞表面的甘露糖受體結合，增加了尿路感染的機會[12]，同時細胞外淀粉樣纖維Curli可促進尿路大腸埃希菌的菌血癥進展[13]。分離菌中排第二位的是肺炎克雷伯菌，與郭小兵等[8]報道一致，與2016年四川省細菌耐藥監測網數據[14]不同的是金黃色葡萄球菌在本地區血流感染中排第三位。同時，凝固酶陰性葡萄球菌引起的血流感染也不容忽視，可能與侵入性操作有關，臨床應重視葡萄球菌引起的血流感染。

本地區血流感染臨床分布特點：年齡以40歲以上人群為主，達88.5%，其中71～80歲分離率最多，與劉永芳等[15]報道相似，呈現年齡增長分離率增大的趨勢，原因可能為年齡增長，基礎疾病增多、機體免疫力下降；男女比例為1.15 ∶ 1，可能與中國男性人口占比較高有關；科室分布以重癥科和泌尿科為主，基礎疾病以多器官功能障礙綜合征、低蛋白血癥、2型糖尿病及泌尿道感染等多見，原因為該類患者免疫力低下、侵入性操作多、以及泌尿系源性細菌促進菌血癥進程有關[13]，也可能與重癥科醫師較其他臨床科室的細菌培養意識強有關。

常見革蘭氏陽性菌的耐藥情況：除青霉素外，凝固酶陰性葡萄球菌對常見抗菌藥物耐藥率較金黃色葡萄球菌高，其中MRCN較MRSA的檢出率高，分別為64.2%和15.8%，均低于山東地區[16]和河南鄭州[8]，未分離出對萬古霉素或利奈唑胺耐藥的葡萄球菌，當葡萄球菌引起重癥感染時，可首選萬古霉素或利奈唑胺治療；屎腸球菌較糞腸球菌對常見抗菌藥物的耐藥率高，其中青霉素和氨芐西林最明顯，與文獻[17]報道一致，未分離出耐萬古霉素或利奈唑胺的腸球菌，可能與萬古霉素、利奈唑胺的使用條件嚴苛有關，應繼續加強耐萬古霉素或耐利奈唑胺的腸球菌的篩查和防控，以減緩耐藥菌的產生；肺炎鏈球菌對青霉素敏感率為91.3%，但對美羅培南的敏感率僅47.8%，原因為VITEK 2-Compact 全自動微生物鑒定系統肺炎鏈球菌藥敏卡片（AST- GP68）對青霉素G、頭孢曲松、頭孢噻肟、美羅培南存在假耐藥現象[18]，微生物室可選用E-test法對其進行復查以保證檢測結果的準確性。

常見革蘭氏陰性菌的耐藥情況：腸桿菌科細菌在血流感染中占首位，其中產ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率分別為42.2%和24.4%，低于上海長海醫院[19]，可能與地區經濟水平有關，哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌敏感性高，可作為血流感染的經驗用藥，與文獻[20]相似。分離出5株耐亞胺培南的大腸埃希菌，未分離出耐厄他培南的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，說明本地區碳青霉烯類抗菌藥物使用的嚴苛政策（即碳青霉烯類抗菌藥物作為特殊使用級、每家醫院僅幾位主任醫師具有處方權限、使用前需多學科會診等）有效；非發酵菌中鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物耐藥問題嚴重，可能與碳青霉烯類、喹諾酮類或氨基糖苷類的大量使用有關，相關部門應加強以上抗菌藥物的監管，從而減少多重耐藥菌株的暴發流行[21]，聯合使用抗菌藥物或開發新的抗菌藥物是鮑曼不動桿菌治療的有效策略[22]，其中多黏菌素聯合舒巴坦對多重耐藥或廣泛耐藥鮑曼不動桿菌的療效可靠[23]；而銅綠假單胞菌相對鮑曼不動桿菌耐藥率較低，對亞胺培南的耐藥率為13.6%，與天津地區接近[24]，低于波蘭南部地區[25]，可能與不同國家抗菌藥物管理措施不同有關。總之，抗生素選擇性壓力和院內傳播是導致革蘭氏陰性菌對碳青霉烯類耐藥的重要因素[26]，應規范抗菌藥物的使用并加強院內感染的預防和控制。

綜上所述，自貢地區血流感染以腸桿菌科細菌為主，多見于重癥和泌尿系疾病患者，鮑曼不動桿菌的耐藥性嚴重，各單位應加強醫院感控管理，并盡早實施目標性抗感染治療。

參考文獻

[ 1 ] 宋紅梅，謝小蔓，談平，等.住院患者血流感染病原菌與耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2018，28（10）：1481-1484.

[ 2 ] ADRIE C，GARROUSTE-ORGEAS M，IBN ESSAIED W，et al. Attributable mortality of ICU-acquired bloodstream infections：impact of the source，causative micro-organism，resistance profile and antimicrobial therapy[J]. J Infect，2017，74（2）：131-141.

[ 3 ] SADER HS，CASTANHEIRA M，DUNCAN LR，et al. Antimicrobial susceptibility of enterobacteriaceae and pseudomonas aeruginosa isolates from united states medical centers stratified by infection type：results from the international network for optimal resistance monitoring （inform） surveillance program，2015-2016[J]. Diagn Micr Infect Dis，2018，92（1）：69-74.

[ 4 ] KALIL AC，METERSKY ML，KLOMPAS M，et al. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia：2016 clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America and the American thoracic society[J]. Clin Infect Dis，2016，63（5）：e61-e111.

[ 5 ] 尚紅，王毓三，申子瑜，等.全國臨床檢驗操作規程[M]. 4版.北京：人民衛生出版社，2015：560-773.

[ 6 ] CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE. M100-S27 Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S]. Twenty-seventy information supplement.2017.

[ 7 ] 方平安，陳科帆，易斌，等. 2011-2016年我院1775株血流感染病原菌構成及其耐藥性分析[J].中國藥房，2017，28（29）：4080-4085.

[ 8 ] 郭小兵，饒玉婷，賀小紅，等. 1061株血標本分離菌的分布及耐藥性[J].中國感染控制雜志，2018，17（4）：304- 309.

[ 9 ] 房杰，孫蘭菊，陳明慧，等. 17818例血培養標本病原菌分布及耐藥分析[J].中國中西醫結合外科雜志，2018，24（2）：207-211.

[10] LIPARI FG，ZáRATE AH，GARCíA JJ，et al. Bloodstream infection in patients receiving hematopoietic stem cell transplant. Seven years of experience with adults and children[J]. Europe PMC，2017，34（6）：535-538.

[11] 田瑞卿，史彥奎，陳愛地，等. 698株血流感染病原菌分布特征及耐藥性分析[J].河北醫科大學學報，2018，39（8）：949-953.

[12] 丁厚文，劉周，吳園園，等. 1127株尿培養病原菌分布及耐藥性分析[J].國際檢驗醫學雜志，2018，39（4）：477- 480.

[13] HUNG C，MARSCHALL J，BURNHAM CA，et al. The bacterial amyloid curli is associated with urinary source bloodstream infection[J]. PLoS One，2014，9（1）：e86009.

[14] 張杰，黃湘寧，龍珊珊，等.四川省細菌耐藥監測網2016年血流感染病原菌分布和耐藥分析[J].中國循證醫學雜志，2017，17（9）：1011-1014.

[15] 劉永芳，陳金文，周鳳，等.血流感染病原菌構成及其多重耐藥性分析[J].中國抗生素雜志，2017，42（12）：1056- 1060.

[16] 王鑫，白媛媛，王翠翠，等.某地區17361株血培養分離菌的分布及耐藥性分析[J].檢驗醫學，2017，32（4）：299- 303.

[17] 張小江，張輝，楊啟文，等.世界衛生組織關注的臨床重要細菌耐藥變遷：北京協和醫院10年數據分析[J].協和醫學雜志，2018，9 （1）：48-53.

[18] 熊安英，黃鸝，馬莉，等.對VITEK 2-Compact 肺炎鏈球菌GP68藥敏卡的性能評估[J].中國感染與化療雜志，2017，17（5）：558-561.

[19] 張艷君，馬秀珍，秦琴，等.血流感染病原菌的分布與耐藥性分析[J].中國感染與化療雜志，2017，17（3）：314-320.

[20] PALACIOS-BAENA ZR，GUTIéRREZ-GUTIéRREZ B，CALBO E，et al. Empiric therapy with carbapenem-sparing regimens for bloodstream infections due to extended-spectrum β-lactamase-producing enterobacteriaceae：results from the INCREMENT cohort[J]. Clin Infect Dis，2017，65（10）：1615-1623.

[21] ZIó?KOWSKI G，PAW?OWSKA I，KRAWCZYK L，et al. Antibiotic consumption versus the prevalence of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii and Clostridium difficile infections at an ICU from 2014-2015[J]. J Infect Public Heal，2018，11（5）：626-630.

[22] LYNCH JP，ZHANEL GG，CLARK NM. Infections due to Acinetobacter baumannii in the ICU：treatment options[J]. Semin Respir Crit Care Med，2017，38（3）：311-325.

[23] KENGKLA K，KONGPAKWATTANA K，SAOKAEW S，et al. Comparative efficacy and safety of treatment options for MDR and XDR Acinetobacter baumannii infections：a systematic review and network meta-analysis[J]. J Antimicrob Chemother，2018，73（1）：22-32.

[24] 唐洪影，胡志東，李靜，等. 2014-2017年血培養常見病原菌的菌群分布及其耐藥性變遷[J].中國抗生素雜志，2018，43（5）：566-571.

[25] CHMIELARCZYK A，POBIEGA M，ZIó?KOWSKI G，et a. Severe infections caused by Multidrug-resistant non- fermentative bacilli in southern Poland[J]. Adv Clin Exp Med，2018，27（3）：401-407.

[26] KATCHANOV J，ASAR L，KLUPP EM，et al. Carbapenem-resistant Gram-negative pathogens in a German university medical center：prevalence，clinical implications and the role of novel β-lactam/β-lactamase inhibitor combinations[J]. PLoS One，2018，13（4）：e0195757.

（收稿日期：2018-10-22 修回日期：2019-01-11）

（編輯：鄒麗娟）