全國名老中醫王鐵良臨床經驗系列

龔一萌

摘要：中醫是中國傳統文化中的瑰寶，其中很多理念以及方法在臨床中都有著廣泛的應用，并且有著教好的療效。文中，主要就對全國名老中醫王鐵良腎病“祛邪法”的臨床應用進行介紹。

關鍵詞：腎病;祛邪法;中醫;王鐵良

【中圖分類號】R277 ???【文獻標識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）06-222-02

1、“邪”的概念。

關于“邪”，《素問·調經論》明確指出：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽。其生于陽者，得之風雨寒暑;其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒。”《靈樞·百病始生》亦云：“夫百病之始生也，皆生于風雨寒暑，清濕喜怒......喜怒不節，則傷藏，藏傷則病起于陰也。”顯然，“邪之所湊”的“邪”不僅指外界六淫之邪，尚包括飲食居處不適、喜怒不節等所致內傷。人體陰陽平衡的穩定及其調節失常才是發病的根本原因，它是人體臟腑氣血功能失和的產物，又為人體的致病因素，可以是后天形成的，也可能是先天而來，居主導地位。后天形成的多為七情所傷、久病體虛、跌撲損傷、飲食不節、起居失宜等，導致機體內環境的改變而抗邪之力減弱。

2.腎病“祛邪法”的理論基礎

王鐵良教授臨床對腎病“祛邪論”的理論基礎源于《內經》“邪之所湊，其氣必虛”的認識。

2.1觀點一：“因虛致病”

虛，指的是正氣虛。歷代醫家多從“虛”字著眼，認為正氣不足致邪氣入侵而患病，如張景岳《類經》中說“邪必因虛而入”，馬蒔云：“凡邪之所湊于陽經者，其陽經之氣必虛;邪之所湊于陰經者，其陰經之氣必虛。”中醫學院教科書亦宗其義。若以漢方醫學所論之“毒”來詮釋，更易于理解。

2.1.1整體之虛

整體之虛指人體陰陽、氣血某一方面或幾個方面表現出全身性的虛弱，如《內經》中“精脫者”、“氣脫者”、“液脫者”、“血脫者”、“形不足者”、“精不足者”、“陰氣虛”、“陽氣衰”等;《素問·通評虛實論》曰：“邪氣盛則實，精氣奪則虛。”現代有些中醫家進一步將“虛”解釋為整體之虛、局部之虛、短暫之虛。

2.1.2局部虛

局部之虛指在某種條件下，機體或機體的某個部位發生一過之虛，如勞累、飽食、情志偏激等都可導致機體功能失調，抗邪能力短暫下降;

六經辨證的“直中”和“傳變”是最好的證明。一般來說，傷寒首犯太陽而見太陽證，但臨床上許多患者病起即見陽明證，或少陽證，或三陰之一證，是因為這些經絡臟腑的正氣虛弱外寒侵犯，即有部位的見證，所謂“直中”就是此意。六經的傳變，一般認為從太陽而陽明，而少陽，而太陰，而少陰，而厥陰，但亦有表里傳，越經傳等多種傳變方式，故有人提出傷寒傳變無一定規律，這是因為“邪之所湊，其氣必虛”，此處虛則受邪，病傳于此。

2.1.3暫時之虛

短暫之虛是指在某種條件下，機體或機體的某個部位發生一過之虛，如勞累、飽食、情志偏激等都可導致機體短暫性的功能失調，抗邪能力下降，此時若遇邪氣，極易入侵，致使得病。如汗出腠理疏松，風寒之邪乘虛而入，可引起各種疾病。正如《靈樞·邪氣臟腑病形篇》日“中人也，方乘虛時，及新用力，若飲食汗出，腠理開而中于邪”。韋協夢對此觀點進一步闡明，說“由正氣適逢虧欠，邪氣方能干犯”。

2.2觀點二“因邪致虛”

“邪之所湊，其氣必虛”與“正氣存內，邪不可干”聯系起來看是因虛致病;與“邪氣盛則實，精氣奪則虛”聯系起來則是另一個問題。《世補齋醫書》陸九芝答沈沃之問“邪之所湊，其氣必虛”書，對“精氣奪則虛”這句經文，曾解釋說：“其曰奪者，明乎精氣非自虛，必有奪之使虛者，而后虛之”。

2.2.1久居邪地

是指人體未虛，而久處有邪氣之地，時長日久，邪氣漸入，正氣漸虛，正氣不能抗邪于外而得疾患，這前半病程不屬于“邪之所湊，其氣必虛”，后半病程邪氣所勝，逐漸耗損正氣，此時得病即為其氣必虛。如久處潮濕之地，濕中經絡，肢體關節重著，腫脹，痛有定處，手足沉重，活動不利，肌膚麻木不仁之著痹，即是此類。這是先有病邪侵犯后有正氣虛弱，為正氣不虛邪湊之病變。

2.2.2邪氣猖厥

是指邪氣超過人體所能抗御的能力，即使人體正氣不虛，也會侵犯機體而發生疾病。如疫癘之氣致病，《溫疫論·原病》中說“疫者，感天地之癘氣......此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病，邪從口鼻而入”，這就是“真氣素足，而外感甚重”的情況。如“飲食自倍，腸胃乃傷”，“饑食飽甚，汗出于胃”等，皆是超過人的正常消化能力，使正常脾胃受到損傷而發病。以及金刃所傷 、跌打損傷、禽獸咬傷、水火雷電傷、物理化學損傷，皆是此類。這并不屬于正氣虛而邪所湊，是外邪甚重，超越人體抗邪犯圍而得病。從一般感染的血吸蟲、鉤蟲病、絲蟲病等來講，起初病人的氣血非常充足，一經感染，可使人體日漸虛弱，甚至日久喪失勞動力;

在“毒”的基礎上，漢方醫學提出“體質證型說”，它又分為后天之證（疾病過程中出現的）和先天之證（先天確定的生理狀態體質）。現代社會生活節奏快，壓力大，許多患者處于一種亞健康的狀態，無明顯的臨床表現和典型的體征，往往無證可辨，體質證型說的提出給我們以新的思路。南京中醫藥大學黃熿教授提出的方-人-病（方證三角）學說，即本方有效而且適合長期服用的體質類型。這與漢方醫學的“體質證型說”密切相關。

2.3觀點三“二者兼有”

但在虛、實病機過程中，大多不是簡單的有實無虛、有虛無實。多為邪實和正虛共同存在的病理存在，稱為虛實夾雜;是為邪氣與正氣相爭過程的表現。《素問通評虛實論》說：“邪氣盛則實， 精氣奪則虛。”張景岳說：“實言邪氣，實則當瀉;虛言正氣，虛則當補，凡欲察虛實者，為欲知根本之何如，攻補之宜否耳。”可見一般邪氣偏盛的，須以攻邪為主;正氣偏虛的，需以補正為主。但邪正斗爭，時有消長，故又須攻補兼施，因病制宜， 隨就而治 。中醫在治療上就是根據上述理論，視邪正盛衰 、病情虛實，作為運用攻邪、補正的指導原則 。

3?“氣”虛之因，強調邪氣致病的重要性

氣虛是毒邪發病、加重、復發和惡化的關鍵病機。明·吳又可在《溫疫論補注·原病》謂：“正氣受傷，邪氣始張。”正氣虛損，衛氣不能護衛肌表、抵御邪氣外犯，致邪氣易于侵犯，甚至直中臟腑;宗氣不足，正毒交爭，不僅無力祛邪外出，還會導致毒邪內停（伏），生成內毒，成為新的致病因素;元氣不足，機體的自我修復機制嚴重障礙，以致機體難發揮自組織的功能，自我恢復陰陽平衡障礙，反而使滯留毒之邪郁而化毒，變證叢生。

邪氣致病所致氣虛還包括氣陷、氣脫兩種特殊情況。氣陷是氣虛到一定程度，導致氣機升舉無力，以致下陷的病理狀態。氣陷一般在正毒交爭的過程中，因邪氣囂張，正氣無為抗邪，致邪毒內陷，氣機下陷。

總而言之，氣的失常和邪氣兩種因素相互交織可導致多種證候的發生。從氣虛的角度來看，氣虛感邪、氣虛邪釀、氣虛邪盛、氣虛邪傳、氣虛邪陷、邪壅氣脫是常見的病機。從氣的失調來看，氣滯邪壅、邪壅氣逆、毒壅氣閉為常見的病機。而更為廣泛的致病情況是，氣虛、氣的失常和邪氣三種因素互相交織，表現為虛實錯雜、邪氣滯留（壅盛）的病理表現，波及全身內外各個方面，進而導致全身氣機運行不暢，升降出入失衡，成為邪氣致病的先導和病理基礎。正如唐·孫思邀在《急備千金藥方·調氣法》所言："氣息得理，即百病不生;若消息失宜，即諸疴竟起。"

結語：我們治療疾病應具體問題具體分析，如《景岳全書傳忠錄論治篇》指出;對于攻法祛邪，應遵循“貴乎察得其真，不可過也”;有一去一，有二去二，不可過猶不及，本末倒置。用補法扶正，應“貴乎輕重有度，難從簡也”。補法應注意量的問題，應用藥物時注意配伍科數，以及患者是否適應。最終起到治療的作用。

參考文獻

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