以意識障礙為首發癥狀的老年肺炎32例臨床分析

沙艷梅 陳曉云 譚正巧 王育芳 沙艷萍 楊春

[摘要]目的：研究老年肺炎患者以意識障礙為首發癥狀的，臨床情況。方法：選取我院204年至2017年以意識障礙為首發癥狀的老年肺炎患者，共計32例，對其體征、檢查方式、治療措施及結果予以分析和總結。結果：全部患者肺炎均行敏感抗生素、營養支持、基礎疾病、并發癥預防等治療措施。老年肺炎患者治愈20例、病情惡化自動出院者3例、死亡9例，其中死于多器官功能衰竭者5例、死于呼吸衰竭3例、上消化道出血者1例。結論：首發癥狀為意識障礙的老年肺炎患者病情較重，其死亡率較高，臨床中需通過胸X線影像學檢查予以診斷，在患者早期予以抗感染治療、電解質紊亂糾正、鎮靜治療，能夠保障以意識障礙為首發癥狀的老年肺炎患者治療效果。

[關鍵詞]老年;肺炎;意識障礙;首發癥狀

[中圖分類號]R563.1 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）05-286-01

肺炎是老年人肺部感染性疾病，是老年人的常見病，也是常見的死亡原因之一。老年肺炎多發生于基礎疾病之上，臨床表現不典型，常首先出現消化系統和神經系統癥狀，起病隱匿，病情進展快，容易造成誤診和漏診。意識障礙系指人們對自身和環境的感知發生障礙，或人們賴以感知環境的精神活動發生障礙的一種狀態，是多種原因引起的一種嚴重的腦功能紊亂。我科2014-2017年收治了以意識障礙為首發癥狀的老-年肺炎32例，現報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組共32例，男21例，女9例，年齡69-93歲，平均75歲。所有病例符合中華醫學會呼吸病學分會制定的《社區獲得性肺炎診治指南》的診斷標準。并存的基礎疾病：腦血管疾病后遺癥12例（腦出血或腦梗死），慢性阻塞性肺病16例，高血壓病23例，冠心病7例，糖尿病12例。并發癥：呼吸衰竭19例，脫水、電解質紊亂9例.心力衰竭20例，休克1例，上消化道出血3例。

1.2臨床癥狀和體征本組全部病例均以意識障礙為首發表現而就診。從出現癥狀到就診時間8小時-3天。意識障礙表現形式：譫妄14例，嗜睡或淺昏迷為主18例.伴有發熱11例，嘔吐3例，大小便失禁7例，所有患者均無明顯咳嗽、咯痰。呼吸頻率16-34次/分，唇舌紫紺17例，肺部有濕羅音23例，8例患者均無肺部實變體征。無腦血管病后遺癥患者9例.均未發現神經系統定位體征。

1.3輔助檢查 所有患者均進行X線胸片或/和肺部CT檢查，均顯示一處或多處斑片狀、點狀陰影莊肺9例，右肺13例，雙側病變10例，伴有少量胸腔積液者5例。血白細胞總數（7.6-23.6）x10/L，中性粒細胞分類計數80.1%-93.0%，腎功能損害9例（血Crl78.6-321.71zmol/L），肝功能損害（ALT>-正常上限2倍）7例，動脈血氣分析呈低氧血癥29例，心電圖檢查提示竇性心動過速16例。所有患者頭顱CT檢查均未發現新近腦血管疾病和其他疾病的影像改變。

1.4治療及轉歸針對肺炎選用敏感抗生素治療，周時加強營養及支持治療，積極治療基礎疾病和各種并發癥。治愈20例，胸片或胸CT檢查陰影完全或基本吸收;病情惡化自動出院者3例，死亡9例，其中死于多器官功能衰竭者5例，死于呼吸衰竭3例和上消化道出血者1例，死亡率28.13%。

2討論

肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質等在內的肺實質炎性反應，首發臨床表現常為發熱以及咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困難等呼吸道癥狀。老年肺炎有時候缺乏典型的呼吸道癥狀，而非呼吸道癥狀卻非常突出.意識障礙是其中常見的一種表現形式。意識障礙系指人們對自身和環境的感知發生障礙，或人們賴以感知環境的精神活動發生障礙的一種狀態，是多種原因引起的一種嚴重的腦功能紊亂。老年肺炎患者出現意識障礙的原因可能和下列因素有關：老年人由于大腦功能衰退，衰老的腦組織對低氧血癥具有高度的易損性;老年人同時存在不同程度的腦動脈硬化癥。腦供血不足，發生肺炎時又出現肺通氣、換氣功能障礙，導致低氧血癥，腦缺氧是導致意識障礙的一個危險因素。本組患者中動脈血氣分析呈低氧血癥者29例，提示缺氧是意識障礙的重要原因;其次，脫水、電解質紊亂、酸中毒等也是造成意識障礙的原因;另外，肺部感染本身也可以直接導致老年人意識障礙。

以意識障礙為首發癥狀的老年肺炎，并不一定發生在有慢性肺部疾病的患者身上。本組有慢性肺部疾病患者僅占50.0%，相反，本組合并有腦血管病后遺癥患者高達59.3%，提示腦血管病后遺癥患者合并肺炎時容易出現意識障礙。因此，對于有中風后遺癥患者，出現急性意識障礙時要考慮有肺部感染的可能，以便及時進行相關的檢查協助診斷。本組資料中有5例患者cT檢查僅提示單肺段小片狀浸潤陰影，肺部病變并不廣泛，但表現有明顯譫妄癥狀，提示意識障礙的嚴重程度與肺部病變范圍不一定相稱。以意識障礙為首發表現的肺炎容易誤診。本組有15例患者初診診斷為“意識障礙待查”，其中病因考慮為腦血管病10例，糖尿病急性并發癥3例，急性中毒2例，后經頭顱CT、血生化等檢查排除上述病因。本組資料顯示，以意識障礙為首發癥狀的老年肺炎因基礎疾病多，并發癥多，病情兇險，預后不良，本組死亡率高達28.12%，因此，及時診斷非常重要。老年患者出現不明原因的意識障礙時候，要警惕有肺炎的可能，尤其對于伴有呼吸急促、心動過速的患者，要注意識別唇舌和甲床有元紫紺，仔細聽診肺部有無羅音，必要時應及時進行胸部x線影像學檢查以盡快明確診斷。肺炎合并意識障礙的治療首先要進行有效的抗感染治療，同時也要強調支持、對癥治療，注意糾正酸堿、水、電解質紊亂。對有明顯精神癥狀的患者，可用氟哌啶醇等藥物進行鎮靜治療，要掌握好用藥劑量，以免導致呼吸抑制。