公立醫院戰略成本管理體系的構建

蔣建民

摘 要：戰略成本管理是一種具有全面性和前瞻性的成本管理思想和管理工具，對公立醫院具有普遍意義，公立醫院的公益性、服務對象特殊性和體制獨特性決定了戰略成本管理在公立醫院具有特殊性。研究戰略成本管理有利于深化醫藥衛生體制改革，有利于加強醫院管理，更有利于更新成本管理觀念。本文分析公立醫院的戰略定位和總體目標，戰略成本管理目標體系、分析體系和控制體系的構建，為公立醫院在復雜多變的環境下確立競爭優勢和核心競爭力提供借鑒和啟示。

關鍵詞：公立醫院 戰略成本 ?目標體系 分析體系 ?核心競爭力

公立醫院作為我國醫療衛生事業的主體，面臨重要的戰略發展機遇期。同時，醫療市場競爭激烈，財政補償機制不到位，醫療費用過高，以及內部運行機制的改革也向公立醫院管理者提出了嚴峻挑戰。因此，公立醫院要在堅持公益性的前提下，確保其在醫療市場中的主體地位，贏得持久的核心競爭力和市場優勢，實現社會效益和經濟效益的協調、可持續發展，必須引入戰略管理思想，創新成本管理方法和手段，從戰略角度分析、研究和控制成本，實施戰略成本管理。

一、戰略定位和總體目標

（一）公立醫院性質和醫療改革總目標

公立醫院是具有公益性質的事業單位。中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（2009年）指出，“公立醫院要遵循公益性質和社會效益原則，堅持以病人為中心，優化服務流程，規范用藥、檢查和醫療行為”。政府對公立醫院的定位及醫改政策對公立醫院提出的目標自然成為公立醫院的行動準則。綜上，我國公立醫院的戰略定位與目標可概括為，堅持公立醫院的公益性質，以社會效益為基本原則，把維護人民健康權益放在第一位，不以盈利為目的，為群眾提供安全有效、方便、價廉的醫療衛生服務。

（二）各級醫院的功能定位和目標

根據醫改意見，各級醫院在醫療服務體系中承擔各自的功能定位。危重疑難病的診治、醫學科研與教學是中央和省級人民政府主辦的公立醫院的主要責任。國家級醫學中心主要負責向各個省、區、市提供代表國家級水平的疑難病癥診療和專科醫療服務，并承擔人才培養、醫學教育和科研、教學等多項任務;在省會城市和較大規模的城市設置省級醫療中心;城市醫院主要負責危重急癥和疑難病癥的診治，醫學科研與教學，以及指導和培訓基層衛生人員;縣級醫院承擔下轄鄉鎮衛生院和村衛生室的業務指導與人員培訓，并負責基本醫療服務和危重急癥病人的搶救。為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。

二、戰略成本管理目標體系構建

（一）公立醫院戰略成本目標

公立醫院戰略成本目標是醫院在政府區域衛生規劃框架內，根據區域衛生規劃所確定方向而制定的執行性戰略目標。根據公立醫院是我國社會主義市場經濟環境中獨特的經濟實體這一自然屬性，充分發揮有利環境因素，克服不利因素，提高核心競爭力，不斷增強和保持醫院持續健康發展的能力。

（二）戰略成本管理目標的層次

政府、服務對象（患者）及公立醫院自身，對醫院戰略成本管理目標有不同的要求。從政府角度來看，公立醫院的性質及醫改總目標決定了醫院的戰略定位和總體目標。政府區域衛生規劃是決定醫院戰略定位和戰略目標的約束性文件，是政策層面的戰略目標，它決定了醫院成本管理的方向。從患者角度看，成本管理目標體現“堅持公立醫院的公益性質，把維護人民健康權益放在第一位”的要求，為城鄉居民提供優質價廉的醫療服務，不以追逐經濟效益為出發點和最終目的。從公立醫院自身來看，在完成政府規定的功能任務前提下，只能通過開展醫療服務獲得對消耗的補償，要控制成本;醫療需求的多樣性和醫療資源的稀缺、加劇了醫療市場的競爭，要取得競爭優勢，必須優化資源配置，提高資源利用率，從戰略上獲取長期的成本優勢。由此可見，公立醫院成本管理目標體系包含三個層次。

1、降低內部成本

戰略成本管理的首要目標是降低內部成本，即實現成本優先戰略。這符合公立醫院的公益性和醫改的要求。降低成本主要是指公立醫院開展醫療活動，在保障醫療質量的前提下，盡可能降低耗費。主要是加強日常成本管理，包括擬定成本計劃和成本目標，編制并實施全面預算和成本計劃，建立成本管理制度和執行標準，加強成本核算，對成本發生過程進行控制，核算和評價成本水平以及成本管理的業績，開展成本分析并持續改進，實施成本激勵，加強團隊和員工的戰略成本管理能力和戰略成本意識的培訓等。

2、利用優勢資源拓展醫療市場，提高自我補償能力

醫療資源配置的不平衡性決定了公立醫院要取得競爭優勢必須從戰略空間去實現成本管理目標。由于醫療需求多樣化，醫療資源多元化，醫療市場競爭激烈，公立醫院必須充分利用優勢資源，實施差異化戰略，拓寬醫療市場，獲得社會效益和經濟效益。降低成本可以獲得效益，但在一定條件下，增加成本可以獲得更大的經濟效益和競爭優勢。成本管理不能僅著眼于成本本身，充分利用戰略成本信息，包括財務和非財務的、物質和非物質、經濟和非經濟，分析市場定位和市場占有率，擴大服務半徑、提供醫療特色服務，提高醫院對消耗的補償能力，增加效益。

3、獲取核心競爭力

戰略成本管理實施的終極目標是獲取長久的競爭優勢。面對激烈的市場競爭，公立醫院要獲得長久的優勢，需要采取多種戰略措施，戰略成本管理的目標就是要配合戰略措施的實施。戰略的選擇和實施是公立醫院發展的核心和根本利益，其需要是第一位的。成本管理既要配合和滿足為獲得競爭優勢所進行的戰略選擇，又要配合公立醫院實施各種戰略對成本和成本管理的需求。

三、戰略成本管理分析體系構建

（一）戰略價值鏈分析

通過價值鏈分析，一是了解醫院在整個行業價值鏈中的位置，探索利用上、下游價值鏈管理的可能性;二是了解醫院內部價值鏈，努力消除不增值作業，減少浪費;三是了解醫院競爭對手的價值鏈，明確自身的強勢和弱勢，面臨的機遇和挑戰。價值鏈在經濟活動中無處不在，上下游關聯的組織與組織之間存在價值鏈，醫院內部各業務單元的聯系構成了醫院的價值鏈。

1、行業價值鏈分析

醫院行業價值鏈的整合一般包括縱向整合與橫向整合。縱向整合可以帶來聯合作業的經濟性，從多方降低成本。一般限于價值鏈前端的藥品等采購領域及后端的患者管理等方面。與藥商合作管理藥品配送，整合流通渠道，可以獲取流通環節利潤，節約采購交易成本，省去醫院倉儲、配送相關人員費用。同理，可以嘗試后勤社會化，提高效率，降低成本。對患者價值鏈來說，目前醫院的做法一般是降低患者的時間成本，縮短就醫流程，改善就醫環境，采取電子預約就診、隨訪等。橫向整合有規模擴張和資源互補重組兩個目的。規模擴張一般是由于醫療服務需求量的上升，醫院資源不足限制了醫院的發展，此時采取擴張模式。資源互補重組一般是醫院彼此之間資源存在互補性，通過重組最大限度的發揮資源效應。

2、內部價值鏈分析

根據公立醫院的內外環境，其整體價值鏈將面對患者、職工、供應商和政府四個要素。醫院對患者的價值是最根本的，而醫療質量則是醫院對患者價值總的體現。在療效相近的情況下，費用和療程將起著決定性作用。醫院對患者價值是醫院競爭力的綜合指標，因此，醫院在提供高質量的醫療服務的同時，還要努力降低患者的治療過程成本。

醫院的最終價值是由職工創造的，職工和醫院之間的關系是醫院價值鏈分析中關鍵環節。醫院必須關注職工滿意度。為了建立有競爭力的內部價值鏈，醫院將內部業務活動和管理活動分解為許多單元的價值鏈。如果該價值鏈上所有活動的累計總成本小于競爭對手時就有了戰略成本優勢。

3、競爭對手價值鏈分析

對競爭對手價值鏈管理，主要是系統了解其門診、住院、行政、后勤、信息系統等方面的價值鏈流程，與自己的價值鏈對比尋找可以改進的地方，分析原因，找出對策，積極改進。

（二）戰略定位分析

公立醫院由于服務對象的特殊性，要堅持公立醫院的公益性質，把維護人民健康權益放在第一位。這就要求公立醫院實施戰略定位和目標時，具有特殊性。如前所述，公立醫院的功能定位和目標受制于國家的醫改政策和政府的區域衛生規劃。各級公立醫院必須根據整個醫療服務體系的戰略定位和總體目標考慮現實和可能，找準自己的功能定位，并根據定位和協作分工角色，確定醫院的發展目標。

1、成本領先戰略

成本領先戰略是諸戰略中最為明確的一種。成為行業中的低成本服務提供單位，即在提供的服務功能、質量差別不大的條件下，努力降低成本取得競爭優勢是醫院的目標之一。醫院能夠創造和維持全面的成本領先地位的前提，是將患者就醫費用控制在行業平均水平，在與對手相當或在相對較低的價位上，低成本優勢將轉化為高收益。

2、差異領先戰略

當一家醫院能夠為患者提供一些獨特的、對患者來說不僅僅是價格低廉的服務時，這家醫院就具有了區別其他競爭對手的經營差異性。差異領先戰略要求醫院選擇那些有利于競爭的，并能使自己的經營獨具特色的領域，而獨具特色的關鍵是創新。各類專科醫院尤其最適合采取此戰略。差異化戰略代價一般較高，它不能直接降低成本，但是可以通過差異優勢增加服務量，從而相對降低成本。

（三）戰略成本動因分析

1、結構性成本動因分析

規模動因。規模動因通過固定成本方式決定醫院的成本。合理的醫院規模、優化的固定成本配置是醫院成本的決定性因素。醫院的人、財、物、資源配置，應根據醫院的規模、發展、醫院定位、技術水平等因素合理安排。

業務范圍。指醫院價值鏈的縱向長度和橫向寬度。

經驗與技術。醫院在提供服務時，使用高成本的高技術、還是用適宜的技術開展服務，取決于醫院的戰略定位和成本策略。一般來說，國家級或區域醫療中心根據其定位可采用一些高成本的高技術服務，解決疑難雜癥，引領技術發展。縣級及以下醫院應主要采用適宜有效的低成本技術，以降低群眾的基本醫療服務成本。

資源配置。人員、設備、房屋等是醫院的主要資源，這些資源配置是否合理，將直接影響到醫院的戰略目標和成本整體水平。如高端醫療設備投資成本巨大，但效率高、效果好。更重要的是，現代化醫院中很多學科，往往需要以先進的設備相支撐，有時甚至擁有一臺高精尖設備而撐起某個學科的作用。

科室分工。分工越細，越有利于專科的縱深發展，適合于病人多，專科特色較強的強院、強科。對一般醫院或科室的分工不能太細，分工越細，需要更多的人去支撐，在專科工作量不足的情況下，成本較高。

2、執行性成本動因分析

勞動力對醫院的向心力。員工向心力直接決定了員工的工作積極性、責任感。醫院工作繁雜，工作中耗費的材料成本、時間成本、質量成本難于監督。因此，要努力提高員工向心力，發揮員工主觀能動性，有效降低醫院成本。

全面質量管理。質量對醫院成本的影響是決定性的，體現在質量事件引起的成本不僅包括醫療賠償成本、醫療彌補成本及對醫院信譽造成損失引起的無形成本，還包括病人為此付出的時間成本、身體成本直到生命成本，甚至還包括社會成本。對質量的管理是戰略層面的成本管理。

醫療服務要素（資源）能力的利用。醫院應努力提高現有醫療資源的利用效率，讓業務量在最佳的規模和能力左右運行，從而有效降低醫療服務的單位成本。

要素之間的聯系與協調。醫院的各種價值鏈活動之間是相互關聯的。通過協調和優化這些關系，消除或減少各種價值鏈流程之間聯系時的成本和損失，都可以獲得控制和降低成本的效果。執行成本動因與結構性成本動因有著不同的性質。在醫院基礎結構既定的條件下，通過執行性成本動因分析，可以提高各種執行性因素的能動性，優化它們之間的組合，從而使價值活動達到最優化，降低價值鏈總成本。

四、戰略成本管理控制體系構建

（一）重構價值鏈

擁有成本優勢的醫院，其價值鏈往往與競爭對手的價值鏈存在顯著差異。為了進一步獲得成本優勢，必須改變成本發生的基本條件。當某一項成本在一定條件下，改善到一定程度，會逐步達到收益遞減點，降低成本異常艱難，在此狀況下，成本的降低依賴于改善環境或技術條件，需要對整個價值鏈進行深入分析，在一定的條件下進行價值鏈的重構，達到控制成本的目的。

（二）控制成本動因

公立醫院的成本地位源于其價值活動的成本行為，成本行為取決于成本動因。成本動因控制的重點內容應該是醫院規模經濟、戰略發展規劃、技術服務特色和市場開拓，甚至包括戰略選擇的時機，時間成本與質量成本管理、改善成本動因之間的聯系等方面。

五、結束語

公立醫院的公益性、服務對象的特殊性、體制的獨特性決定了戰略成本管理在公立醫院具有特殊性。表現在戰略定位選擇上，應首先考慮如何滿足社會的需要，在此基礎上考慮如何減低成本。在價值鏈分析上，主要集中對內部質量、流程、效率、成本等方面下功夫;在成本動因選擇上有獨特的戰略性成本動因。如政府對醫院的功能定位。由于本人能力所限，對戰略成本管理的實證研究欠缺，有待以后進一步研究。

參考文獻：

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