剖宮產術前行子宮動脈置管術在分娩后即刻行栓塞術聯合米非司酮在兇險性前置胎盤中的應用

趙楓

【摘要】 目的：探究剖宮產術前行子宮動脈置管術且在胎兒娩出后即刻行栓塞術聯合米非司酮在兇險性前置胎盤治療中的臨床價值。方法：回顧性分析2017年2月-2018年6月本院收治的65例兇險性前置胎盤患者的臨床資料。所有患者術前均經米非司酮處理，其中剖宮產術前行子宮動脈置管術且在胎兒娩出后即刻行栓塞術的有33例，記為A組;剖宮產術后行子宮動脈置管術中栓塞術的有32例，記為B組。對比兩組手術相關指標與不良事件發生率。結果：A組栓塞術耗時與剖宮產手術耗時明顯短于B組（P<0.05），剖宮產手術失血量明顯少于B組（P<0.05）;A組彌漫性血管內凝血率、子宮切除率及晚期產后出血率均明顯低于B組（P<0.05），兩組新生兒窒息率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：相較于剖宮產術后行子宮動脈置管術中栓塞術聯合米非司酮治療兇險性前置胎盤，剖宮產術前行子宮動脈置管術且在胎兒娩出后即刻行栓塞術聯合米非司酮可縮短栓塞術與剖宮產手術耗時，減少剖宮產出血量與彌漫性血管內凝血、子宮切除、晚期產后出血發生率。

【關鍵詞】 子宮動脈置管術; 栓塞術; 米非司酮; 兇險性前置胎盤

Application of Uterine Artery Catheterization before Cesarean Section and Embolization Combined with Mifepristone after Delivery in Pernicious Placenta Previa/ZHAO Feng.//Medical Innovation of China，2019，16（18）：-135

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of uterine artery catheterization performed before caesarean section and embolization performed immediately after delivery combined with Mifepristone in the treatment of pernicious placenta previa.Method：The clinical data of 65 patients with pernicious placenta previa in our hospital from February 2017 to June 2018 were analyzed retrospectively.All patients were treated with Mifepristone before surgery.Among them，uterine artery catheterization was performed before cesarean section and performed embolization immediately after delivery in 33 cases as group A.There were 32 cases of embolization during uterine artery catheterization after cesarean section as group B.The incidence of surgical related indicators and adverse events in two groups were compare.Result：The embolization time and cesarean section time of group A were significantly lower than those of group B（P<0.05）.The amount of blood loss during cesarean section was significantly lower than that of group B（P<0.05）.The incidence of diffuse intravascular coagulation，hysterectomy rate and late postpartum hemorrhage rate in group A were significantly lower than those in group B（P<0.05）.There was no significant difference in the rate of neonatal asphyxia between two groups（P>0.05）.

Conclusion：Compare with embolization during uterine artery catheterization after cesarean section combined with Mifepristone in the treatment of sinister placenta previa，the uterine artery catheterization before cesarean section and embolization immediately after delivery combined with Mifepristone can shorten the time spent on embolization and cesarean section，reduce the amount of cesarean section bleeding and the incidence of disseminated intravascular coagulation，hysterectomy，late postpartum hemorrhage.

【Key words】 Uterine artery catheterization; Embolization; Mifepristone; Pernicious placenta previa

First-authors address：Wuhan Hankou Hospital，Wuhan 430012，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.18.035

兇險性前置胎盤即為孕婦存在剖宮產史，此次妊娠屬前置胎盤，胎盤附著在子宮疤痕位置，且通常伴胎盤植入[1-2]。當前越來越多的孕婦選用剖宮產的分娩方式，兇險性前置胎盤的出現率也隨之攀升[3]。由于胎盤附著在子宮下段，該位置血竇豐富，產后出血風險很高，給產婦與胎兒生命安全造成嚴重威脅[4]。及時發現并采取具有針對性的防治措施，減少產后出血的發生，是臨床主要目標。當前臨床處理兇險性前置胎盤的通常方式是手術。本研究主要探究兇險性前置胎盤治療中在剖宮產術前行子宮動脈置管術且在胎兒娩出后即刻行栓塞術聯合米非司酮的臨床價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年2月-2018年6月本院收治的65例兇險性前置胎盤患者的臨床資料，其中剖宮產術前行子宮動脈置管術且在胎兒娩出后即刻行栓塞術的有33例，記為A組;剖宮產術后行子宮動脈置管術中栓塞術的有32例，記為

B組。納入標準：符合兇險性前置胎盤診斷標準，經術前超聲檢查以及術中病理檢查確診，存在剖宮產史，均為單胎妊娠。排除標準：合并內科以外科疾病;合并其他妊娠期并發癥;血液系統疾病;資料不全患者。本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 術前對有關檢查進行完善，在確定患者肝腎功能與凝血功能正常，且符合手術指征后糾正患者貧血，需要時進行靜脈輸血，維持血紅蛋白>90 g/L，經陰道使用兩把卵圓鉗鉗夾宮頸將宮頸口封閉，另給予米非司酮片（生產廠家：湖北葛店人福藥業有限責任公司;批準文號：國藥準字H20033551，規格：25 mg）口服，50 mg/次，2次/d，

連續5 d。兩組均在服藥后第1天行手術治療。A組在剖宮產術前20 min行子宮動脈置管術，協助患者保持仰臥體位，常規消毒、鋪巾，使用2%利多卡因在雙側腹股溝區域進行局部浸潤麻醉，使用Seldinger技術經雙側股動脈穿刺置管，置入導管鞘，經0.032 in親水泥鰍導絲引導，4F眼鏡蛇導管超選擇至雙側子宮動脈，然后對導管鞘與導管進行固定[5-6]。操作完成后行剖宮產手術，經超聲確定胎盤位置，在行子宮切口時盡可能避開胎盤部位，胎兒娩出后暫時不進行手剝，使用環鉗鉗夾子宮切口，將紗條填塞在子宮下段壓迫止血，即刻經股動脈將子宮動脈導管插入左側子宮動脈中，造影后使用明膠海綿顆粒栓塞，然后使用5 mm的彈簧圈加固，在對側子宮動脈插入導管進行栓塞。經造影復查后若未見子宮動脈血流，則表明栓塞成功，取出子宮中填塞紗條，觀察0.5 h無異常后拔管，加壓止血，然后包扎[7-8]。B組在剖宮產術后行子宮動脈置管術、子宮栓塞術。具體操作方式同A組。

1.3 觀察指標 （1）手術相關指標。包括栓塞術耗時、剖宮產手術耗時與剖宮產手術失血量。（2）不良事件出現率。包括彌漫性血管內凝血率、子宮切除率、晚期產后出血率、新生兒窒息率。彌漫性血管內凝血診斷：符合血小板計數減少、凝血酶原時間延長、纖維蛋白原含量降低、3P試驗陽性中3項即可確診[9]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 A組，年齡22～42歲，平均（30.5±3.7）歲，孕周33～38周，平均（35.9±1.4）周，剖宮產次數：0次25例、1次8例。B組，年齡22～41歲，平均（30.4±3.6）歲，孕周34～38周，平均（35.8±1.3）周，剖宮產次數：0次25例，1次7例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術相關指標比較 A組栓塞術耗時與剖宮產手術耗時均明顯短于B組，差異均有統計學意義（P<0.05），剖宮產手術失血量明顯少于B組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組不良事件發生率比較 A組彌漫性血管內凝血率、子宮切除率與晚期產后出血率均明顯低于B組，差異均有統計學意義（P<0.05），兩組新生兒窒息率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

現階段臨床上認為兇險性前置胎盤的形成原因包括：子宮瘢痕位置子宮內膜受到損傷，切口愈合效果不理想，蛻膜血管形成效果不良，滋養細胞過度侵襲，胎盤血液供應量缺失，難以為再次妊娠過程中受精卵著床提供充足營養，為保證受精卵正常發育，胎盤面積增大，伸展至子宮下段，絨毛與胎盤侵入肌層甚至漿膜層的危險性很高，剖宮產手術瘢痕阻礙妊娠晚期胎盤向上遷移，促進前置胎盤與胎盤植入的形成[10]。多次懷孕、多次妊娠、宮腔內侵入性操作、剖宮產術是兇險性前置胎盤發生的危險因素，尤其是剖宮產史。有國外文獻統計結果顯示，具有剖宮產史的孕婦出現前置胎盤植入的概率為無剖宮產史產婦的35倍[11]。介入治療技術的不斷進步促進了子宮動脈栓塞術在該病治療中應用范圍的拓寬。其采用股動脈穿刺子宮動脈置管的方式，經造影證實后栓塞子宮動脈，可將子宮血流快速、有效阻斷，實現止血目的[12-13]。研究資料顯示，子宮動脈栓塞術可獲取90%以上的止血成功率，其在剖宮產術后的應用可獲取相對理想的止血效果，但仍存在一定局限性，例如剖宮產術后出血量過多將提升股動脈穿刺難度、延長出血時間導致彌漫性血管內凝血等[14-15]。探究更為科學的子宮動脈栓塞時機具有必要性。

本研究中，A組栓塞術耗時與剖宮產手術耗時均明顯短于B組（P<0.05），剖宮產手術失血量明顯少于B組（P<0.05），表明剖宮產術前行子宮動脈置管術且在胎兒娩出后即刻行栓塞術可促進栓塞術以及剖宮產手術時間的縮短，減少剖宮產失血量。在胎兒娩出后即刻行栓塞術可顯著降低子宮體部動脈壓，促進流入子宮血流速度的減慢與子宮平滑肌的收縮，加快創面凝血速度，減少術中失血量，胎盤剝離面的出血點較少，為局部縫合提供便利，且子宮出血速度慢方便補充血液制品，減少由于凝血功能失常導致的出血量。患者血液循環處于不穩定狀態，加上部分患者存在彌漫性血管內凝血顯著增加了術中栓塞術的操作難度與操作風險，術前置管操作更為簡便，給血管造成的損傷更小[16-17]。米非司酮屬孕酮拮抗劑，其在兇險性前置胎盤治療中的應用機制為：和孕激素受體結合，阻斷其作用，促進含高濃度孕激素受體的蛻膜組織變性、壞死，阻斷絨毛血液供應壞死;對滋養細胞的增殖具有抑制作用，加快其凋亡速度[18-19]。另外，本研究結果還顯示，A組彌漫性血管內凝血率、子宮切除率、晚期產后出血率均明顯低于B組（P<0.05），表明該時機治療可減少不良事件。在剖宮產術進行前將置入胎盤組織清除，經栓塞阻斷子宮血液供應，能促使胎盤在短時間內缺血并逐漸壞死，并可幫助醫生對胎盤附著部位與侵入肌層程度進行仔細探查，在保障子宮完整的基礎上將胎盤組織盡量清除干凈，避免胎盤殘留導致的子宮復舊不良以及產后出血等問題，減少二次手術對患者造成的傷害。因此，兇險性前置胎盤治療中剖宮產術前行子宮動脈置管術且分娩后即刻行栓塞術聯合米非司酮在保障母嬰安全，降低晚期產后出血量率、子宮切除率上更具優勢。

李素芬等[20]研究結果中，在胎兒娩出后即刻行子宮動脈栓塞術的產婦剖宮產所需時間為80～135 min，少于剖宮產術后行子宮動脈栓塞術產婦的110～170 min，且前者平均出血量（2 500±800）mL少于后者的（5 000±500）mL。與本研究結果具有一致性。但是本次研究樣本數量有限，為提升結果的可信度需要進一步選取大樣本數量開展更加深入的研究。

綜上所述，相較于剖宮產術后行子宮動脈置管術中栓塞術聯合米非司酮治療兇險性前置胎盤，剖宮產術前行子宮動脈置管術且在胎兒娩出后即刻行栓塞術聯合米非司酮可縮短栓塞術與剖宮產手術耗時，減少剖宮產出血量，降低彌漫性血管內凝血、子宮切除與晚期產后出血的發生率。

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