高度近視后鞏膜葡萄腫形態與視網膜劈裂參數的關系研究

肖琛輝　曾廣川　廖武　李瑜明　賈曉靜　李萍萍

【摘要】 目的：探究高度近視后鞏膜葡萄腫形態與視網膜劈裂參數的關系。方法：對2017年10-12月本院收治的臨床診斷高度近視63例（80只眼）患者分別進行B超檢查與相干光斷層掃描儀（OCT）檢查，根據檢查結果對患者后鞏膜葡萄腫形態進行分型，分析各形態與視網膜劈裂參數的相關性。

結果：弧形后鞏膜葡萄腫患者的眼球前后徑短于其他形態（P<0.05）。62只眼發生后極部或黃斑區的視網膜劈裂。各形態后鞏膜葡萄腫視網膜劈裂眼發生情況與發生位置比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。后鞏膜葡萄腫形態與視網膜劈裂發生與發生位置均存在相關性。結論：高度近視患者的后鞏膜葡萄腫形態對于其視網膜劈裂的發生與發生的位置均存在影響。

【關鍵詞】 高度近視; 鞏膜葡萄腫; 形態; 視網膜劈裂; 相關性

Study on the Relationship between Shapes and Retinal Splitting Parameters for Posterior Scleral Staphyloma with High Myopia/XIAO Chenhui，ZENG Guangchuan，LIAO Wu，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（21）：0-050

【Abstract】 Objective：To explore the posterior scleral staphyloma after high myopia shapes relationships with retinal splitting parameters.Method：From October to December 2017 in our hospital were clinical diagnosis of 63 patients（80 eyes）with high myopia，they were given ultrasound examination and optical coherence tomography（OCT）instrument examination，according to the inspection results for patients posterior scleral staphyloma morphology classification，the correlation of the morphology of patients with retinal fracturing parameters was analyzed.Result：The anteroposterior diameter of the eyeball in patients with arc posterior scleral staphyloma was lower those of other shapes（P<0.05）.The retinal splitting in the posterior pole or macular region occurred in 62 eyes.The occurrence and location of eye retina split occurred in each shapes posterior scleral staphyloma were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）.The posterior scleral staphyloma shape was correlated with the occurrence and location of retinal splitting.Conclusion：The shapes of posterior scleral staphyloma in patients with high myopia have an effect on the occurrence and location of the retina split.

【Key words】 High myopia; Scleral staphyloma; Shape; Retinal splitting; Correlation

First-authors address：Yuebei Peoples Hospital，Shaoguan 512026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.21.012

臨床發現，高度近視后鞏膜葡萄腫患者常見繼發視網膜劈裂，但在進行常規眼底檢查時往往缺乏特征性，導致誤認為是視網膜淺脫離或者黃斑水腫，生物顯微鏡下也很難發現視網膜劈裂[1-4]。近年來，隨著相干光斷層掃描儀（OCT）的影像診斷技術的發展，在此類患者的臨床檢查中可獲得較清晰的偽彩色視網膜橫切面解剖結構圖像，通過OCT技術可顯示出視網膜在不同層次上的細微變化以及玻璃體-視網膜的牽拉作用情況，能為高度近視后鞏膜葡萄腫患者在繼發視網膜劈裂的成因方面提供參考價值[5-9]。本研究通過本院納入的63例（80只眼）高度近視后鞏膜葡萄腫眼進行了B超與OCT檢查，探討后鞏膜葡萄腫的形態與高度近視視網膜劈裂的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年10-12月本院收治臨床診斷高度近視眼63例（80只眼），雙眼患者17例。納入標準：通過驗光、眼軸測量、間接檢眼鏡詳細檢查確定近視600度以上者，經B型超聲確診伴后鞏膜葡萄腫患者。排除標準：存在系統性全身疾病者，存在眼部手術史患者以及由青光眼所引起的視網膜厚度變薄疾病者。納入患者中，男22例、女41例。年齡27～75歲，平均（40.6±14.8）歲。眼球前后徑25.41～34.58 mm，平均（28.71±2.04）mm。

患者近視6.00～20.00 DS，矯正視力：眼前指數至1.0。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究經醫院倫理學委員會批準。

1.2 方法 患者分別進行B超檢查與OCT儀檢查。（1）B超檢查。通過眼科A/B超聲診斷儀（法國光太，AVISO S型）對后鞏膜葡萄腫與球壁進行B超檢查，探頭頻率設置10 MHz，選擇機械扇形掃描方式。對所有患者均于水平軸位掃描下進行眼球的前后徑測量，從水平軸位與垂直軸位多方位進行掃描，觀察其眼球壁后部膨突形態以及后部球壁內表面狀況。（2）OCT儀檢查。通過ZeissCirrus HD-OCT儀對后鞏膜葡萄腫視網膜劈裂進行檢查。眼底后極部應用6條經黃斑中心凹的放射狀線性掃描，對掃描線的間隔設置為60 b，近周邊部眼底采用垂直或水平的單線掃描。掃描線長取6或9 mm。視網膜劈裂指的是視網膜神經的上皮層間發生分離。高度近視眼繼發視網膜劈裂經OCT圖像檢查可分成外層視網膜劈裂與內層視網膜劈裂兩種。根據檢查結果對患者后鞏膜葡萄腫形態進行分型，分析各形態患者與視網膜劈裂參數的相關性。

1.3 觀察指標與判定標準 觀察后鞏膜葡萄腫形態與視網膜劈裂情況。根據B超探查結果將后鞏膜葡萄腫分為弧形、矩形、楔形、錐形4種不同的形態，其中弧形后鞏膜葡萄腫各角度探查的眼球后壁弧度相似、未見明顯的錐形出現，與錐形后鞏膜葡萄腫相鑒別;楔形后鞏膜葡萄腫水平或垂直軸位探查的后部球壁形態為錐形，與之垂直角度的形態為矩形與錐形、矩形后鞏膜葡萄腫相鑒別，見表1。視網膜劈裂的B超影像主要表現后鞏膜葡萄腫后部的眼球壁內表面欠光滑，或者纖細膜狀回聲帶在球壁附著。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，相關性分析采用列聯系數表示，采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 B超檢查后鞏膜葡萄腫形態的情況 在80只眼中弧形10只（12.50%）、矩形26只（32.50%）、楔形27只（33.75%）、錐形17只（21.25%），其中在17例雙眼后鞏膜葡萄腫中，4例為雙眼楔形、5例為雙眼矩形、8例為楔形+矩形。在各形態后鞏膜葡萄腫中，楔形與矩形比例最高?；⌒魏箪柲て咸涯[患者的眼球前后徑（26.79±0.56）mm、矩形后鞏膜葡萄腫患者的眼球前后徑（29.22±2.37）mm、楔形后鞏膜葡萄腫患者的眼球前后徑（29.20±2.26）mm、錐形后鞏膜葡萄腫患者的眼球前后徑（28.58±1.42）mm。

弧形后鞏膜葡萄腫患者的眼球前后徑短于矩形、楔形、錐形，差異均有統計學意義（t=3.182、3.307、3.849，P<0.05）。

2.2 OCT檢查的后鞏膜葡萄腫形態與視網膜劈裂的關系 經OCT檢查發現，62只眼（62/80，77.50%）發生后極部或者黃斑區的視網膜劈裂。各形態后鞏膜葡萄腫發生視網膜劈裂數量比較，差異均有統計學意義（字2=22.343，P<0.05）。視網膜劈裂眼位于后極部的數量與位于黃斑區比較，差異有統計學意義（字2=9.120，P<0.05）。后鞏膜葡萄腫形態與視網膜劈裂發生存在相關性（r=0.388，P<0.05）且與視網膜劈裂的發生位置存在相關（r=0.395，P<0.05）。見表2。

2.3 B超檢查的后鞏膜葡萄腫形態與視網膜劈裂的關系 B超檢查發現，54只眼發生視網膜劈裂（54/80，67.50%）。對于各型的后鞏膜葡萄腫中，弧形患者的視網膜劈裂占比為20.00%，明顯低于其他類型。而錐形的后鞏膜葡萄腫患者黃斑區視網膜劈裂的比率為76.47%，明顯高于其他類型，各形態后鞏膜葡萄腫發生視網膜劈裂數量比較，差異均有統計學意義（字2=8.316，P<0.05）。視網膜劈裂眼位于后極部的數量與位于黃斑區比較，差異有統計學意義（字2=8.815，P<0.05）。后鞏膜葡萄腫形態與視網膜劈裂發生存在相關性（r=0.376，P<0.05），與視網膜劈裂的發生位置存在相關（r=0.384，P<0.05）。見表3。

3 討論

高度近視眼患者因屈光異常所產生后極部膨突樣的病理性改變被稱之為后鞏膜葡萄腫，該癥狀是導致患者發生視功能障礙的一個主要原因，其可能使病理性近視眼進一步發生眼底病變，從而影響到視功能[10-13]。而繼發性視網膜劈裂是作為高度近視的主要一種眼底病變[14-15]。由于視網膜劈裂的發病較隱匿，常規檢查當中難以察覺，導致延誤治療時機，引起黃斑裂孔并最終導致發生視網膜脫離。而由于病理性高度近視眼屈光間質的影響，使臨床通過檢眼鏡對后鞏膜葡萄腫位置進行判斷，進而對其分類的傳統分類方法在應用中受一定限制。B超檢查則不受到屈光間質的影響，是作為當前用以眼部探查眼內、眶內組織的一種重要的檢查手段[16]。本研究通過應用B超檢查中的不同軸位掃描，觀察患者的后鞏膜葡萄腫的后部球壁膨突有弧形、楔形、錐形以及矩形等形態。本研究結果發現，后鞏膜葡萄腫形態中，楔形與矩形的占比最高，弧形占比最低?；⌒魏箪柲て咸涯[患者的眼球前后徑（26.79±0.56）mm、矩形后鞏膜葡萄腫患者的眼球前后徑（29.22±2.37）mm、楔形后鞏膜葡萄腫患者的眼球前后徑（29.20±2.26）mm、錐形后鞏膜葡萄腫患者的眼球前后徑（28.58±1.42）mm，其中弧形后鞏膜葡萄腫患者的眼球前后徑短于其他形態（P<0.05）。

視網膜劈裂通常指的是視網膜感覺層的層間開裂，先天性的視網膜劈裂多發生于視網膜的神經纖維層，累及黃斑區時主要呈現為微囊樣的外觀，無赤光條件下外觀明顯，在OCT圖像中多表現分隔且較局限的一種無反射囊樣腔隙;而高度近視導致的視網膜劈裂則多發生于外叢狀層，在眼底像以及造影上均無特征性的表現，OCT圖像中可表現為視網膜感覺層的內層與薄外層間的無反光暗帶間隔層，部分暗帶中存在垂直柱樣組織，此類組織又使視網膜劈裂與視網膜脫離相區別。在臨床上，OCT技術因能較清晰、直觀地觀察活體視網膜的切面解剖圖，并可準確觀察到視網膜結構改變情況，在當前已成為診斷、鑒別診斷高度近視眼視網膜劈裂的一個重要手段[17-18]。而因屈光間質的混濁、注視以及固視功能的影響，有部分OCT圖像也會在一定程度上受到影響[19]。通過與B超結合探查后鞏膜葡萄腫后部的球壁情況，可較好的分析患者后鞏膜葡萄腫形態[20-22]。周黎紋等[23]針對126例（212眼）高度近視眼后鞏膜葡萄腫患者應用OCT檢查發現，該研究納入患者視網膜劈裂的發生部位均與后鞏膜葡萄腫的位置相對應，視網膜劈裂的患眼大部分（29/37）中可見到玻璃體牽引視網膜征象，部分（22/37）眼玻璃體后界膜附著點位置與視網膜劈裂、并發視網膜脫離癥狀的最高點相對應。該研究提示，視網膜劈裂與玻璃體的牽引存在密切相關性，高度近視眼后極部發生葡萄腫患者的視網膜劈裂發病率較高，通過OCT圖像能較細致地顯示出玻璃體界面以及視網膜的斷層結構，應用OCT圖像檢查能對視網膜劈裂的發生發展起到追蹤作用。在蔣自培等[24]的研究中，通過對301例伴后鞏膜葡萄腫高度近視患者展開研究發現，伴后鞏膜葡萄腫高度近視患者的黃斑區視網膜發生劈裂和/或脫離應用OCT圖像檢查較容易被檢出，在對黃斑區視網膜發生劈裂和/或脫離患者的隨訪發現，患者未見進展性視力下降。因納入患者的視網膜神經上皮層脫離程度相對較淺，光感受器細胞接受脈絡膜毛細血管提供的氧與營養充足，在形成黃斑裂孔之前，液化玻璃體無法進入到視網膜的下間隙，光感受器細胞與視網膜色素上皮細胞的信息傳導或不受影響。其研究認為，若淺層的視網膜脫離維持時間較長，則光感受器細胞會進一步受到損傷，從而引起視力下降，為對黃斑區視網膜的劈裂和/或脫離進行及早診斷與預防性治療繼發黃斑裂孔形成、視力下降，對高度近視患者需行OCT圖像檢查。本研究結合B超檢查與OCT檢查發現，后鞏膜葡萄腫形態與視網膜劈裂的發生及發生的位置存在相關性。研究結果提示，應用B超檢查可反映出高度近視后鞏膜葡萄腫的形態，對后鞏膜的葡萄腫后部球壁情況進行觀察，可為高度近視的眼底病變提供診斷參考依據。在本研究中發現，62只眼發生后極部或者黃斑區的視網膜劈裂，研究提示，高度近視后鞏膜葡萄腫患者發生視網膜劈裂率相對較高。大部分的后極部視網膜劈裂沿著血管弓分布并以內層的視網膜劈裂多見，視網膜劈裂發生機制可能和平行排列神經纖維無法對抗玻璃體后皮質合成帶來的垂直牽引矢量相關，也有可能是受到視網膜的牽引所致，且在各形態后鞏膜葡萄腫中，楔形與矩形后鞏膜葡萄腫最為最常見?；⌒蔚囊暰W膜劈裂占比明顯低于其他形態。而錐形的后鞏膜葡萄腫患者黃斑區視網膜劈裂的比率相比其他類型明顯更高，研究推測，其原因可能與錐形后鞏膜葡萄腫患者后鞏膜葡萄腫的位置多見位于黃斑區有關。楔形后鞏膜葡萄腫患者視網膜劈裂則主要發生于后鞏膜葡萄腫的楔形轉角位置。矩形患者的視網膜劈裂則常發生于后鞏膜葡萄腫的矩形轉角位置?？梢姡叨冉暬颊叩暮箪柲て咸涯[形態會影響到視網膜劈裂癥狀的發生與發生的位置。

綜上所述，高度近視患者的后鞏膜葡萄腫形態對于其視網膜劈裂癥狀的發生與發生的位置均存在影響，臨床應重視應用B超探查與OCT探查高度近視后鞏膜葡萄腫患者的視網膜劈裂發生情況，為臨床診斷與鑒別診斷提供參考思路。

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（收稿日期：2018-11-26） （本文編輯：田婧）