腹腔鏡下手術(shù)治療120例結(jié)石性萎縮性膽囊炎臨床分析

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【摘要】目的：總結(jié)腹腔鏡下結(jié)石性萎縮性膽囊炎手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。方法：2010年1月至2018年12月，對(duì)120例結(jié)石性萎縮性膽囊炎行腹腔鏡下手術(shù)治療。腹腔鏡下膽囊切除105例，腹腔鏡下膽囊切除加膽總管切開(kāi)探查T(mén)管引流9例。順行切除79例，逆行切除26例，腹腔置引流管13例。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行膽囊切除術(shù)6例，其中3例加膽總管切開(kāi)探查T(mén)管引流。結(jié)果：120例均治愈，4例出現(xiàn)膽漏，經(jīng)置管保守治愈。結(jié)論：手術(shù)成功的關(guān)鍵是解剖清晰，認(rèn)準(zhǔn)變形的壺腹與膽囊管交界部位，另外掌握中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)機(jī)，預(yù)防放置引流管也是腹腔鏡膽囊切除成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】結(jié)石;萎縮;膽囊炎;腹腔鏡手術(shù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R323.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2019）12-124-01

結(jié)石性萎縮性膽囊炎由于長(zhǎng)期慢性炎癥，致粘連嚴(yán)重、結(jié)構(gòu)變異，致其腹腔鏡下手術(shù)處理難度大。本文報(bào)道了120例結(jié)石性萎縮性膽囊炎腹腔鏡下手術(shù)治療，并對(duì)其進(jìn)行了臨床分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組120例，男53例，女67例，年齡28歲-78歲，平均51歲。病史2-23年，都曾被診斷慢性結(jié)石性膽囊炎，B超報(bào)告所有病例之膽囊正常形態(tài)消失、壁厚，膽囊內(nèi)均充有結(jié)石，改變體位結(jié)石不活動(dòng)，膽道無(wú)狹窄，無(wú)其他占位病變。58例膽總管稍粗，直徑0.9-1cm，120例術(shù)前均被診斷為結(jié)石性萎縮性膽囊炎。結(jié)合B超所見(jiàn)，根據(jù)萎縮性膽囊炎的分型：小體積萎縮型（膽囊萎縮至3m左右大小的顯著性萎縮）53例，中體積萎縮型（膽囊萎縮至4cm左右的明顯萎縮）45例，大體積萎縮型（膽囊體積縮小不明量，結(jié)石充滿膽囊，膽囊5-6cm，）22例。術(shù)前行ERCp38例，包括有黃史者18例，38例膽囊不顯影，膽道無(wú)充盈缺損及狹窄。

1.2 處理方法

先要分離膽囊周?chē)c Calot三角區(qū)，分清膽囊壺腹與膽囊管交界部位，術(shù)中根據(jù)膽囊與周?chē)M織粘連程度，決定行順行切除或逆行切除，如果膽囊管解剖不清，則逆行切除，或順行加逆行切除。如果LC確屬困難，則要中轉(zhuǎn)手術(shù)，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管粗，或膽囊漏或不能排除膽總管病變，則要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

具體操作;首先分離膽囊周?chē)cCao三角的精連。粘連組織分離后，顯露萎縮變形的Calot 三角，觀察其大體解結(jié)構(gòu)，認(rèn)清變形的動(dòng)脈與膽囊管部，緊靠膽囊壁進(jìn)行分離：沿變形的膽囊壺腹切開(kāi)增厚的漿膜層，不要過(guò)深，以免位置較淺的動(dòng)脈同時(shí)切斷。鈍性分離纖推組織，仔細(xì)解剖出阻囊管和阻囊動(dòng)脈，注意膽囊壺腹與肝外管之間的粘連，直到分離到三角內(nèi)空虛、無(wú)管狀結(jié)構(gòu)為止。因?yàn)楦瓮夤懿灰伺c壺型分請(qǐng)，所以要緊靠膽囊分離，以免將其損傷。對(duì)于大體積萎縮型膽囊炎，不宜牽拉膽囊。當(dāng)膽囊管完全閉鎖，易將膽囊管誤認(rèn)其他組織予以切斷。所以，在切除膽囊后，發(fā)現(xiàn)確為膽囊未夾閉，但當(dāng)時(shí)又未發(fā)現(xiàn)膽漏，這時(shí)要放引流管。

再者，在嚴(yán)重粘連，創(chuàng)面較大或未用鈦夾處理膽囊動(dòng)脈時(shí)，要放引流。本組19例于肝下放置了引流管。腹腔鏡下膽囊切除105例，腹腔鏡下膽囊切除加膽總管切開(kāi)探查T(mén)管引流9例。順行切除79例，逆行切除26例，腹腔置引流管13例。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行膽囊切除術(shù)6例，其中3例加膽總管切開(kāi)探查T(mén)管引流

2 結(jié)果

腹腔鏡下膽囊切除時(shí)間：35min～90min，平均45min;術(shù)中6例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹原因：膽囊與周?chē)M織粘連緊密，其中5例與膽總管粘連緊密，無(wú)法分離，;另1例膽總管外徑增粗的病例，遂開(kāi)腹行膽囊切除術(shù)，3例加總管切開(kāi)探查T(mén)管引流術(shù)。平均住院5天，本組例均治愈。

3 討論

3.1 隨著LC技術(shù)不斷提高，其適應(yīng)癥也擴(kuò)大到萎縮性結(jié)石性膽囊炎。結(jié)石性萎縮性膽囊炎腹腔鏡適應(yīng)證：術(shù)前B超已證實(shí)為結(jié)石性膽囊炎，且反復(fù)發(fā)作，全身一般狀況好，血尿淀粉酶正常，不并發(fā)胰腺炎，肝功正常，則可行LC.

3.2 術(shù)前盡可能多次做B超檢查，了解膽囊情況。如果有黃疽病史，或膽總管粗，直徑大于9mm，要做ERCP。還要了解膽囊功能。由于LC操作困難，做好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹準(zhǔn)備。

3.3 膽囊萎縮后其正常形態(tài)消失，由于膽囊萎縮而牽拉周?chē)M織結(jié)構(gòu)發(fā)生變異，膽囊變形呈多種變樣。Ca lot三角均有不同程度的炎性浸潤(rùn)，輕者呈纖維化疏松粘連，重者呈纖維化疤痕緊密粘連，膽囊管發(fā)生完全或不完全性閉鎖。膽囊壺腹的變形給LC識(shí)別壺腹與膽囊管交界部位這一重要標(biāo)志帶來(lái)困難。膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)的顯露與準(zhǔn)確判斷是安全施行困難LC的前提[1]解剖時(shí)要認(rèn)清解剖結(jié)構(gòu)性標(biāo)志，即淋巴結(jié)、Hartmann's與膽囊管移行部。首先分離膽囊周?chē)ccalot三角的粘連。粘連組織分離后，顯露出萎縮變形的膽囊及calot三角;觀察其大體解剖結(jié)構(gòu)，認(rèn)清變形的動(dòng)脈與膽囊管部，緊靠囊壁進(jìn)行分離。沿變形的膽囊壺腹切開(kāi)增厚的漿膜層，不宜過(guò)深;。解剖calot三角時(shí)，以Hartmann'S囊上解剖為好，先打開(kāi)漿膜層，挑起組織，用分離鉗結(jié)合電凝鉤分離，利用電凝鉤的背推動(dòng)組織。仔細(xì)解剖出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，直到分離到calot三角內(nèi)空虛、無(wú)管狀結(jié)構(gòu)為止。如果動(dòng)脈走在膽囊管前或下方，應(yīng)先分離膽囊動(dòng)脈且用鈦夾鉗閉，否則先處理膽囊管.對(duì)于大體積萎縮型膽囊炎，難以牽拉膽囊，分離時(shí)又無(wú)層次要用電刀緊靠膽囊壁分離，再者，將分離針置于膽囊體下方，將其頂起，有利于分離。當(dāng)膽囊管完全閉鎖時(shí)，易將膽囊管誤認(rèn)其它組織予以切斷。嚴(yán)重的萎縮性膽囊炎分離、切除膽囊時(shí)，要保留膽囊的漿膜層或漿肌層，分離膽囊床層面不宜過(guò)深，以免傷及肝實(shí)質(zhì)引起大出血，現(xiàn)有報(bào)道膽囊床也是常見(jiàn)血管損傷部位。有文獻(xiàn)報(bào)道，膽囊床后面有肝中靜脈的重要分支通過(guò)，大約26.4%的人此靜脈與膽囊床距離不到1cm。如膽囊壁僵硬，各層粘連緊密無(wú)法分開(kāi)時(shí)，可參照傳統(tǒng)的膽囊切除法，將膽囊沿膽囊床周?chē)珜悠书_(kāi)、切除，再以電鉤將殘余的膽囊粘膜燒灼。粘連非常緊密、腹腔鏡下分離困難時(shí)，切不可勉強(qiáng)分離，可中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，從寬掌握中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的指征[2]。在切除膽囊后，發(fā)現(xiàn)的確為膽囊管未夾閉，但當(dāng)時(shí)又未發(fā)現(xiàn)膽漏，部分膽囊管已閉鎖，但同樣要按通暢的膽囊管處理。嚴(yán)重粘連、創(chuàng)面較大或未用鐵夾處理膽囊動(dòng)脈時(shí)，要放引流管。

參考文獻(xiàn)：

[1] 黎朝良，丁佑銘，黃鵬，等。困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志，2019，24（2）：130-133

[2] 劉鵬，馬凱，王曉宇，等。單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)在有腹部手術(shù)史患者中的應(yīng)用[J]腹腔鏡外科雜志，2019，24（4）289-292