情景模擬與病例討論結合模式在中醫住院醫師規范化培訓臨床教學中的實踐和思考

俞璐

[摘要] 隨著中醫住院醫師規范化培訓政策的實施和深化，臨床教學對于加強教學質量，培養高層次中西醫結合人才尤為重要。情景模擬與病例討論結合模式是一種較為新穎的教學方式，相較于傳統臨床教學，其更注重理念的變革、內容的充實和方法的更新，該教學模式全面優化中西醫結合臨床教學方案，充分發揮教學相長與并重的宗旨。本文針對中醫住院醫師規范化培訓臨床帶教的常見問題，圍繞情景模擬與病例討論結合模式在臨床教學中的特色和優勢進行思考和探討，包括以下三方面：情景再現，輕松教學;引導為主，灌輸為輔;促進理論，結合實踐。

[關鍵詞] 情景教學;病例討論;中醫住院醫師規范化培訓;臨床教學

[中圖分類號] R642.0 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）10（a）-0099-04

Practice and thinking on the mode of combining situational simulation and case discussion in the clinical teaching of standardized training for TCM resident

YU Lu

General Department of Chinese Medicine， Putuo Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai ? 200062， China

[Abstract] With the implementation and deepening of the standardized training policy for TCM residents， clinical teaching is especially important for strengthening the teaching quality and cultivating high-level talents of Chinese and Western medicine. The mode of combining scenario simulation and case discussion is a relatively new teaching method. Compared with traditional clinical teaching， it pays more attention to the reform of ideas， enrichment of contents and updating of methods. This teaching mode comprehensively optimizes the clinical teaching program of integrated Chinese and Western medicine， and gives full play to the purpose of teaching and learning and paying equal attention to each other. This paper aims at the common problems in the standardized training of TCM residents in clinical teaching， and focuses on the characteristics and advantages of the combination of scenario simulation and case discussion in clinical teaching to carry on thinking and discussion， including scene reproduction， easy teaching; guidance-based; guidance first， instillation second; promotion theory， combine practice.

[Key words] Scenario simulation; Case discussion; Standardized training for TCM residents; Clinical teaching

臨床實踐教學是醫學教育的重點內容，也是每一個規培醫師從課堂學習走向臨床實踐的必經之路。一名優秀的臨床醫生應該具備較豐富的臨床實踐經驗，必須在實踐教學中培養其自身臨床思維能力與素質，因此臨床實踐教學是培養醫學人才的核心內容[1]。隨著衛生服務模式從以疾病為主改變為以健康為主，從以醫院為基礎轉變為以社會為基礎，從以疾病治療為重點工作轉變為以身心健康、社會環境和諧一致為發展目標[2]。這些轉變在很大程度上要求臨床醫生的培養不僅應注重理論基礎和實踐技能的培養，更要注重人文社會科學知識和科學研究能力的培養。自2010年起上海全面實施住院醫師規范化培訓，它占據了醫學終生教育承前啟后的重要地位，臨床實踐教學作為住院醫師規范化培訓中的主要組成部分，不斷深化及加強其教學質量對于培養臨床高層次醫師、提高醫療質量具有極為重要的意義[3]。

情景模擬是將患者疾病發生或者醫患交流的過程情景再現在討論會或者課堂教學中，使得扮演患者和醫生的同學能夠有身臨其境的體會。通常，情景模擬教學用于課堂演示教學以調動學生積極性、激發學習氣氛[4-5]。案例教學法是指在教師的指導下，根據教學目的，組織學生通過對案例的調查閱讀、思考、分析、討論和交流等活動，教給他們分析問題和解決問題的方法或道理，進而提高他們分析問題和解決問題的能力，加深他們對基本原理和概念的理解的一種特定的教學方法[6]。筆者所在的團隊長期從事醫學臨床實踐教學工作，現就針對住院醫師規范化培訓政策下，中醫藥院校教學醫院臨床實踐教學中的常見問題和情景模擬與病例討論結合模式的應用進行初步探討。

1 中醫住院醫師規范化培訓臨床帶教中的常見問題

1.1 教學模式單一

中醫院校教學醫院普遍存在學生主體地位不明顯，教學方式與教學手段較單一的現象。臨床教學以臨床工作、教學講課、教學查房的形式開展，臨床工作的快節奏使得規培醫師每天在查房、收治患者、書寫病史中付諸大量時間，在此過程中缺乏臨床思維能力和研究意識的培養，人文知識與醫學知識融合較差。而中國式教育歷來以“教”為中心，是一種灌輸式的教育方式，從書本知識中得到總結，在總結指導下進行學習實踐，這樣的方式往往難以激發規培醫師的自主思考能力，也難以跳脫出已有的固定教學模式。

1.2 管理缺乏分層性

隨著上海市住院醫師規范化培訓政策的不斷細化，出現了各種類型的規培醫師，包括本科、碩士研究生、博士研究生不同學歷背景的規培醫師[7-8]。他們相繼進入教學醫院各臨床科室輪轉學習，但由于教育年限、理論知識和臨床操作基礎各不相同，導致其在輪轉學習過程中對臨床實踐的理解和掌握程度亦不相同，雖然最后進行統一模式的結業考試，但這只能促使規培醫師在應試模式下對考試內容的掌握，并不真正代表他們臨床業務能力的強弱。因此，在臨床教學中，依然缺乏不同層次的教材和分層管理模式對規培醫師進行更有針對性的帶教和管理。

1.3 理論與實踐脫節

規培醫師在臨床醫學院各科室輪轉過程中，作為住院醫師參與實際工作。我們在帶教中發現，病房或門診優勢病種無法涵蓋教材中涉及的病種，以中醫腦病為例，各版中醫內科教材涉及的病種包括中風、顫證、頭暈、頭痛、癇病、癡呆、痹證、痿證等，對應的西醫病種大致為腦血管疾病、帕金森病、癲癇、運動神經元疾病、認知障礙、中樞神經系統感染等。但規培醫師在神經內科病房輪轉的一個月時間內，大都只能接觸到一些較常見的病種，比如中風、顫證、頭暈、頭痛等，而其他如癡呆、痹證、痿證等重要但相對患者來源較少的病種，甚少接觸，導致無論理論知識還是臨床應用的掌握都偏而不全。同時，規培醫師大學課堂教育延續而來的應試考試的學習方式無法滿足臨床工作的實際需求，這也導致規培醫師在各科室輪轉學習過程中重理論、輕實踐，對于臨床能力與思維、人文素養和溝通協作培訓尤顯不足[9-11]。

1.4 學習缺乏主動性

隨著勞動人事制度改革，規培醫師結業后自主擇業。而目前醫學人才市場趨于飽和，“就業難”導致的“考研熱”迫使醫學生在規培期間就不得不把大量的時間精力花費在應聘擇業、考研復習上，科室輪轉中對臨床學習敷衍了事，日常完成工作任務、考核、工作、經濟等多重壓力對規培醫師的臨床實踐教學質量產生嚴重影響。特別對于有些專業型碩士，在3年中為獲得“四證”，科室輪轉期間仍有大量基礎課程、科研工作需要完成，沉重的考試和科研壓力讓他們無法全力投入臨床學習[12]。并且，由于醫療行業屬于高風險職業，隨著近年《醫療事故處理條例》《執業醫師法》等相關法規不斷出臺，使得臨床帶教風險意識和規培醫師自我保護意識增強，對于有些臨床操作和動手訓練缺乏帶教和學習主動性[13]。

1.5 教學患者資源匱乏

同時，隨著百姓生活全面進入信息化時代，醫療制度的深化改革，以及網絡媒體對于醫療衛生行業正負面報道，患者的自我保護意識和自主意識日益加強，他們在就醫時有了更大的選擇性和自主性。患者能夠自主選擇醫生，具有“知情同意權”，更注重“隱私保護權”，他們有權拒絕成為規培醫師和醫學生的實習和見習的對象[14]。患者的“有權拒絕”和“有權不配合”使得臨床實踐教學處于尷尬境地。臨床實踐教學的患者資源嚴重匱乏、典型病例的流失增加了臨床技能訓練的難度并制約著臨床實踐教學。

2 情景模擬與病例討論結合模式在中醫住院醫師規范化培訓臨床教學中的優勢

基于上述中醫住培臨床帶教中的常見問題，情景模擬與病例討論結合模式的特色與優勢主要體現在以下幾方面：

2.1 情景再現，輕松教學

情景模式環節導入可以根據教學進度或者重點病種，讓規培醫師有針對性地做好預習工作，使其在思想上充分重視的同時也為接下來情景模式后的討論打下基礎。在進行醫患情景再現時，讓規培醫師兩兩配對組合，分不同疾病階段或疾病診療過程讓不同組規培醫師進行角色模擬，通過制訂分層學習計劃，部分低年資醫師模擬臨床患者，部分高年資醫師模擬接診醫生，一方面可以讓規培醫師放下情緒上的緊張包袱以更輕松自然的方式模擬日常接診;另一方面也避免了新手問診技巧生疏，導致一些不必要的醫患關系的不愉快;同時，針對不同年資規培醫師理論知識背景進行分層教學。如對急性心肌梗死進行情景模擬教學，如何惟妙惟肖地模仿患者病痛，如何把急性心梗患者典型的臨床癥狀表現出來，如何體現出急診或心內科醫生在處理急性心肌梗死患者時的敏捷、準確、果斷，這都需要建立在對疾病具有一定認識的基礎上，如此一來，規培醫師對急性心肌梗死的發病特點、臨床表現、處理原則能夠有較為深刻的認識;同時扮演臨床患者的規培醫師也能夠避免真正面對患者時惴惴不安的情緒，規避潛在的醫療風險，將心比心地體會到作為患者的病痛和心理折磨，加強醫生的責任心和職業道德感。在情景模擬過程中，能夠引發規培醫師自主思考能力，深化學習內容，使抽象的課堂理論知識在臨床實踐教學中具體化、形象化、生動化，在自然、輕松的氛圍下使理論知識得以鞏固。

值得一提的是，規培醫師的溝通技能與團隊協作精神在情景式教學中得到了極大的挖掘和發揮。國際醫學教育組織21世紀初提出要培養符合“全球醫學教育最低基本要求”的臨床醫師，認為醫學生應當具備職業價值、倫理、醫學基礎知識、溝通技能、臨床技能等7個領域60種能力[15-16]。在當今社會醫患關系形勢下，醫生的溝通技能顯得尤為重要，而團隊協作在重、急癥患者救治的臨床工作中必不可少，這兩方面技能的培養在傳統授課中是無法體現的，情景教學則有明顯的優勢。

2.2 引導為主，灌輸為輔

在整個教學過程中，帶教老師始終扮演導演的角色，起到引導作用，以達到老師和學生課堂教學親和無拘束、共同探討問題的目的。在課程開始之前可以將劇本發送至規培醫師手中，讓其有充分的時間準備。情景模擬過程中老師針對“患者”情景進行點評、糾正，重點圍繞疾病的臨床特點和表現，使規培醫師從中鞏固疾病發生、發展的變化規律;而對于“醫生”，老師主要針對問診的內容、病史采集的方式方法、溝通語言的恰當與否進行指導，對于重癥、急癥患者要特別注意溝通技巧和靈活應變能力，同時，密切觀察患者和家屬的情緒變化，隨時進行專業且具人文情懷的引導。在病例討論過程中帶教老師要把握討論重點，避免學生思維發散過度而偏離討論重心，針對情景模擬過程中出現的問題進行歸納總結，提出改進意見和要求，適量布置課后復習作業，設立一定的獎懲機制作為激勵。此教學過程改變傳統老師灌輸、學生接受的教學模式，以“教”“學”有機結合，混合“以教師為中心”和“以學生為中心”兩大理念，即“以師生為中心”，既充分發揮教師的主導性，又強調學生的主體性[17-18]。這樣的教學方式不但能培養規培醫師的實踐和分析能力，還鼓勵他們思想和思維自由意識，從而達到教學相長、教學并重、提高教學質量的目的。

2.3 促進理論，結合實踐

在情景模擬后進行病例討論與總結是理論知識再鞏固的過程，它是一種帶著問題“剝洋蔥”式的啟發式教育模式，這為規培醫師提供了一個開放式的學習環境[19-20]。在情景模擬過程中安排1名醫師用板書的形式，負責記錄“患者”和“醫生”的表現和問診內容，在之后的討論中圍繞之前的記錄進行情景再現交流。老師帶領大家將之前的問診資料總結歸納，按照病史特點、臨床表現、體格檢查、輔助檢查逐一列出，結合“患者”和“醫生”的表現，分析他們的優點與不足，并由老師進一步引導規培醫師對疾病的中西醫診斷及鑒別診斷做出判斷，最后由醫師制訂并優化治療方案。在此環節中，規培醫師逐漸將疾病的理論知識包括癥狀、特點、表現、發生發展規律、演變、治療等知識點由情景模擬融合到病例討論中，通過對情景扮演總結歸納并引出進一步的思考，又通過情景模擬后的討論加深對疾病理論知識的理解。住院醫師規范化培訓的重點在于培訓醫師臨床思維及處理疾病的能力，也是理論與實踐結合的關鍵時刻[21]。在情景模擬教學后及時地進行病例討論和總結，是將理論和實踐在輕松、自然的教學互動模式中有機整合、融會貫通，既激發醫師的自主思考能力，調動他們的學習積極性和創造性，又進一步加深其對書本知識的理解和理論鞏固。

3 小結

情景模擬與病例討論結合模式是一種較為新穎的教學方式，包括教學理念的變革、教學內容的充實和教學方法的更新等，多方面、多模式、多層次融會貫通，以輕松自然的授課模式，解決傳統臨床實踐教學模式單一、理論與實踐脫節、學習缺乏自主性、教學患者缺乏等問題，全面優化中西醫結合臨床教學方案，充分發揮教學相長與并重的教學宗旨，為加強教學質量，提高醫療水平，培養高層次、高素質，且具有國際視野的中西醫結合應用型人才奠定扎實的基礎。

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（收稿日期：2019-02-21 ?本文編輯：劉永巧）