急性缺血性腦卒中患者血清淀粉樣蛋白A、脂蛋白磷脂酶A2、同型半胱氨酸水平變化及臨床意義

張坦 羅毅 張強

[摘要] 目的 探究急性缺血性腦卒中患者血清淀粉樣蛋白A（SAA）、脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）、同型半胱氨酸（Hcy）水平的變化、臨床意義及診斷效能。 方法 選取2017年5月～2018年5月江蘇省蘇州市中西醫結合醫院（以下簡稱“我院）收治的122例急性缺血性腦卒中患者為實驗組，測定其血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平，根據美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）將其分輕度組（n = 44）、中度組（n = 25）、重度組（n = 53），根據梗死灶面積將其分為大面積組（n = 59）、中面積組（n = 25）、小面積組（n = 38）。另選取我院同期健康人群50名作為對照組。對實驗組和對照組、實驗組不同亞組間血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平進行比較，采用受試者工作特征（ROC）曲線評估血清SAA、Lp-PLA2、Hcy在急性腦卒中患者中的診斷價值。 結果 實驗組血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平均顯著高于對照組（P < 0.01）。實驗組中不同嚴重程度組、不同梗死面積組患者血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01），隨著神經功能損傷嚴重程度的加重、梗死面積的增大，血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平逐漸上升。三者聯合檢測對急性腦卒中的診斷效能要優于單獨檢測的診斷效能。 結論 急性缺血性腦卒中患者的血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平顯著升高，且隨著病情嚴重程度和梗死面積的增加而升高。三者聯合檢測對急性缺血性腦卒中患者的早期診斷、篩查及判斷腦梗死嚴重程度有重要意義。

[關鍵詞] 急性缺血性腦卒中;血清淀粉樣蛋白A;脂蛋白磷脂酶A2;同型半胱氨酸;診斷效能

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（b）-0077-05

[Abstract] Objective To investigate the level changes， clinical significance and diagnostic efficacy of serum amyloid A （SAA）， lipoprotein phospholipase A2 （Lp-PLA2） and homocysteine （Hcy） in patients with acute ischemic stroke. Methods One hundred and twenty-two patients with acute ischemic stroke admitted to Suzhou Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine （“our hospital” for short） from May 2017 to May 2018 were selected as the experimental group， and their serum levels of SAA， Lp-PLA2 and Hcy were measured. The patients were divided into mild group （n = 44）， moderate group （n = 25） and severe group （n = 53） according to the National Institutes of Health stroke scale （NIHSS）， and the patients were divided into large area group （n = 59）， medium area group （n = 25） and small area group （n = 38） according to the area of the infarct. Another 50 healthy people in the same period in our hospital were selected as the control group. The serum levels of SAA， Lp-PLA2 and Hcy were compared between the experimental group and the control group， and between different subgroups of the experimental group. The receiver operating characteristic （ROC） curve was used to evaluate the diagnostic values of serum SAA， Lp-PLA2， Hcy in patients with acute ischemic stroke. Results The serum levels of SAA， Lp-PLA2 and Hcy in the experimental group were significantly higher than those in the control group （P < 0.01）. In the experimental group， there were highly significant differences in serum levels of SAA， Lp-PLA2 and Hcy in groups with different degrees of severity and groups with different infarct areas （P < 0.01）， the serum levels of SAA， Lp-PLA2 and Hcy gradually increased with the aggravation of nerve function injury and the increase of infarction area. The diagnostic efficacy of combined detection of the three indicators for acute stroke was better than that of single detection. Conclusion The serum levels of SAA， Lp-PLA2 and Hcy in patients with acute ischemic stroke are significantly increased， which are increased with the increase of severity and infarct area. The combined detection of the three indicators is of great significance for the early diagnosis， screening and determination of the severity of cerebral infarction in patients with acute ischemic stroke.

[Key words] Acute ischemic stroke; Serum amyloid A; Lipoprotein phospholipase A2; Homocysteine; Diagnostic efficacy

急性缺血性腦卒中近年來發病率逐年上升，其致殘、致死率高，發病機制復雜，能否對其進行早期準確的診治對患者預后十分重要。氧化應激、再灌注損傷、炎性反應等多種病理生理過程在其發病中起到了重要的作用[1]，對這些環節進行進一步的研究能夠提高臨床診療能力。血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid protein A，SAA）是一種急性時相反應蛋白，對炎癥有較好的預測功能[2]。脂蛋白磷脂酶A2（lipoprotein phospholipase A2，Lp-PLA2）能夠水解氧化磷脂類物質生產的促炎物質，是一種血管特異性的炎癥標志物[3]。而同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）為甲硫氨酸的中間代謝產物，具有一定的毒性[4]。既往流行病學及對照研究提示，血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平升高是動脈粥樣硬化的危險因素[5-7]，但這三種物質在急性缺血性腦卒中患者中的意義目前尚未完全明確。本研究選取了122例急性缺血性腦卒中患者及50名正常人群，對急性缺血性腦卒中患者血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平變化進行分析，并對三者聯合診斷急性缺血性腦卒中的診斷效能進行了討論，擬進一步幫助改善急性缺血性腦卒中患者的臨床診療過程。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月～2018年5月江蘇省蘇州市中西醫結合醫院（以下簡稱“我院”）收治的122例急性缺血性腦卒中患者為實驗組。納入標準：①所有患者均進行頭CT及頭MRI檢查，符合中華醫學會神經病學分會、中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制訂的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[8]中關于急性缺血性腦卒中的診斷標準;②發病時間<7 d。排除標準：①存在腦出血、腦血管畸形及其他腦血管疾病者;②已接受溶栓治療者;③存在惡性腫瘤、血液系統疾病、嚴重免疫系統疾病及心、腎、肝功能不全者。另選取同期在我院查體中心進行體檢的健康人群50名作為對照組。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準，所有受試者及其家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平的測定? 實驗組患者及對照組健康人群均于清晨空腹抽取靜脈血5 mL，1000 r/min，離心10 min，離心半徑為10 cm，收集上清液于-80℃保存。采用膠乳增強免疫比濁法測定血清SAA水平，循環酶法測定血清Hcy水平，儀器為美國貝克曼庫爾特公司AU5800全自動生化分析儀，試劑盒均購于寧波普瑞柏生物技術股份有限公司（生產批號：20160510）。采用酶聯免疫吸附測定法（ELISA）測定血清Lp-PLA2水平，試劑盒購于天津康爾克生物科技公司（生產批號：20161121）。

1.2.2 嚴重程度評估? 采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評估實驗組患者卒中神經功能損傷嚴重程度[9]。根據評分將實驗組患者分為輕度組（<4分，44例）、中度組（4～15分，25例）、重度組（>15分，53例）。根據頭CT及頭MRI檢查結果將實驗組患者按照腦梗死面積分為大面積組（梗死面積>3.0 cm并累計2個以上解剖部位的大血管主干供血區，59例）、中面積組（1.5～3.0 cm，25例）、腔隙性腦梗死組（小面積組，<1.5 cm，38例）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0進行統計學分析，計量資料符合正態分布，采用均數±標準差（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗;多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t法;計數資料用例數表示，采用χ2檢驗;曲線下面積（AUC）采用受試者工作特征（ROC）曲線進行分析，以評估血清SAA、Lp-PLA2、Hcy在急性腦卒中患者中的診斷價值。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實驗組與對照組一般資料比較

實驗組與對照組性別、年齡、體重指數、高血壓病患病率及糖尿病患病率比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 實驗組與對照組血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平比較

實驗組血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平均顯著高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 不同神經功能損傷嚴重程度的腦卒中患者血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平比較

在急性缺血性腦卒中患者中，不同嚴重程度患者血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01）;其中重度組SAA、Lp-PLA2、Hcy水平高于中度組和輕度組，中度組高于輕度組，差異有統計學意義（P < 0.05），即隨著神經功能損傷嚴重程度的加重，血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平逐漸上升。見表3。

2.4 不同梗死面積的腦卒中患者血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平比較

在急性缺血性腦卒中患者中，不同梗死面積患者血清中SAA、Lp-PLA2、Hcy水平比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01），其中大面積組SAA、Lp-PLA2、Hcy水平高于中面積組和小面積組，中面積組高于小面積組，差異有統計學意義（P < 0.05），即隨著梗死面積的增大，血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平逐漸上升。見表4。

2.5 血清SAA、Lp-PLA2、Hcy對急性缺血性腦卒中的診斷性能

SAA診斷急性腦卒中曲線下面積為0.790（95%CI：0.771～0.807，P = 0.021），敏感度與特異性分別為83.2%、62.5%。Lp-PLA2診斷急性腦卒中曲線下面積為0.782（95%CI：0.694～0.872，P = 0.030），敏感度與特異性分別為77.6%、82.1%。Hcy診斷急性腦卒中曲線下面積為0.815（95%CI：0.637～0.993，P = 0.000），敏感度與特異性分別為78.5%、65.1%。三者聯合診斷曲線下面積為0.914（95%CI：0.794～1.000，P = 0.000），敏感度與特異性分別為92.9%、81.5%。三者聯合檢測對急性腦卒中的診斷效能要優于單獨檢測的診斷效能。見圖1。

3 討論

隨著高血壓病、糖尿病等慢性疾病患病率的升高，急性缺血性腦卒中在老年人群中的發病率也逐年升高，并有逐漸年輕化的趨勢，其致死率、致殘率較高，且易復發，給患者及其家屬造成了重大的生理、心理及經濟負擔[10-11]。高血壓病、糖尿病、房顫、吸煙等均為急性缺血性腦卒中的危險因素，氧化應激、再灌注損傷、炎性反應在其發病過程中起到了重要的作用[12]，但其發病機制較復雜，目前尚未完全明確。對其發病機制的進一步探究有助于發現其診斷、治療的新靶點，同時，對血清學標志物的研究有助于急性缺血性腦卒中的篩查工作，具有重要的臨床價值。

人類SAA主要由肝臟表達，是一種急性時相反應蛋白，存在四種異構體，SAA1和SAA2主要在炎癥條件下產生[13-14]。本研究中，急性缺血性腦卒中患者血清SAA水平要顯著高于對照組，同時隨著神經功能損傷的加重、梗死面積的增加，其水平逐漸升高。分析原因，SAA能夠吸附白細胞及免疫細胞至腦組織損傷、感染及炎癥的部位。炎癥是缺血后反應的重要組成部分，白細胞和小膠質細胞在腦血管事件后數分鐘到數小時內會被激活，中性粒細胞、單核細胞和巨噬細胞會遷移至腦梗死部位，故在急性腦卒中患者體內，其水平顯著升高[13-14]。同時，急性腦卒中患者SAA水平的升高能夠在一定程度上反映其炎性反應的嚴重程度。

Lp-PLA2是一種與低密度脂蛋白膽固醇水解氧化生成促炎物質相關的酶，其與動脈粥樣硬化、不穩定斑塊形成及血管炎性反應有密切的聯系[15]。既往有研究提示，與無癥狀者比較，新近腦卒中或產生短暫性腦缺血發作（TIA）的患者其Lp-PLA2表達增加[16]。本研究結果與該研究結果相一致，急性缺血性腦卒中患者血清Lp-PLA2水平要顯著高于對照組，同時隨著神經功能損傷的加重、梗死面積的增加，其水平逐漸升高。考慮Lp-PLA2水平的增加可能為急性缺血性腦卒中的危險因素，所以Lp-PLA2水平的增加可能提示急性缺血性腦卒中的發生發展及病情的嚴重程度。

Hcy是甲硫氨酸代謝的有毒含硫中間體。高同型半胱氨酸血癥（HHcy）是Hcy代謝受損或參與Hcy再循環的重要輔助因子缺陷的結果。Hcy被認為是腦卒中的獨立危險因素[17]。血清Hcy可能通過炎性因子、氧化應激、免疫反應等多種機制損傷血管內皮細胞功能，導致動脈粥樣硬化[17-19]。本研究中急性缺血性腦卒中患者血清Hcy水平要顯著高于對照組，同時隨著神經功能損傷的加重、梗死面積的增加，其水平逐漸升高。Hcy可能影響一氧化氮合成，其濃度的降低會對血管功能產生顯著影響。同時，Hcy促進低密度脂蛋白膽固醇氧化，促使泡沫細胞產生增加，可導致動脈斑塊的形成，為急性腦卒中的獨立危險因素[18-21]。本研究實驗組與對照組性別、年齡、體重指數、高血壓病患病率及糖尿病患病率均無顯著差異（P > 0.05），排除了以上因素對血清SAA、Lp-PLA2、Hcy可能存在的影響。

本研究進一步對血清SAA、Lp-PLA2、Hcy診斷急性缺血性腦卒中的效能進行分析，結果發現三者均有較好的診斷價值，但三者聯合診斷效能更高，敏感度與特異性分別為92.9%、81.5%。聯合診斷提高對急性缺血性腦卒中診斷的特異性和敏感度，提示針對該類患者血清學診斷的可能性，為急性腦卒中患者的篩查工作提供了可信的指標，在臨床上具有較高的應用價值。

綜上所述，急性缺血性腦卒中患者血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平要顯著升高，且與病情嚴重程度呈正相關。進一步對其進行研究，可為急性腦卒中患者的早期診斷、篩查工作及臨床治療提供新思路。

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（收稿日期：2018-12-18? 本文編輯：張瑜杰）