整體護理在甲狀腺癌患者圍術期管理中的應用

陳曉菲　曾翠芳

【摘? 要】目的：探究整體護理在甲狀腺癌患者圍術期管理中的應用情況。方法： 檢索中國知網（CNKI）、萬方數據庫（WanFang）、維普數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻服務系統（SinoMed）和PubMed等常用醫學數據庫，對相關文獻進行綜述總結。結果： 在甲狀腺癌患者術前、術中和術后三大步驟做好整體護理工作，可降低術后并發癥的發生率，改善患者心理衛生狀況，縮短術后下床活動及平均住院時間，利于血糖控制和術后康復，從而提升護理滿意度，提高患者生存質量，以上結果均具有統計學意義（P<0.05），可供臨床參考。結論 ：當前證據顯示，對圍術期甲狀腺癌患者進行整體護理的效果肯定，值得臨床推廣。

【關鍵詞】甲狀腺癌;外科治療;圍術期;整體護理干預;應用效果;問題與措施

【中圖分類號】R473.73????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2019）04-0214-03

1 研究背景

甲狀腺癌是內分泌系統最常見的惡性腫瘤，隨著各學科基礎研究與技術方法的不斷發展，近三十年來發病率逐年上升，目前位居美國女性惡性常見腫瘤的第五位。甲狀腺癌患者的數量增長、早期患者比例增加、乳頭狀癌構成比上升已經成為我國甲狀腺癌臨床流行病學最主要的三大特征^[1]。甲狀腺癌主要依靠病史及臨床表現、B超、細針穿刺細胞學檢查（FNA）、術中快速冰凍切片和手術后常規病理檢查等進行診斷，外科手術切除仍然是治療甲狀腺癌的首選且可能是唯一能夠根治的療法。隨著指南的日趨完善及規范化，甲狀腺癌患者預后一般較佳。相關研究表明，甲狀腺解剖復雜、血運豐富、重要血管神經密布，且甲狀腺癌手術范圍大，術后病情多變，并發癥發生率高，影響患者的康復，甚至危急生命，因此，甲狀腺癌圍手術期的護理干預非常重要^[2]。

整體護理是一種新型的護理模式，是以患者為中心，以現代護理理論為指導，以護理程序為框架，對病人實施身心整體護理，將護理臨床業務和護理管理各個環節系統化的工作模式。它把患者看作一個整體，從生理、心理、社會、文化、精神等方面全方位考慮患者的需要，以提供個體化的最佳護理^[3-6]。整體護理的開展，實現了以疾病為中心向以病人為中心的模式轉變^[6]，使護理工作由被動變為主動，進一步增強護士的責任感和成就感，有利于護理專業的發展^[7]。

近年來，整體護理在子宮內膜癌^[8-9]、血液病^[10]、癌痛管理^[11]、口腔癌^[12]等領域得到廣泛研究，并證實其在降低并發癥的發生率、促進術后康復和提升患者生活質量等方面具有積極作用。2017-2018兩年來，也涌現出許多有關甲狀腺癌圍術期的整體護理應用的臨床研究^{[13][15-16][19][22-27][29]}，表明對接受甲狀腺切除術的甲狀腺癌患者實施有效的整體護理可使其獲益。但目前尚缺乏系統的綜述，臨床護理工作仍無規范、統一的操作指導。為了填補研究缺口，改善甲狀腺癌患者的護理質量，提高綜合預后，本文通過檢索幾大常用中英文醫學數據庫，整理文獻，從甲狀腺癌患者圍術期整體護理的研究概況、主要研究結果和現階段我國整體護理存在的問題及解決方案等方面進行綜述。

2 資料與方法

以“甲狀腺癌”和“整體護理”為關鍵詞，合并檢索中國知網（CNKI）、萬方數據庫（WanFang）、維普數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻服務系統（SinoMed）和PubMed等常用醫學數據庫，檢索時間均為建庫至2018年11月，納入對甲狀腺癌外科手術治療的患者行整體護理干預的中英文對照研究，探究術后并發癥的發生率、患者心理衛生狀態、生活質量、平均住院時間和患者對護理工作的滿意度等結局情況。最后把文獻信息提取制表，對結果進行描述性分析，并展開討論。

3 結果

3.1 文獻檢索及篩選結果

初檢獲得文獻：萬方數據庫42篇，維普數據庫13篇，中國知網18篇，中國生物醫學文獻服務系統31篇，Pubmed數據庫3篇，經逐層篩選及引文檢索，最終納入16篇文獻^[13-29]。納入研究的基本特征見表1。

3.2 圍術期整體護理干預措施

圍術期整體護理多為在常規護理的基礎上進行環境護理、心理護理、體位護理、飲食護理和并發癥護理等，整體護理應貫穿術前、術中和術后的始終，近年來更強調心理護理的重要性^{[18][21-22][26][29]}。

3.2.1 術前護理

維持安靜溫暖的室內環境，保持病房干凈整潔，提前對患者進行術前宣教，提供飲食和體位鍛煉指導。積極完善患者術前檢查和準備，適當給予對癥治療如控制血糖、血壓等，做好疼痛護理及心理安撫。

3.2.2 術中配合

為使手術團隊配合融洽，護理人員應做好患者的術中保暖工作，密切關注非全麻患者的生命體征和一般情況，并及時交接班。

3.2.3 術后護理

首先，應按時監測患者生命體征，嚴密觀察切口狀況，必要時予鼻導管吸氧，進行嚴格規范的體位護理、引流護理和飲食護理。其次，患者醒來后及時做好心理護理，如適當地安撫、必要的告知等。再者，需要遵醫囑處理術后出血、甲狀旁腺功能低下、聲音嘶啞和嗆咳等并發癥。最后，提倡患者早期下床并適當行康復訓練，對患者及其家屬進行詳細、具體的健康教育和出院指導也非常必要。

3.3 圍術期整體護理的應用效果

3.3.1 提高生存質量

3項研究對行甲狀腺切除術的甲狀腺癌患者實施整體護理的生存質量進行了報道 ^[13][22][29]，除鄭瑩瑩等^[22]的結果不具統計學意義外（P>0.05），其余研究均表明，甲狀腺癌患者圍術期行整體護理干預，能顯著提高其生存質量（P<0.05）。

3.3.2 降低并發癥的發生率

超過半數的研究探討了圍術期整體護理對甲狀腺癌患者術后并發癥發生情況的影響 ^{[13-18][20][22][25-26]}，結果表明，整體護理能明顯降低患者術后并發癥的發生率（P<0.05）。

3.3.3 改善心理衛生狀況

對圍術期甲狀腺癌患者行整體護理干預，能調節其焦慮、抑郁等不良情緒，最終改善心理衛生狀況（P<0.05）^{[14][16][20-25][27-29]}。

3.3.4 提升護理滿意度

在護理滿意度方面，整體護理的效果也得到了肯定（P<0.05）^{[15][18-19][27]}。

3.3.5 縮短術后下床活動時間和平均住院時間

4項研究^{[16][18][23][26]}結果表明，整體護理能顯著縮短患者術后下床活動時間，減少平均住院日（P<0.05）。

3.3.6 利于血糖控制和術后康復

李春紅^[17]的研究表明，對甲狀腺癌合并糖尿病患者采取整體護理，能顯著降低和控制患者的血糖水平（P<0.05）。劉菊^[24]的研究證實，采用整體護理方式對甲狀腺癌患者進行術后護理，在一定程度上提高了患者的術后恢復情況（P<0.05），值得臨床廣泛應用。

4 討論

本文對甲狀腺癌圍術期整體護理應用的相關研究進行了綜述與總結，發現在甲狀腺癌患者術前、術中和術后三大步驟做好整體護理工作，可以降低術后并發癥的發生率，改善患者心理狀態，利于患者康復并提高住院體驗。這與史金鳳^[30]，藺桂霞^[31]，周芳^[32]，劉愛紅^[33]等報道的結果一致，說明圍術期整體護理具有極大的應用前景。

遺憾的是，目前我國整體護理仍處于發展階段，其推廣受到了層層因素的制約^[7][36-38]。在管理模式上，因與我國現有醫療體制不配套，整體護理管理混亂，各方面建設資金投入不足，臨床質控不到位。在教育體系上，缺乏高資歷的教育者，且對學生教育時機把握不當，教育培訓內容枯燥單一，教學方式陳舊老套。而臨床護理方面，護士極度缺乏，整體素質偏低，專業型人才儲備不足，導致護理程序不規范。加之整體護理提高了護理成本，使護士工作強度加大，待遇卻不與之匹配。

針對上述問題，為改善甲狀腺癌患者圍術期整體護理的普及，可采取以下措施^[7][36-38]：①加強思想教育，更新護理理念，提升溝通技巧，從而提高護理人員對整體護理的認識，使整體護理觀融入到其個性及專業能力中;②優化工作環境，建立健全整體護理管理模式，使護理工作規范化、標準化、科學化;③加強健康教育，強化護士在職培訓，修訂教育內容，改進教學方式，更新知識結構;④建立并完善有效的激勵機制，充分調動護理人員的積極性;⑤加強多部門、多學科團隊合作，完善支持系統，最終改善護理質量。

本文是迄今為止第一篇對圍術期甲狀腺癌患者實行整體護理干預的綜述，詳細總結了整體護理的實施方法及應用效果，提出了整體護理實施過程中存在的問題及對策，對臨床護理具有深遠的指導意義。當然，也存在一些不足之處：①納入研究數量較少，且均為小樣本、中低質量的研究，使結果的科學性及可信度不足，影響普適性;②不同研究機構水平不一，常規護理作為對照組不一致，因而不同研究結果間差異較大，難以整合;③受納入研究質量和結果的限制，并未針對某一具體問題進行針對性的meta分析。

本研究對進一步的臨床及科研方向具有指導意義。楊曉娟等^[34]將110例患者分為實驗組和對照組，對照組實施整體護理，不進行排尿訓練，實驗組在整體護理基礎上，于術前2天開始行床上排尿訓練，發現術前對采取氣管插管全麻的甲狀腺手術患者進行有效的排尿訓練，有助于患者術后順利排尿，降低術后發生排尿困難和尿潴留的發生率。因此，術前排尿訓練是否有必要加入整體護理程序中，尚需更多的證據支持;胡偉玲等^[35]將大劑量I131治療的甲狀腺癌術后患者100例按入院先后分為試驗組和對照組，對照組按責任制整體護理模式，隨機口頭宣傳和發放資料，試驗組接受臨床護理路徑指導的護理模式，發現在甲狀腺癌術后大劑量I131治療患者護理中應用臨床護理路徑能對醫療護理行為進行有效規范，提高患者對疾病知識掌握的程度和對護理工作的滿意度，有效降低患者的平均住院日和住院費用，改善患者的生活質量。因此，甲狀腺癌患者圍術期管理中整體護理模式和臨床路徑護理模式的優劣，亟待探討。

綜上所述，當前證據顯示，對圍術期甲狀腺癌患者進行整體護理的效果肯定，值得臨床推廣。但受研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多大樣本、高質量的研究予以驗證。

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