信息化背景下淺析病案管理在醫療保險理賠中的作用

摘 要 如果說醫生是病人最可靠的伙伴，那么患者的病案則是醫生做出診斷最直接的根據。一份完整的病案可以真實地再現患者的病因和醫生的診治過程，以及對患者具體的護理細節和各種檢查的指標。病案管理在醫療保險理賠中具有重要的作用，病案是必不可少的調查對象，因此對于病案的管理也就顯得尤為重要了。本文筆者將從病案在醫療保險理賠中的作用出發，闡述在當今信息化背景下如何做好病案管理工作。

關鍵詞 信息化背景;病案管理;醫療保險理賠;作用

前言

早在上個世紀初，病案管理就已經倍受醫學界的關注，到20年代，就已經作為一門獨立的學科來研究探討。隨著信息化技術和社會的發展，人們對于醫療保險的認知也隨之增加，醫療保險作為一種治療、預防疾病的社會保險，越來越受到大眾的關注，與我們的聯系也越來越緊密。

1 信息化背景下病案管理在醫療保險理賠中的作用

1.1 在醫療保險中病案的質量是很關鍵影響因素

對于病案的書寫質量，首先要做到病歷的基本信息都要符合事實，不能謊報、虛報，包括真實記錄病人的基本信息和病因的基本信息。目前，雖然信息化技術得到了飛速發展，但是很多病案還是先通過手寫然后錄入電腦記錄。所以，這項病案手寫質量的重要性是不言而喻的，在醫療保險理賠的過程中，病歷基本信息的真實、客觀是最基本的保障，同時既保護了醫院的合法權益，又保護了患者的合法權益，也使投保機構不被欺瞞。參保者是否享有醫療保險還有一個重要的依據，就是對于患者家族、基因、婚姻的歷史問題，以及對于醫院各項指標的檢查結果和檢查日期，還包括患者在醫院接受治療的詳細過程，在醫療保險費用支付這一個環節，主要依據的是患者疾病的分類和手術的分類等。醫療事業發展到今天，支付費用也主要是由病種的區分來決定。因此，醫生在書寫病案時就要更加的認真、準確，保證患者病案的真實性和準確性[1]。

1.2 病案的完整性管理使醫療保險機構理賠有了可靠依據

在醫療保險進行理賠的過程中，如果沒有一份完整的醫療病案，則無法進行理賠事項。在信息化背景下，一份完整的醫療病案，既代表了醫療質量的完善，又為醫療事故的處理帶來了客觀的根據，能夠為理賠提供快速的相關信息。病案的管理不僅僅需要真實的記錄，更需要完整地保存。隨著社會的進步和醫療體制的完善，醫院的醫療設備等資源也提高了它的周轉率，但仍然會有一些病案不能及時歸檔，這時就需要嚴謹的管理模式，以保證病人的病案可以按時的歸入檔案。例如，在使用一些特殊藥品時，必須對患者進行不良反應的檢測，而這些信息就必須從病歷中獲得，從而進行針對性的診治。

1.3 病案的供應和保存也影響醫療保險的理賠

影響醫療保險理賠的因素主要有兩個方面，第一個方面是病案的及時供應，一份真實準確的患者病案不僅影響參保者的合法權益，而且對醫療保險的理賠速度也有很大的影響。所以對于病案管理的工作是要邏輯清晰的，以便在理賠過程中可以正常的供應。第二個方面是病案的保存，病案保存是病案供應的前提和基礎。在信息化背景下，通過計算機網絡技術支持，可以使病案實現無紙化管理，使病案供應更加及時快捷，使病案可以更好地為醫療事業、社會保障等領域服務[2]。

2 信息化背景下如何做好病案管理

在信息化背景下，病案管理工作更加需要科學嚴謹的執行，要保證病案的質量，病案的質量影響其在醫療保險理賠過程中的價值和作用。

2.1 病案整體質量管理

在醫療保險中，除了要對病案書寫質量進行管理，還需要對病案整體的質量進行管理。病案書寫質量與電子病案錄入和保存的質量息息相關。一方面，要健全對病案管理的監督職責，病案的保存、輸出都要有明確的記錄，提高管理人員的業務素質，有秩序地安排繁雜的保存供應工作，做到每一份病案的輸入輸出都進行詳細的記錄。另一方面，對于遺失、延遲的病案要有一系列科學的管理，要定時定期的檢查，防止缺損、遺漏的狀況的發生。除此之外，更需要花大量的時間進行分類，以保證更快速的為醫療保險機構提供相關證明。

2.2 病案內涵質量

在病案管理工作中，更需要提高的一個方面就是病案的內涵建設。一份虛假的病案在醫療保險理賠中的影響是非常惡劣的，不僅損害了醫療保險機構的權益，而且對患者對醫護人員都是極其不負責任的，甚至會觸犯法律法規。因此，醫師在書寫病案時一定要秉持客觀、真實的原則，實事求是地對待每一份患者的病案，對患者的家族史、基因史、婚育史等都要詳細記錄，以確保在醫療保險理賠過程中的公平公正，也維護了參保者和投保機構的合法權益。

2.3 做好病案信息化管理工作

隨著計算機科學技術的發展，醫院信息管理系統越來越完善，特別是局域網相關的技術促進了電子病案管理系統的完善與優化。在醫療保險等法律法規頒布之后，病案信息化管理需要進一步發展以適應新的形勢。例如，在網絡化環境中，病案首頁數據貫穿了醫療環節的多個過程，需要先后通過多個模塊錄入數據信息。因此，病案管理人員必須提高信息的錄入準確率，使病案的利用價值得到提升。與此同時，還需要配合醫院內外部其他工作人員查閱需要。所以，根據用途差異，借助計算機系統對醫院信息管理系統進行管理，這是非常重要的[3]。

3 結束語

從上文的分析，可知病案管理工作在醫療保險理賠中是尤為重要的，所以對于病案的書寫、保存都要極為嚴謹。在信息化背景下，必須從病案的書寫做起，然后做好電子化病案管理工作。在病案書寫方面，要認真負責，以保證病案的真實準確，要實事求是的對待每一份病案。在病案保存方面，要有科學的保存方式，以保證病案完整無誤，可以及時地為醫療保險提供依據。在信息化背景下，尤其需要防范網絡安全問題的發生。

參考文獻

[1] 盧莉娟，王黎，陳莉.強化病案管理適應醫保制度改革[J].中國病案，2004，（7）：32.

[2] 王瑩，劉克新.病案數字化在醫院信息利用中的效果評價[J].中國病案，2018，19（2）：7-9.

[3] 楚恒群，王世彤，田金響，等.從醫保的角度看病案管理的重要性[J].中國病案，2008，9（8）：5-6.

作者簡介

周林翠（1979-），女;學歷：中專，初級職稱，現就職單位：宣城市人民醫院，研究方向：病案管理方向。