品管圈實踐對提高學齡前兒童核磁共振檢查成功率的影響

余紅霞　李順芬　常穎

[摘要] 目的 探討品管圈對提高學齡前兒童核磁共振檢查成功率的作用。 方法 成立品管圈活動小組，確立活動主題，選取 2017年5月在我院兒童神經內科需做核磁共振檢查的學齡前兒童共76例作為對照組，開展品管圈活動現狀調查，調查核磁共振檢查成功率情況，分析發生的原因，設立目標及制定整改措施。選取2017年9月在我院兒童神經內科做核磁共振檢查的學齡前兒童共67例作為實驗組，品管圈活動后進行效果確認。比較兩組核磁共振檢查的成功率情況。 結果 對照組學齡前兒童核磁共振檢查成功率為 68.42%，實驗組核磁共振檢查成功率為88.06%，差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 開展品管圈提高了學齡前兒童核磁共振檢查成功率，促進護理質量持續改進。

[關鍵詞] 品管圈;學齡前兒童;檢查成功率;核磁共振

[中圖分類號] R473.72? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）22-0118-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of quality control circle on improving the success rate of MRI in preschool children. Method A quality control circle activity group was formed， and the theme of the activity was established. A total of 76 preschool children who were in need of MRI in the department of pediatric neurology in our hospital in May 2017 were selected as the control group. A survey on the status of quality control circle was carried out to investigate the success rate of MRI， analyze the causes， set goals and formulate corrective measures. A total of 67 preschool children who underwent MRI in the department of pediatric neurology in our hospital in September 2017 were selected as the experimental group. The effect was confirmed after the quality control circle. The success rate of MRI examinations was compared between the two groups. Results The success rate of MRI in preschool children in the control group was 68.42%， and the success rate of MRI in the experimental group was 88.06%. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The development of quality control circle has improved the success rate of MRI in preschool children and promoted the continuous improvement of nursing quality.

[Key words] Quality control circle; Preschool children; Success rate; MRI

核磁共振是將人體置于特殊的磁場內，用無線電射頻脈沖激發人體內氫原子核，引起氫原子核核共振，并吸引能量，在停止射頻脈沖后，氫原子核按特定頻率發出射電信號，并將吸引的能量釋放出來，被體外的接收器收錄，經電子計算機處理而獲得圖像的方法[1]。在行核磁共振過程中，由于掃描時間較長，掃描噪聲較大，掃描室相對封閉，給諸多患兒造成了一定的心理壓力，使其產生恐懼感，加之學齡前自制力差，哭鬧或躁動不安，使檢查很難順利完成[2]。如何有效提高了學齡前兒童核磁共振檢查成功率是兒童神經內科護理質量管理重要的課題[3]。品管圈[4]（quality control circle，QCC）活動是指同一工作現場，工作性質相類似的基層人員，對團隊自己的工作現場不斷地進行維持與改善，自動自發地進行質量管理的活動[5]。我院兒童神經內科于2017年4月將 QCC 活動應用于學齡前兒童核磁共振檢查管理中，有效提高了學齡前兒童核磁共振檢查成功率[6]，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2017年5月在我院兒童神經內科需做核磁共振檢查的學齡前兒童共76例作為對照組，其中男47例，女29例，年齡0.6～4.5歲。將 2017年9月在我院兒童神經內科做核磁共振檢查的學齡前兒童共67例作為實驗組，其中男45例，女22例，年齡0.6～5.0歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2成立品管圈

我院 2017年4月成立品管圈活動小組，科室人員主動自愿報名參加， 最終確定圈員 9名，其中包括副主任醫師1 名，副主任護師1 名，主管護師2 名，護師3 名，護士1 名，核磁共振室技師1 名。學歷為碩士1名，本科 8名，小組成員年齡23～45歲。圈長先自愿報名，然后由品管圈小組投票選出，護士長擔任輔導員。投票選定圈名為“蜜蜂圈”。每月定期召開圈會。品管圈活動按 PDCA的步驟，即P階段：主題確定、活動計劃擬訂、現狀把握、目標設定、解析、對策擬訂;D階段：對策實施與檢討;C階段：效果確認;A階段：標準化、檢討和改進，共10個步驟進行。

1.3 選定主題

全體圈員通過頭腦風暴法將工作中發現的問題點一一列出，并就總結出的問題從重要性、上級政策、圈能力、迫切性 4 個評價項目，采用“5、3、1”的評分法，其中重要性最后得分為41分、上級政策最后得分為41分、圈能力最后得分為35分，迫切性最后得分為35分、總分是152分，本次活動得分最高，確定主題為提高學齡前兒童核磁共振檢查成功率。主題選定的理由是保障學齡前兒童核磁共振檢查及時完成，提高圖像的清晰度，為臨床診斷提供準確的依據，提高醫療護理質量，減少醫療糾紛。

1.4 現狀把握

分析 2017年5月我院兒童神經內科需做核磁共振檢查的學齡前兒童共76例，核磁共振檢查不成功24例，成功率為68.42%（52/76）。其中未剝奪睡眠9例，鎮靜失敗6例，家屬不配合4例，漏發檢查單1例， 地點不清楚1例，未帶造影劑1例，與核磁共振室溝通不足1例，未準備留置針1例，根據 80/20 原則，確定未剝奪睡眠、鎮靜失敗、家屬不配合為改善重點，其累計百分比為79.17%（19/24）

1.5 目標設定

由QCC活動1、3、5等級評分標準，得出該活動小組圈能力平均得分：33分÷9名=3.77分，圈能力為3.77÷5.0×100%=75.0%。根據QCC目標設定公式計算目標值=現況值+（100%-現況值）×改善重點×圈能力=68.42%+（100%-68.42%）×79.17%×0.75=87.16%，因此“蜜蜂圈”活動的目標值設定為使學齡前兒童核磁共振檢查成功率由68.42% 提高至 87.16% 。

1.6 原因分析

列出可能導致學齡前兒童核磁共振檢查不成功的原因繪制出魚骨圖，見圖1。通過分析魚骨圖選定十大要因：①非睡眠時間太長;②缺乏宣教資料，宣教不到位;③擔心核磁共振和鎮靜劑有副作用;④系統知識培訓不足;⑤流程繁瑣;⑥對目的認識不足;⑦環境嘈雜;⑧患兒身體不適導致哭吵;⑨輪科新進人員多;護士表述不清楚。再結合至現場、看實物、作現實證、實際觀察法、現場訪談法進行現場驗證，分別對患兒家屬、核磁共振室工作人員、科室工作人員進行問卷調查，將142份問卷調查結果進行匯總制作柏拉圖（①非睡眠時間太長為22.54%;②缺乏宣教資料，宣教不到位為20.42%;③擔心核磁共振和鎮靜劑有副作用為19.01%;④系統知識培訓不足為18.31%;⑤流程繁瑣為4.93%;⑥對目的認識不足為3.52%;⑦環境嘈雜為3.52%;⑧患兒哭吵為2.82%;⑨輪科新進人員多為2.82%;⑩護士表述不清楚為2.11%）。根據80/20 原則，得出四大真因為：①非睡眠時間太長;②缺乏宣教資料，宣教不到位;③擔心核磁共振和鎮靜劑有副作用;④系統知識培訓不足。累積比例為80.28%。

1.7 制定對策并實施

根據六何分析法 5W1H原則，即誰來做（who）、做什么（what）、何時做（when）、在何處做（where）、為什么要做（why）、怎么做（how），詳細擬定對策，經過頭腦風暴法，就可行性、圈能力、經濟性進行評價，根據最終評分結果確定具體對策。

1.7.1 制定個性化的剝奪睡眠方式? ?由于核磁共振掃描時間長及特殊射頻噪聲非常大等因素，患兒出現煩躁情緒和恐懼感而哭吵不配合檢查，我們根據患兒預約的核磁共振檢查時間，相應的剝奪患兒檢查前4～6 h的睡眠時間[7]。檢查時間預約在上午，我們會根據患兒年齡要求家屬具體到凌晨幾時喚醒患兒，檢查時間預約在下午，檢查前一夜睡眠時間不變，中午剝奪患兒的午睡時間，當患兒有睡意時，盡量逗其玩人為的造成患兒睡眠不足[8]。針對家屬不知道剝奪睡眠的意義和方法，在發放每一份核磁共振檢查單之前先讓家屬填寫問卷調查表，再結合問卷調查表對家屬剝奪睡眠掌握的程度進行個性化指導。并制定了愛心提醒標識由責任護士貼于患兒床頭，根據核磁共振檢查預約時間和患兒的年齡制定個性化的起床提醒時間。在實施過程中對家屬是否知曉剝奪睡眠的重要性和方法進行了調查，家屬的知曉率上升到了98%，確定該對策為有效對策，納入科室標準化項目。

1.7.2 制定個性化宣教資料，溝通內容通俗易懂? 我科以往需做核磁共振檢查的患兒都是口頭宣教，由于患兒家屬對核磁共振的檢查過程不了解，家屬容易忘記或因宣教不到位而未理解，針對這一現象全體圈員制作了住院指南和檢查導航指引懸掛于病房，并制作了核磁共振檢查注意事項宣傳單在宣教后發放給患兒家屬，針對現在的家屬喜歡看手機的特點我科把核磁共振檢查的相關知識等通過微信傳給家屬，并且可以及時解答家屬的疑問。最終我科患兒家屬的理解度及滿意度分別上升至96%及92%，確定該對策為有效對策。納入科室常規護理中。

1.7.3 鼓勵家屬參與安全管理，針對家屬害怕鎮靜劑及核磁共振檢查有副作用? 我科給患兒做核磁共振檢查之前，由責任護士詳細解釋整個檢查流程，帶領家屬前往核磁共振室參觀了解核磁共振原理，理解磁場與放射線的區別，讓家屬明白核磁共振是不會給患兒帶來任何身體上的影響的，告知家長患兒的配合是檢查成功的關鍵點。以往核磁共振檢查都是完全依靠藥物達到鎮靜的效果[9]，我們一般首選水合氯醛鎮靜，因起效快、安全性高[10]、無后遺癥。但其作用較弱，不能達到深度鎮靜，所以效果往往不理想，不能很好的配合檢查。導致檢查一次不成功而依賴于鎮靜劑，家屬因擔心鎮靜劑有副作用而難以接受[11]。采用睡眠剝奪相應的減少患兒的睡眠時間再結合水合氯醛鎮靜，患兒很快就能進入深睡眠狀態，達到我們預期的鎮靜效果[12]。針對以往家屬不知曉水合氯醛服用時間導致重復使用或因使用無效而依賴鎮靜劑的現象，我科改善了預約表，責護在每一份預約表上規范了水合氯醛發放時間[13]。并使用了噪音過濾隔音耳塞，因其仿耳道設計，在患兒入睡前先塞入耳塞，既可以避免核磁共振室工作人員因帶耳機再次把入睡的患兒吵醒，也大大增強了隔音效果。結合剝奪睡眠的方法我科做核磁共振檢查的學齡前兒童鎮靜劑使用率大幅度下降。所以確定該對策為有效對策。同時也把水合氯醛的發放與鎮靜劑的使用納入科室重點管理項目[14]。

1.7.4 加強培訓與考核? 針對新進人員、年輕醫生及護士無相關知識培訓與考核，我科主任、護士長每周除了開展全科醫護人員集體培訓外，對新進醫生、護士及進修醫生就鎮靜劑相關知識進行一對一單獨培訓，還定期前往核磁共振室與核磁共振室工作人員探討患兒檢查不成功因素與配合檢查的注意事項。最終，核磁共振檢查相關知識考核平均分由之前的74分上升到了92分，確定該對策為有效對策，并把此項工作納入專病護士考核中。

1.8 統計學處理

采用 SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

學齡前兒童核磁共振檢查成功率從活動開始的現狀調查階段2017年5月的68.42%上升至活動后效果確認階段2017年9月的88.06%，差異有統計學意義（χ2=8.16，P<0.05）。在不成功案例中，未剝奪睡眠：對照組9例（37.50%），實驗組2例（25.00%）;鎮靜失敗：對照組6例（25.00%），實驗組1例（12.50%）;家屬不配合：對照組4例（16.67%），實驗組1例（12.50%）;其他因素：地點不清楚、漏發檢查單、未帶造影劑、溝通不足及未帶留置針對照組5例（20.83%），實驗組4例（50.00%）。品管圈實施前后我們對科內需做核磁共振檢查的學齡前兒童鎮靜劑使用情況進行了統計分析，通過采用剝奪睡眠的方法，核磁共振成功率大幅度上升而鎮靜劑使用率大幅度下降，見表1。并且通過品管圈活動圈員們解決問題的能力、工作熱情、責任心等得到了不斷的成長與提高。

表1? ?品管圈實施現狀調查階段與效果確認階段成功率比較[n（%）]

3 討論

開展品管圈活動提高了學齡前兒童核磁共振檢查的成功率，促使兒童神經內科護理質量得到持續改進，我院兒童神經內科把提高學齡前兒童核磁共振檢查成功率作為科室質量改進的主題之一，通過 QCC 活動，分析學齡前兒童核磁共振檢查不成功的主要原因是：①非睡眠時間太長;②缺乏宣教資料，宣教不到位;③擔心核磁共振和鎮靜劑有副作用;④系統知識培訓不足。經設定活動目標，針對學齡前兒童核磁共振檢查不成功的主要因素制定對策并實施，實施 QCC活動后學齡前兒童核磁共振檢查成功率由68.42% 上升至88.06%，差異具有統計學意義（P<0.05），達到了預期目標。本次 QCC 活動還明確了核磁共振檢查在兒童神經內科中的重要性，建立了核磁共振檢查執行流程與核磁共振檢查單發放流程，制定了核磁共振檢查宣教手冊， 增加了剝奪睡眠的方法[15]，同時用于新入科人員培訓和考核中，將這些成果持續進行和完善。我科將 QCC 活動這一管理理念用于學齡前兒童核磁共振檢查，保障了核磁共振檢查的及時執行，為臨床提供準確依據，使護理質量得到持續改進。

通過QCC 活動提高了檢查成功率，規范了護理流程，但在活動開展過程中發現剝奪睡眠在嬰幼兒核磁共振檢查中起著至關重要的作用，國外對于剝奪睡眠已有嚴格的規定。而我院兒童神經內科醫務人員缺乏“盡量采用剝奪睡眠”的觀念，依賴鎮靜劑鎮靜，導致患兒家屬配合度低。我院兒童神經內科實施QCC活動前學齡前兒童核磁共振檢查成功率為68.42%（2017年5月需做核磁共振檢查的學齡前兒童總例數76例，不成功例數為24例），實施QCC活動后學齡前兒童核磁共振檢查成功率為88.06%（2017年9月需做核磁共振檢查的學齡前兒童總例數 67例，不成功例數為8例），雖然有了大幅度上升，但還需不斷努力，持續改進。

綜上所述，開展品管圈活動，提高護士整體素質，提高了科室成員的積極性和團隊協作精神，圈員們在熟練操作各種表格和PPT制作過程中，學會通過PDCA等管理工具去發現問題、分析問題、解決問題，使質量管理更加科學化、標準化[16]。

[參考文獻]

[1] 莫秀鳳，張俊成，趙相勝.綜合鎮靜護理在腦癱患兒磁共振檢查中的應用[J].臨床護理雜志，2014，13（2）：26-28.

[2] 馬敏，肖俊強，曾天霞. 口服水合氯醛在小兒MRI檢查中鎮靜效果觀察及護理[J]. 按摩與康復醫學，2013，4（1）：37-38.

[3] 汪四花，林芬，沈國霞.品質管理活動在病房用藥安全質量管理中的應用[J].中華護理雜志，2011，46（1）：60-61.

[4] 張幸國，王臨潤，劉勇.醫院品管圈輔導手冊[M]. 北京：人民衛生出版社，2014：2-3.

[5] 胡曉晨，喻文亮. 鎮靜、鎮痛在兒科臨床應用的進展[J].中華實用兒科臨床雜志，2013， 28（11）：871-872.

[6] 張靜，陳先靜，謝娜，等.品管圈活動在降低兒童留置針非計劃性拔管率中的應用[J].當代護士，2015，11：187-189.

[7] 黃靜，龍翠羽，羅艷，等.改良水合氯醛保留灌腸法結合睡眠干預用于嬰幼兒鎮靜的效果觀察[J].全科護理，2014，12（17）：1559-1560.

[8] 陳霞，陳銀，冉啟英. 睡眠剝奪在兒童MRI檢查中的作用[J]. 第三軍醫大學學報，2014，36（11）：1217-1219.

[9] 陳新謙. 新編藥物學[M]. 第17版. 北京：人民衛生出版社，2011：231.

[10] 金立紅，許文妍，白潔，等. 水合氯醛用于小兒影像學檢查時鎮靜的有效性和安全性[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（7）：678-680.

[11] 滕毓靜，林旭波，林麗娜. 兩種水合氯醛灌腸法在嬰兒MRI檢查前鎮靜效果的比較[J]. 溫州醫科大學學報，2014，44（8）：605-606.

[12] 樊軍，張勇.睡眠剝奪配合水合氯醛在嬰幼兒肺功能檢查中的鎮靜催眠效果觀察[J].實用醫院臨床雜志，2013， 10（3）：96-97.

[13] 梁雪梅. 10%水合氯醛在小兒行MRI掃描中的應用體會[J]. 北方藥學，2015，（3）：189.

[14] Li BL，Yuen VM，Song XR，et al.Intranasal dexmedetomidinefollowing failed chloral hydrate sedation in children[J]. Anaesthesia，2014，69（3）：240-244.

[15] 章飛雪，于燕燕，徐技樓，等. 基礎護理質量管理中開展品管圈活動的實踐與體會[J]. 中國現代醫生，2013， 51（11）：128-130.

（收稿日期：2019-03-13）