商業健康保險中的健康管理應用策略

毛彧烽

【摘 要】健康管理是商業健康保險中的重要內容，但在目前的商業健康保險中，仍存在許多的問題，限制了其的健康發展。保險公司和政府需要不斷的改革和創新，認真貫徹和落實有效的健康管理措施，確保商業健康保險的可持續發展。

【關鍵詞】商業健康保險;健康管理;應用策略

【中圖分類號】R416【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）20--02

商業健康保險是我國健康保險的重要組成部分，具有較好的發展前景，但是目前存在虧損的問題。健康管理是對威脅個人和群眾健康的危險因素進行全面控制的一種方法，能夠降低疾病的發生、減少醫療費用的支出，從而預防疾病的產生。健康管理在商業健康保險中的應用成為突破其發展限制的重要策略之一。

一、商業健康保險與健康管理

1.商業健康保險。商業健康保險是指商業保險結構對被保險人由于健康因素和醫療行為產生費用而支付相應保險金的保險[1]。1982年中國人民保險公司與上海市政府合作推出的職工健康保險代表著我國商業健康保險的誕生，之后我國商業健康保險呈快速的發展趨勢。但是從我國商業健康保險的發展現狀分析，仍存在許多不足之處，具體表現在：①產品多為大同小異，未能凸顯企業的競爭優勢;②健康保險產品的保險金設置缺乏科學性，隱藏著較大的風險;③國外商業健康保險多為短期險種，長期險種多為不保證保險費的產品，而目前我國長期險種中都標出了保證能夠續保和明確了保險費;④保險公司在產品經營過程中很難控制健康險的風險，因此難以控制來自醫療保險的費用支出。總體來說，商業健康保險由于風險大、成本高和可控性低的問題出現了較大的發展困境[2]。

2.健康管理。健康管理是指對影響個人和群體健康安全的危險因素進行全面控制的方法，可以細分為健康體檢與評估、制定管理計劃、執行計劃和效果評價等環節。在健康狀況評估中多采取單因素加權和多因素模型法，前一種方法較為簡單，可操作性好，無需進行大數據分析;后一種方法主要是采取數學方法計算個體與疾病危險因素之間的相關性。健康管理的應用有助于降低發病率，尤其是中青年人群，從而減少醫療費用的支出[3]。人們可以更好的了解自身的健康狀況，通過糾正不良的生活習慣，預防危險因素的形成，而不是在出現疾病之后才關注自身的健康問題，從而減少疾病危險因素發生頻率，改善人們的健康水平，提高自身的生活質量。同時，保險公司可以通過健康管理水平了解被保險人的健康狀況，逆選擇投保人。通過科學的健康評估和健康管理，減少疾病的出現，通過事前的少量投入獲得超值的健康回報和維持被保險人的健康水平，從而減少醫療費用的支出。此外，保險公司除了傳統的在疾病發生后支付醫療費用補償外，還可以提供健康咨詢、保健與治療等方面的服務，從而提高自身的市場競爭力，吸引更多的客戶。但是目前我國健康管理中仍存在一些問題：①健康管理機構在相關事故的責任不明確;②人們對于健康管理的依從性較低，執行力差;③缺乏健康數據管理平臺。這些問題的存在也影響了健康管理的開展。

二、健康管理在商業健康保險中的應用策略

1.構建完善的健康管理服務體系。保險公司在對目標對象進行細分和選擇之后，分析不同群體客戶的需求，同時結合健康保險的特點，將健康管理加入商業健康保險的服務內容之中，提供更加專業化的服務，在確保客戶健康的同時，獲得客戶的信賴與支持，提高客戶的滿意度。

2.逐漸推行管理性醫療服務。國外的健康管理多為管理性醫療服務，是一種將醫療服務與經營管理融為一體的運營模式，該模式的主要特點表現在保險公司參與醫療服務的管理。我國保險公司由于無法直接參與這一模式的推廣，因此需要逐步的落實。首先，可以對高保額客戶提供健康咨詢服務，從而獲得用戶的支持，能夠提高自身的競爭力，同時帶來新的客戶，從過去被迫參與醫療服務變為主動參與客戶的健康管理。其次，可以通過契約的方式和醫療機構構建合作關系，從而實現風險的分割，從而減少醫療行為發生后保險公司的支出費用。最后，隨著健康管理經驗的積累以及醫療服務模式的創新，可以選擇建立私人醫院或是通過投資的方式控股醫院，從而讓保險公司既能夠減小醫療費用支出，又能夠為客戶提供專業的健康管理服務，最終實現商業健康保險的可持續發展。

3.培養專業的人才。健康保險是以人的健康作為保險目標，該保險的風險主要存在于疾病的發生和醫療行為造成的費用支出，其理賠方法與其他保險有著較大的不同，這就對保險人員的專業水平提出了更高的要求，不但需要熟知金融保險相關知識，還需要了解醫療衛生健康知識，謹防騙保詐保的現象發生。保險公司可以與高校和醫療結構合作，吸引更多專業的人才，同時定期組織員工進行培訓，或是組織員工參與國外培訓。同時，需要為人才創造更好的發展環境，建立完善的人才激勵制度。同時，保險企業可以與發達國家的保險企業進行合作，聘請專家進行授課，從而提高保險人員的專業能力。

4.優化醫療衛生環境。政府需要加快全民醫保建設以及公立醫院改革，提高醫保的作用。這有利于醫療機構形成競爭機制，增加保險公司選擇醫療結構的機會，從而形成完善的健康管理醫療體系。此外，還需要加強對醫療服務的市場監管力度，從而避免醫療事故的發生。

5.給予優惠政策。與其他險種相比，商業健康保險的發展相對較為滯后，其發展離與外界環境有密切的相關性。政府需要給予一定的優惠政策，減少稅收等措施，并通過法律法規明確商業健康保險在醫療保障制度中的作用與功能，從法律層面上不斷完善商業健康保險的各項制度與標準，從而增加保險公司在談判中的優勢，推動商業健康保險的發展。

結束語

商業健康保險可以通過為客戶提供健康管理來減少醫療費用的支出，同時能夠提高客戶的滿意度，從而提高其市場競爭力。

參考文獻

李江，陶沙，李明等.健康管理的現狀與發展策略[J].中國工程科學，2017，19（2）：8-15.

劉語凡，孟凡莉，陳燕師等.健康服務業視角下健康保險發展的現狀及對策[J].衛生軟科學，2016，30（10）：17-20.

常元星.健康管理與社會醫療保險共建模式的探析[J].中外企業家，2017，23（15）：238-240.