噻托溴銨聯合沙美特羅替卡松吸入治療矽肺并發慢性阻塞性肺疾病的臨床效果

李鳴 張祖華

[摘要]目的 探討噻托溴銨聯合沙美特羅替卡松吸入治療矽肺并發慢性阻塞性肺疾病的臨床效果。方法 選擇2017年1月～2018年10月于江西省萍鄉市萍礦總醫院接受治療并確診為矽肺合并慢性阻塞性肺疾病穩定期的60例患者，按照隨機數字表法分為對照組、觀察組、治療組，各20例。對照組予以對癥治療，觀察組在以上治療基礎上再加用噻托溴銨粉吸入劑，治療組在觀察組治療的基礎上聯合沙美特羅替卡松粉吸入劑規律吸入。3個月后所有對象均再次完成肺功能[用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣量（FEV1）、FEV1/FVC、第1秒用力呼氣容積占正常預計值百分比（FEV1%）]檢測及6 min步行實驗行走距離的測量。結果 治療組患者干預后的FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%水平以及6 min步行實驗結果均高于觀察組和對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者干預后的FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%水平以及6 min步行實驗結果均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 噻托溴銨配合沙美特羅替卡松治療矽肺并發慢性阻塞性肺疾病的效果顯著，患者肺功能恢復較好，6 min步行實驗的行走距離較遠，可作為優選治療方案。

[關鍵詞]噻托溴銨;沙美特羅替卡松;矽肺;慢性阻塞性肺疾病

[中圖分類號] R563.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）9（c）-0047-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of Tiotropium Bromide combined with Salmeterol and Fluticasone Inhalation in the treatment of silicosis complicated with chronic obstructive pulmonary disease. Methods From January 2017 to October 2018， 60 patients with silicosis and chronic obstructive pulmonary disease in stable stage treated in Ping Ming General Hospital of Pingxiang City in Jiangxi Province were selected. They were divided into the control group， the observation group and the treatment group according to random number table methods. The control group was given symptomatic treatment， while the observation group was given Tiotropium Bromide Powder inhalation on the basis of the above treatment. On the basis of the observation group， the treatment group received regular inhalation of Salmeterol and Roticasone Inhalation. After 3 months， all subjects completed lung function detection again， such as forced vital capacity （FVC）， forced expiratory volume （FEV1）， FEV1/FVC， the percentage of forced expiratory volume in the first second to the normal predicted value （FEV1%）， and the walking distance of the 6-minute walking test was measured. Results The results of FVC， FEV1， FEV1/FVC， FEV1% and 6-minute walking test in the treatment group after intervention were higher than those in the observation group and the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The results of FVC， FEV1， FEV1% and 6-minute walking test in the observation group after intervention were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Tiotropium Bromide combined with Salmeterol and Fluticasone Inhalation is effective in the treatment of silicosis complicated with chronic obstructive pulmonary disease. The pulmonary function of patients recovers better. The walking distance of 6-minute walking test is longer， which can be used as the optimal treatment.

[Key words] Tiotropium Bromide; Salmeterol and Fluticasone; Silicosis; Chronic obstructive pulmonary disease

矽肺是一種臨床常見的肺塵埃沉著病，該病的發生、進展主要與粉塵中游離二氧化硅含量的多少、生產環境中粉塵濃度的高低以及生產者暴露時間的長短有關[1]。另外，患者的個體健康因素以及自身因素、防護措施不得當等均可加速矽肺的發生。矽肺患者主要表現為反復的咳嗽、咳痰、胸痛、氣短、咯血等，影像學觀察可在肺部發現密集的陰影，并且融合成塊[2-3]。矽肺危害較大，患者病情進展期間易并發慢性阻塞性肺疾?。–OPD），明顯增加病情復雜度，需及時控制病情，改善患者的生活質量[4]。目前，臨床上常用糖皮質激素、抗膽堿能藥物等吸入治療矽肺伴COPD，但藥物搭配尚無明確定論。江西省萍鄉市萍礦總醫院在臨床上采用噻托溴銨聯合沙美特羅替卡松吸入治療矽肺伴COPD，獲得了令人滿意的臨床效果，現總結報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年1月～2018年10月于江西省萍鄉市萍礦總醫院接受治療并確診為矽肺合并COPD穩定期的60例患者，年齡為41～81歲。按照隨機數字表法分為對照組、觀察組、治療組，各20例。上述人群均知情自愿參與本研究。對照組均為男性，年齡為41～80歲，平均（67.59±6.33）歲;病程為2～10年，平均（5.49±1.33）年。觀察組均為男性，年齡為41～81歲，平均（67.59±6.33）歲;病程為2～9年，平均（5.33±1.01）年。治療組均為男性，年齡為41～80歲，平均（67.59±6.33）歲;病程為1～10年，平均（5.03±1.11）年。三組患者的年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.2診斷、納入和排除標準

矽肺診斷標準[5]：①均符合《矽肺診斷標準及處理原則》中關于矽肺的診斷標準，有明確的粉塵接觸史和足夠的粉塵接觸時間;②均經X線胸片檢查確診為矽肺;③已經相關職業病鑒定機構鑒定為矽肺并進行了矽肺分期。COPD診斷標準：有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰等臨床癥狀，有COPD風險因素暴露史;肺功能檢查是確診COPD的必備條件，使用支氣管擴張劑后，FEV1/FVC<0.7。排除標準：妊娠期或哺乳期婦女;合并其他可能影響本研究的疾病者;對噻托溴銨、沙美特羅、丙酸替卡松過敏者。

1.3方法

對照組予以吸氧、解痙、平喘、止咳化痰等對癥治療，觀察組在以上治療基礎上使用噻托溴銨粉吸入劑（中國正大天晴，批準文號：H20060454，規格：18 μg）（按噻托銨計）吸入治療，18 μg/次，1次/d。治療組在觀察組的基礎上使用沙美特羅替卡松粉吸入劑（英國Glaxo Wellcome UK Limited，注冊證號：H20150324，規格：50 μg/250 μg）吸入治療，50 μg/次，2次/d。三組患者均治療3個月。

1.4觀察指標

3個月后所有對象均再次完成肺功能[用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣量（FEV1）、FEV1/FVC、第1秒用力呼氣容積占正常預計值百分比（FEV1%）]檢測及6 min步行實驗行走距離的測量。肺功能檢測[6]：采用德國康爾福盛肺功能檢測儀（Care Fusion）進行測定，重復測定肺功能3次，每次間隔10 min，取患者配合最好的1次結果作為統計數據。6 min步行實驗[7]：測定患者在理想狀態（安靜、空氣流通、平整）的走廊中的6 min行走距離，重復測定2次，每次間隔30 min，取患者配合最好的1次結果作為統計數據。

1.5統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組患者干預前后肺功能指標檢測結果的比較

三組患者干預后的FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%水平均高于同組干預前，差異有統計學意義（P<0.05）;治療組患者干預后的FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%水平均高于觀察組和對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者干預后的FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%水平均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2三組患者干預前后6 min步行實驗結果的比較

三組患者干預后的6 min步行實驗結果均高于同組干預前，差異有統計學意義（P<0.05）;治療組患者干預后的6 min步行實驗結果高于觀察組和對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者干預后的6 min步行實驗結果高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

矽肺是塵肺病中的一類常見病，危害嚴重，進展快，病理表現為肺部廣泛的結節性纖維化，患者在發病早期無明顯癥狀[8-9]。矽肺是由于長期吸入大量游離二氧化硅粉塵所引起，是肺塵埃沉著病中最常見、進展最快、危害最嚴重的一種類型。隨著病情的發展，矽肺患者會出現氣促、咳嗽、胸悶等，對生活質量造成嚴重影響。研究有效的干預措施，改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質量具有重要意義。

噻托溴銨屬于抗膽堿能支氣管擴張藥，可對氣道平滑肌上的M受體產生選擇性阻斷作用，從而擴張支氣管，藥效一般可以維持24 h以上[10]。國內的研究也證實，長期規律使用噻托溴銨可持久改善穩定期COPD患者的肺功能，提高運動耐量，改善生活質量[11-12]。沙美特羅為新型選擇性β2-受體激動劑，在抑制肺肥大細胞釋放過敏介質和吸入抗原誘發的早期和遲發相反應方面的效果顯著，可明顯降低氣道高反應性[13]。國內外的研究均證實β2-受體激動劑聯合抗膽堿能藥物治療慢性阻塞性肺病可以延長β2-受體激動劑治療效果[14]。GOLD指南也明確指出支氣管擴張劑是慢性COPD推薦用藥。丙酸氟替卡松是一種高效的糖皮質激素，可以增加β2受體的數量，提高患者肺部對β2受體的敏感性。在噻托溴銨、沙美特羅、丙酸氟替卡松三種藥物的聯合作用下可以達到協同增效的作用，使患者肺部功能得到更好的改善[15]。本研究結果顯示，治療組的肺功能恢復最好，觀察組次之，對照組最差，差異有統計學意義（P<0.05）;治療組干預后的6 min步行路程最高，觀察組次之，對照組最差，差異有統計學意義（P<0.05）。噻托溴銨粉聯合沙美特羅替卡松吸入治療在治療COPD中的效果較好，可改善患者的肺功能及活動耐量，提高其生活質量。

現階段，關于矽肺的發病機制尚不十分明確。已有研究認為，矽肺的發病可總結為機械刺激學說、化學中毒學說、硅酸聚合學說以及免疫學說等，但都難以全面地闡釋矽肺的發病機制[16-17]。已有資料顯示，肺泡巨噬細胞在矽肺的發病過程中有著關鍵性作用，矽塵沉積在肺泡表面以后，引起巨噬細胞、中性粒細胞、上皮細胞、肺泡表面活性物質增加，這些改變利于清除塵粒的毒性，減少塵粒進入肺間質的機會[18]。機體在矽塵的作用下，肺泡巨噬細胞吞噬矽塵，二氧化硅表面的硅烷醇基團和肺泡巨噬細胞內的次級溶酶體膜上脂質蛋白受體形成氫鏈，改變膜的通透性，使得膜裂解。肺泡細胞功能改變后，啟動免疫系統，形成抗原抗體復合物，后者在膠原纖維上沉積，成為結節樣、玻璃樣物質，巨噬細胞溶解后釋放的矽塵又可被其他吞噬細胞吞噬，造成細胞損傷自溶，周而復始，即使脫離了粉塵環境后，機體的病變仍然會持續進展。通過聯合干預后，患者的臨床癥狀得到改善，生活質量明顯提高。

綜上所述，噻托溴銨配合沙美特羅替卡松治療矽肺并發COPD的效果顯著，患者肺功能恢復較好，6 min步行實驗的行走距離較遠，可作為優選治療方案。

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（收稿日期：2019-03-29? 本文編輯：祁海文）