急性缺血性腦卒中取栓術后發生顱內出血性轉化的危險因素

張兵軍 石乃華 時小利 劉廣 張萌 鄭丁丁

[摘要]目的 探討急性缺血性腦卒中（AIS）取栓術后發生顱內出血性轉化（HT）的危險因素。方法選取在本院接受機械取栓術治療的AIS患者173例，通過查閱病歷和問卷調查采集患者年齡、性別、既往病史（高血壓、糖尿病、腦卒中/短暫性腦缺血發作（TIA）和冠心病病史、用藥史及美國國立衛生院神經功能缺損評分（NIHSS）等基本信息。在術后即刻及連續2天頭顱CT平掃評估是否發生取栓術后顱內HT以及腦梗死，采用Logistic回歸模型揭示顱內HT的危險因素。結果術后發生HT30例（17.34%）。HT組患者糖尿病、腦卒中/TIA，冠心病患病率及入院NIHSS評分均高于無顱內HT組（均P<0.05）。顱內HT組患者高血壓患病率低于無顱內HT組（χ²=5.82，P<0.05）。Logistic回歸分析顯示，糖尿?。∣R=2.27，95%CI=1.86～3.11，P<0.01）、腦卒中/TIA（OR=2.54，95%CI=2.01～3.46，P<0.01）、冠心病（OR=1.87，95%CI=1.23～3.57，P<0.01）和NIHSS評分（OR=1.18，95%CI=1.05～1.47，P<0.01）是AIS患者顱內HT的獨立危險因素。高血壓（OR=0.51，95% CI=0.28～0.83，P<0.01）是AIS患者顱內HT的保護因素。結論糖尿病、腦卒中/TIA和冠心病以及高入院NIHSS評分可增加AIS患者取栓術后發生顱內HT的危險。血壓控制的高血壓患者可降低AIS患者取栓術后發生顱內HT的危險。

[關鍵詞]急性缺血性腦卒中;取栓術;出血轉化;危險因素

中圖分類號：R743 文獻標識碼：A 文章編號：1009-816x（2019）05-0429-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.05.013

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是臨床上常見病[1]。其發病急，病情進展快，發病率、致殘率和致死率均較高[2，3]。在早期時間窗內（3.0～4.5h）進行靜脈溶栓治療是AIS的主要治療方法[4，5]。然而，僅有3.0%～8.5%的AIS患者能夠在3.0～4.5h的時間窗內進行靜脈溶栓治療。此外，靜脈溶栓術存在再出血發生率高、血管再通率低、臨床上應用受限等問題，取栓術有較高的再通率，已經在各級醫院得到了逐漸的推廣[6]。然而，其在臨床應用中的并發癥引起了廣泛重視，其中顱內出血性轉化（hem-orrhagic transformation，HT）是常見并發癥的一種[7]。它發生在10%～40%的AIS患者中[8]。因此，發現AIS取栓術后發生顱內HT的危險因素并采取相應的預防措施降低HT的風險、改善患者的預后變的至關重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年6月至2018年12月在我院接受機械取栓術治療的AIS患者173例。納入標準：（1）年齡大于18歲;（2）頭顱CT未見出血灶，MR血管造影或DSA顯示顱內大血管閉塞;（3）入院時美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分8～30分。排除標準：（1）存在嚴重臟器病變不能接受取栓術者;（2）3個月內有腦卒中發作病史;（3）有顱內動靜脈畸形、蛛網膜下腔出血、顱內出血或腫瘤病史;（4）家屬或者患者拒絕簽署知情同意書。173例患者中，女70例，男103例，年齡38～80歲，平均（58.92±10.33）歲。體質量指數（BMI）（26.07±2.31）kg/m²。其中合并有高血壓患者133例（76.88%），糖尿病患者59例（34.10%），腦卒中/短暫性腦缺血發作（TIA）患者26例（15.03%），冠心病患者27例（15.61%）?；颊呷朐篘IHSS評分（20.22±4.32）分。服用他汀者33例（19.08%），抗血小板者42例（24.28%），抗凝藥者16例（9.25%）。服用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACE）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）者30例（17.34%），鈣通道阻滯劑者6例（3.47%），其他抗高血壓藥者33例（19.08%）。顱內HT患者30例（17.34%）。無顱內HT患者143例（82.66%）。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者在參與本研究前均簽署知情同意書。

1.2 方法：通過查閱病歷和問卷調查采集患者基本信息：年齡、性別、既往病史（高血壓、糖尿病、腦卒中/TIA、冠心病病史）、用藥史及NIHSS評分。高血壓患者血壓控制在理想范圍（即130/80mmHg）。

1.2.1 治療方法：術前給予患者鼻飼或口服氯毗格雷300mg。采用Seldinger技術進行單側股動脈穿刺，穿刺成功后將6F導管鞘置入。在泥鰍導絲引導下，將6F導管（或球囊導管）插入責任動脈。在微導絲引導下將Rebar-18（或Rebar-27）微導管（ev3 Inc，美國）、solitire-ab 4（或6）*20mm支架（ev3 Inc，普利茅斯，MN）植入閉塞動脈。血栓取出術后血管造影顯示狹窄率超過70%，則進行支架植入。如果支架釋放后發生急性血栓，則通過微導管注射替羅非班注射液。

1.2.2 顱內HT評估：術后立即進行CT檢查確定是否發生顱內出血，連續2天行頭顱平掃CT評估是否發生取栓術后顱內HT以及腦梗死病灶的情況。

1.3 統計學處理：采用SPSS 22.0版統計軟件進行分析，連續資料（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料的比較采用卡方檢驗。采用單因素分析探索顱內HT的危險因素，并將單因素分析中有意義的變量納入多因素Logistic模型，采用后退法分析影響顱內HT的獨立危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較：顱內HT組患者糖尿病、腦卒中/TIA、冠心病患病率以及入院NIHSS評分均高于無顱內HT組（P<0.05）。顱內HT組患者高血壓患病率低于無顱內HT組（P<0.05），而年齡、性別、BMI以及既往用藥史差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 AIS患者顱內HT發生的危險因素回歸分析：Logistic回歸分析顯示，糖尿病、腦卒中/TIA，冠心病和高NIHSS評分是AIS患者預后發生HT的獨立危險因素。高血壓患者血壓控制理想范圍是AIS患者顱內發生HT的保護因素，見表2。

3 討論

急性顱內大血管閉塞引起的AIS往往導致急性大面積的腦梗死，致殘率和致死率均比較高。因此快速、安全的進行血流重建是治療AIS的主要目的。機械取栓術治療AIS患者效果顯著[9，10]。然而，術后并發癥仍是一大難題[11]。先前的研究表明，取栓術后并發顱內HT是AIS患者預后不良和死亡主要危險因素[7，12]。

AIS患者取栓術后顱內HT是一種較為常見的并發癥。因此，發現AIS取栓術后顱內HT的危險因素，并采取相應的預防措施是非常重要的。張元媛等[13]的研究發現，糖尿病和基線NIHSS高評分是AIS患者機械取栓治療后轉歸不良的獨立危險因素。Saposnik事[14]的研究發現，基線血糖水平高、卒中嚴重程度、基礎心臟疾病等均可增加AIS患者溶栓治療后有癥狀腦出血的風險。一項來自韓國納入了365例AIS患者的回顧性隊列研究也證明：入院NIHSS評分升高是AIS患者取栓術后并發顱內HT的獨立危險因素，HT發生風險隨著入院NIHSS評分的減少而降低[Is]。這些均與本研究結果：糖尿病、腦卒中/TIA、冠心病和高NIHSS評分是AIS患者顱內HT的獨立危險因素相一致。長期高血糖會加重血管壁營養不良和缺氧，導致血管壁更加容易變性、壞死，并促進血腦屏障的破壞。因此糖尿病、腦卒中/TIA、冠心病患者和較高的入院NIHSS評分可以增加機械取栓術后HT得發生風險。

湯媛媛等[16]納入了665例AIS患者的研究發現，HT組患者有高血壓者20例，患病率為29.4%，未發生HT組患者有高血壓者331例，患病率為55.4%。同時他們進行的多因素Logistic回歸分析顯示，高血壓是HT的保護因素。本研究發現高血壓是AIS患者取栓術后顱內HT的保護因素之一?？赡苁怯捎诟哐獕翰∫鹑硇用}（包括腦部小動脈）硬化，進而影響了腦血管側枝循環的建立，從而導致HT的發生風險降低。綜上所述，糖尿病、腦卒中/TIA、冠心病以及高入院NIHSS評分可增加AIS患者取栓術后發生顱內HT的風險。針對此類患者應進行仔細篩查，與患者和其監護人及時做好充分的溝通，加強圍手術期的管理。高血壓可降低AIS患者取栓術后發生顱內HT的危險。但過高的血壓對HT也會造成影響，本文高血壓患者血壓都控制在理想范圍。

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（收稿日期：2019-4-3）

作者單位：053800 河北省深州市醫院

作者簡介：張兵軍（1980-），主治醫師

通訊作者：石乃華，主治醫師，E-mail：sdkjuvb@126.com