不同濃度羅哌卡因?qū)ζ蕦m產(chǎn)術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響

吳冰晶　孫捷豪

[摘要] 目的 探討不同濃度羅哌卡因?qū)ζ蕦m產(chǎn)術(shù)后下肢功能恢復(fù)的影響。 方法 選擇剖宮產(chǎn)術(shù)的初產(chǎn)婦45例，隨機(jī)分為三組：0.375%羅哌卡因組，即A組;0.5%羅哌卡因組，即B組;0.75%羅哌卡因組，即C組，各15例。常規(guī)腰2-3間隙硬膜外麻醉后給予試驗(yàn)劑量后，各組分別注入不同濃度局麻藥5 mL，5 min后測定感覺平面，給予相應(yīng)濃度局麻藥劑量，直至平面達(dá)到T6，記錄感覺平面到達(dá)T6的時(shí)間。全程記錄術(shù)中血壓、心率、感覺、運(yùn)動(dòng)平面起效及消退時(shí)間以及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Bromage評(píng)分。記錄術(shù)中牽拉反應(yīng)程度、術(shù)中肌松滿意度及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。 結(jié)果 三組感覺平面起效時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組感覺平面消退時(shí)間顯著短于B組及C組（P<0.01）。B組、C組運(yùn)動(dòng)功能阻滯起效時(shí)間顯著短于A組（P<0.01）。A組和B組運(yùn)動(dòng)阻滯消退時(shí)間顯著短于C組（P<0.01）。A、B兩組T0～T5時(shí)間點(diǎn)Bromage評(píng)分顯著低于C組（P<0.05），A組與B組T0～T5時(shí)間點(diǎn)Bromage評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 B、C兩組肌松滿意度顯著高于A組（P<0.05）。C組寒戰(zhàn)的發(fā)生率顯著高于A、B兩組（P<0.01）。 結(jié)論 0.5%羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)麻醉手術(shù)效果好，產(chǎn)婦術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)快，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn);利多卡因;術(shù)后恢復(fù);羅哌卡因

[中圖分類號(hào)] R614.41? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）26-0126-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of different concentrations of ropivacaine on lower limb function recovery after cesarean section. Methods Forty-five primiparas with cesarean section were randomly divided into three groups： 0.375% ropivacaine group （group A）; 0.5% ropivacaine group （group B）; and 0.75% ropivacaine group （group C）， with 15 cases in each group. After routine epidural anesthesia with lumbar 2-3 interstitial， each group was injected with 5 mL of different concentrations of local anesthetic. After 5 min， the sensory plane was measured， and the corresponding concentrations of local anesthetic dose was administered until the plane reached T6. The time when the sensory plane reached T6 was recorded. Blood pressure， heart rate， sensation， motor plane onset and regression were recorded throughout the procedure. Blood pressure， heart rate， sensation， motor plane onset，regression and the postoperative Bromage score at each time point were recorded throughout the procedure. The intraoperative degree of traction response，muscle relaxation satisfaction and occurrence of adverse reactions were recorded. The occurrence of adverse reactions was recorded. Results There was no significant difference in the onset time of sensory planes in the three groups（P>0.05）. The time of sensory plane regression in group A was significantly shorter than that in group B and C（P<0.01）. The onset time of motor function block in group B and group C was significantly shorter than that in group A（P<0.01）. The time of motor block regression in group A and group B was significantly shorter than that in group C（P<0.01）. The Bromage score at T0-T5 time point between group A and group B was lower obviously than that in group C（P<0.05）， and there was no difference of Bromage score at T0-T5 time point between group A and group B. The muscle relaxation satisfaction between group B and group C was higher obviously than that in group A（P<0.05）. The incidence of chills in group C was significantly higher than that in group A and B（P<0.01）. Conclusion 0.5% ropivacaine is effective for cesarean section anesthesia， of which the postpartum lower limb motor function recovery is fast， thus is worth promoting.

[Key words] Cesarean section; Lidocaine; Postoperative recovery; Ropivacaine

硬膜外麻醉能降低胎兒和母體的并發(fā)癥，提高麻醉安全性，而廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)麻醉，但術(shù)后下肢功能恢復(fù)慢，產(chǎn)婦不能早期活動(dòng)，不利于子宮復(fù)舊、胃腸功能及體力恢復(fù)，同時(shí)產(chǎn)婦腹部脹氣及靜脈血栓等并發(fā)癥增加，不利于產(chǎn)婦恢復(fù)[1-3]。

羅哌卡因具有運(yùn)動(dòng)和感覺分離的特性，術(shù)后康復(fù)快，廣泛應(yīng)用于下肢、盆腔及肛門會(huì)陰區(qū)域等手術(shù)中[4-5]。然而目前關(guān)于羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的最佳濃度配方尚存在爭議，低濃度羅哌卡因肌肉松弛效果差，術(shù)中牽拉反應(yīng)強(qiáng)，不能完全滿足手術(shù)要求;高濃度羅哌卡因術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、阻滯平面廣、并發(fā)癥多，不利于術(shù)后恢復(fù)[2，6-7]。因此， 本研究旨在選用三種不同濃度（0.375%、0.50%、0.75%）羅哌卡因復(fù)合利多卡因用于剖宮產(chǎn)麻醉中，觀察麻醉效果及術(shù)后功能恢復(fù)情況，選擇合適劑量和濃度的羅哌卡因用量，促進(jìn)術(shù)后早期恢復(fù)，為臨床開展剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)造條件。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經(jīng)過我院倫理學(xué)委員會(huì)討論并同意，術(shù)前與患者簽署知情同意書，在我院擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者45例，年齡20～34周歲，ASA分級(jí)1～2級(jí)，孕周38～42周。排除凝血功能障礙、肝腎功能不全等病史者，腰背痛病史者，肥胖[體質(zhì)量指數(shù)（BMI）>35 kg/m2]者。隨機(jī)將患者分為低濃度組（0.375%羅哌卡因聯(lián)合利多卡因，A組）、中濃度組（0.5%羅哌卡因聯(lián)合利多卡因，B組）、高濃度組（0.75%羅哌卡因聯(lián)合利多卡因C組），每組各15例。三組患者基本情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

產(chǎn)婦入室予以心電監(jiān)護(hù)，開放外周靜脈通路，產(chǎn)婦左側(cè)屈膝臥位，于側(cè)L2～3間隙進(jìn)行穿刺，穿刺針頭到達(dá)硬膜外側(cè)，固定導(dǎo)管改仰臥位，三組分別注入不同濃度局麻藥5 mL，5 min后測定感覺平面，繼續(xù)給予相應(yīng)濃度局麻藥物，調(diào)整麻醉平面直至達(dá)到T6水平，記錄給藥開始至感覺平面到達(dá)T6的時(shí)間。手術(shù)結(jié)束時(shí)常規(guī)給予嗎啡1 mg行術(shù)后鎮(zhèn)痛。全程一名不參與用藥的麻醉醫(yī)師回訪并進(jìn)行Bromage評(píng)分[8]（0分為無運(yùn)動(dòng)阻滯，1分為下肢不能抬離床面，2分為不能屈膝，3分為踝關(guān)節(jié)不能屈曲）。記錄下肢感覺、運(yùn)動(dòng)完全恢復(fù)時(shí)間及肛門排氣時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1記錄患者年齡、體重、孕周、手術(shù)時(shí)間? 記錄三組患者入室后及手術(shù)開始即時(shí)血壓、心率，并記錄手術(shù)結(jié)束時(shí)（T0）及結(jié)束后15 min（T1）、30 min（T2）、45 min（T3）、60 min（T4）、120 min（T5）的血壓、心率。

1.3.2 記錄產(chǎn)婦感覺阻滯起效及消退時(shí)間? 給藥開始至感覺平面達(dá)T6時(shí)間為起效時(shí)間，以產(chǎn)婦感覺平面從T6到感覺完全恢復(fù)作為消退時(shí)間。

1.3.3 記錄產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)阻滯起效和消退時(shí)間? ?給藥開始到髖關(guān)節(jié)不能活動(dòng)時(shí)間為起效時(shí)間，以產(chǎn)婦從髖關(guān)節(jié)不能活動(dòng)到肌力完全恢復(fù)作為消退時(shí)間，并記錄T0、T1、T2、T3、T4、T5 的Bromage評(píng)分[2]。

1.3.4 記錄術(shù)中牽拉反應(yīng)程度及術(shù)中肌松滿意度? ?牽拉反應(yīng)程度[2]：Ⅰ級(jí)：患者舒適安靜;Ⅱ級(jí)：患者感到牽拉痛，但可以忍受;Ⅲ級(jí)：患者感到牽拉痛嚴(yán)重，不能忍受且有嘔吐等現(xiàn)象，若牽拉反應(yīng)程度達(dá)Ⅲ級(jí)，則靜脈給予芬太尼0.1 mg。肌松滿意度[2]：①非常滿意：進(jìn)腹過程順利，胎頭取出無阻礙;②一般滿意：進(jìn)腹有阻力但尚能完成手術(shù)，胎頭取出有阻力但能順利完成; ③不滿意：腹肌強(qiáng)直，無法順利進(jìn)腹，無法順利暴露子宮。

1.3.5 記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況? 記錄產(chǎn)婦惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、頭暈等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用方差分析;相關(guān)分析采用Pearson分析。組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)連續(xù)變量的比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以[n（%）]表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料的比較

三組產(chǎn)婦年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 見表1。

2.2 三組患者M(jìn)AP、HR的比較

三組患者全程MAP、HR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 三組感覺阻滯起效和消退時(shí)間的比較

三組感覺阻滯起效時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組感覺阻滯消退時(shí)間顯著短于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表3。

2.4 三組運(yùn)動(dòng)阻滯起效和消退時(shí)間的比較

A組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間顯著長于B、C兩組（P<0.01）;B組與C組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）; A組與B組運(yùn)動(dòng)阻滯消退時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;C組運(yùn)動(dòng)阻滯消退時(shí)間顯著長于A、B兩組（P<0.01），見表4。

2.5 三組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Bromage評(píng)分的比較

三組產(chǎn)婦T0～T5時(shí)間點(diǎn)Bromage評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A、B兩組T0～T5時(shí)間點(diǎn)Bromage評(píng)分顯著低于C組（P<0.05），A組與B組T0～T5時(shí)間點(diǎn)Bromage評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

2.6 三組患者肌松滿意度和牽拉反應(yīng)的比較

B、C兩組肌松滿意度顯著高于A組（P<0.05），A組發(fā)生3例牽拉反應(yīng)明顯，胎兒娩出后需給予芬太尼0.1 mg對癥處理。見表6。

2.7 三組不良反應(yīng)比較

C組的寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著高于A、B兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其他不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表7。

3 討論

近年來，連續(xù)硬膜外麻醉因其良好的肌肉松弛及鎮(zhèn)痛效果而廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，但合適濃度的局麻藥用量一直存在爭議，選擇一種既能滿足術(shù)中鎮(zhèn)痛和良好肌肉松弛效果，又能更快使產(chǎn)婦下肢運(yùn)動(dòng)和感覺功能恢復(fù)，從而減少并發(fā)癥，是近年來的研究重點(diǎn)。

利多卡因起效快、作用時(shí)間短，但在血藥濃度低于一定水平時(shí)，會(huì)降低鎮(zhèn)痛作用，當(dāng)劑量增加時(shí)，其毒性隨之增強(qiáng)，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致驚厥與心臟停搏[9-10]，這些副作用和作用時(shí)間短等限制了其在剖宮產(chǎn)麻醉中的廣泛應(yīng)用。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局部麻醉藥，單獨(dú)用于硬膜外麻醉，雖然不良反應(yīng)少，但起效時(shí)間10～20 min，較利多卡因慢[11-12]。因此，基于以上藥理特點(diǎn)，本研究選擇羅哌卡因聯(lián)合利多卡因用于剖宮產(chǎn)麻醉，起效快的同時(shí)，又能發(fā)揮羅哌卡因麻醉持續(xù)時(shí)間長的優(yōu)點(diǎn)[13]。

有研究指出，較好的減輕剖宮產(chǎn)手術(shù)中對腹膜及腸等牽拉刺激的影響，麻醉平面需接近T6的水平[14]。過低的麻醉平面（低于T8）會(huì)引起阻滯不全，產(chǎn)婦牽拉不適[2、15]，過高的麻醉平面（高于T4）可影響呼吸運(yùn)動(dòng)，引起呼吸功能不全[16]。因此，本研究選擇麻醉平面達(dá)到T6作為感覺阻滯平面起效時(shí)間，并測量起效時(shí)間，既能滿足手術(shù)需求又能減少呼吸抑制等并發(fā)癥。

有研究[2，17-18]認(rèn)為羅哌卡因在感覺阻滯平面擴(kuò)散范圍、感覺阻滯起效時(shí)間均與濃度的變化無相關(guān)性，本研究結(jié)果提示三組產(chǎn)婦感覺阻滯平面起效時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與之相符。本研究中雖然A組的感覺阻滯消退時(shí)間顯著短于B組、C組，麻醉消退快，但A組產(chǎn)婦牽拉發(fā)應(yīng)顯著高于B組、C組，提示過低濃度的麻醉藥物濃度阻滯程度不夠，并不能充分滿足手術(shù)要求。

羅哌卡因阻滯痛覺傳導(dǎo)的Aδ和C神經(jīng)纖維較阻滯運(yùn)動(dòng)功能和Aβ神經(jīng)纖維更為完善，隨著濃度加大，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效加快，阻滯程度加深，消退減慢，下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)減慢[2、19]。本研究結(jié)果提示高濃度組（C組）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效最快，起效時(shí)間顯著短于低濃度組（A組），B和C組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而C組運(yùn)動(dòng)阻滯消退時(shí)間顯著延遲，顯著高于A組和B兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示隨著羅哌卡因濃度加深，達(dá)到B組濃度（0.5%）時(shí)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效顯著加快，這與羅哌卡因?qū)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的特點(diǎn)符合，同時(shí)在消退時(shí)間上，B組與A組消退時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），，提示0.5%羅哌卡因濃度在保證運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯快速起效的同時(shí)，麻醉效果佳，又能保證運(yùn)動(dòng)阻滯消退快，利于術(shù)后恢復(fù)。本研究中，0.75%及0.5%濃度羅哌卡因組肌松滿意度顯著高于0.375%組，提示羅哌卡因濃度達(dá)到0.5%時(shí)，基本能滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)要求。

在硬膜外麻醉中，由于阻滯區(qū)皮膚溫度顯著增加，皮膚呈現(xiàn)明顯下降趨勢，同時(shí)骨膜溫度降低，當(dāng)溫度持續(xù)下降0.5℃時(shí)，引起寒戰(zhàn)[20-22]。本研究中C組寒戰(zhàn)發(fā)生6例，顯著高于B組和A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這可能是因?yàn)楦邼舛攘_哌卡因阻滯交感神經(jīng)更深，更易導(dǎo)致下肢血管擴(kuò)張，從而導(dǎo)致散熱更多，寒戰(zhàn)發(fā)生率更高。本研究中三組惡心、嘔吐發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），這可能與產(chǎn)婦妊娠期賁門括約肌松弛、胃排空時(shí)間延長等特殊的生理因素有關(guān)[2，23-25]。

0.5%羅哌卡因麻醉起效快，完全滿足剖宮產(chǎn)術(shù)中要求，阻滯消退時(shí)間快，術(shù)后恢復(fù)佳，適合于剖宮產(chǎn)麻醉，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-05-29）