公立醫院績效與風險管理整合研究

黃鑫

摘要：目前我國公立醫院綜合改革進入了建立健全現代醫院管理為目標的深化階段。借鑒企業風險管理2017版ERM框架的科學理念，將風險管理融入戰略制定和績效推動過程中，開展公立醫院績效與風險管理的整合研究，不僅有利于建立健全公立醫院績效管理體系，保障了“公益性”的原則導向，也為公立醫院管理層分析形勢，把握機遇與挑戰，實現戰略發展目標提供了新的思路。

關鍵詞：風險管理;績效;公立醫院

隨著2010年我國公立醫院綜合改革的展開，無論是“騰空間、調結構、保銜接”的試點階段，到“取消藥品加成，全面推開公立醫院綜合改革試點”的推廣階段，乃至“以建立健全現代醫院管理為目標”的深化階段，公立醫院績效管理作為現代醫院管理制度改革的重要抓手。其一直是公立醫院綜合改革工作的關鍵，備受各公立醫院管理層所重視。然而由于缺少科學有效的理論支撐，各醫院內外部環境、戰略目標和具體舉措的不同，關于公立醫院績效管理的研究進展緩慢。

2017年9月COSO正式發布了企業風險管理整合框架《Enterprise Risk Management –Integrated Framework》，重塑了風險管理的定位。區別于內控所關注的“經營效果和效率、財務報告可靠性、法律法規遵循性”，風險管理涵蓋了風險、戰略、績效等內容，不再單純是一個“從風險角度出發，保證與戰略和績效一致性”的流程管理，更強調在戰略制定和績效推動過程中融入風險管理這種“文化、能力和實踐”。其不僅豐富了戰略和績效管理的視角，也為各類組織的戰略和績效管理提供了新的理論基礎與研究方向。

借鑒企業風險管理2017版ERM框架的科學理念，結合治理結構、目標設定、績效實施、審查修訂、信息溝通和報告等五要素，將風險管理融入戰略制定和績效推動過程中，開展公立醫院績效與風險管理的整合研究，將有利于建立健全公立醫院績效管理體系，也為公立醫院管理層分析形勢，把握機遇與挑戰，實現戰略發展目標提供了新的思路。

一、公立醫院績效管理的風險點識別

（一）治理結構方面

公立醫院普遍采用職能型的組織結構，其存在部門間溝通協調困難的缺點。同時，重醫療輕管理的現象較為普遍，績效管理常被歸為財務或經管等單一部門的職權范圍。實施時會出現各部門缺乏組織分工、權責劃分不清、人員配置不足、專業水平薄弱、缺乏有效溝通機制等一系列問題。

（二）目標設定方面

傳統的公立醫院績效管理多采用粗放型的管理模式，以規模擴張為目標，以績效考核為目的，以財務指標為考核依據，其不僅背離了“以公益性為導向”的政策要求，也助長了看病難、看病貴的社會亂象，無法滿足公立醫院戰略發展需要。而在目標設定過程中，易產生脫離實際方案缺乏可行性、指標選擇不科學無法反映績效產出、重點不明晰導向性差、考核周期過長沒有激勵或約束作用等問題。

（三）績效實施方面

由于缺少風險管理，公立醫院各層級無法明確風險點，未建立起相應的風險評估辦法和應對措施，無法形成積極有效的風險組合觀。同時由于缺少制度上的保障，以及專業知識與技能不足，管理過程中易出現憑借主觀意識判斷得出績效考核結果的情況，難以獲得醫護人員的認同與支持。

（四）審核調整方面

日常績效評價過程重結果評價輕流程分析，對可能存在的風險點未建立起相關的應急預警機制，易造成績效管理與戰略目標的偏離的情況。而往往發生偏離時又因為管理層意見不統一、審批流程繁瑣、無應急預警方案等，無法及時應對或調整應對方案不科學，致使錯失時期收效甚微。而在實施過程中也存在違反績效管理制度，違背公平公正原則，憑借主觀意識判斷得出績效考核結果的情況。

（五）信息、溝通和報告方面

由于公立醫院信息系統建設起步較晚投入不足，其數據的收集、處理、分析能力依舊不足，不能很好地支撐起醫院戰略和績效管理的需要，在信息質量、傳遞方式以及報告形式上都有待提高。溝通上經常由于組織與宣傳不到位，溝通交流不足，無法獲得員工支持。報告方面，由于數據缺失或過于冗雜，含金量不高，無法為公立醫院管理層提供有用信息，易導致管理層做出錯誤決策。

二、公立醫院績效管理風險評估

公立醫院績效管理風險評估可依據ERM框架結合定量或定性分析的方法，對風險點進行分級管理，建立起相應的風險評級標準，如表1所示。同時，借助風險矩陣坐標圖、風險對照檢查表等方法列示風險重要性水平，確定風險管理的優先順序，進而為公立醫院管理層落實績效與風險管理的整合，有效識別風險點、建立預警模型與應對措施提供依據，如表2所示。

三、公立醫院績效管理風險應對

公立醫院管理層可借助績效管理風險對照檢查表，根據風險重要性水平的高低，建立起預警模型并籌劃風險應對策略。

（一）治理架構方面

公立醫院可根據戰略發展需要，組建由醫務、護理、人力、財務、經管、信息、科教等相關部門組成的績效管理委員會，由院長擔任委員會主任負責工作，財務或經管部門負責日常事務。績效管理委員會應建立健全相關工作制度，明確工作流程與職責分工、完善組織實施、溝通協調機制和應急預警方案等，并遵循公平公正的原則，加強與臨床部門的溝通宣傳，定期組織召開會議匯報工作進展、變動調整等事項。

（二）目標設定方面

結合近年來國家有關部門對公立醫院發展的指導意見，公立醫院應堅持以公益性為導向，以滿足人民群眾健康需求為出發點，通過績效管理推動公立醫院從粗放型向精細型的管理模式轉變，從規模擴張向質量效益升級的發展方式轉變。根據《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發[2019]4號）的相關建議，公立醫院集合各學科和崗位的工作內容、醫療風險、操作難度、科研能力與專業水平等因素，組織制定與醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價等四個方面的指標相關的績效考核指標體系，并科學設置指標權重與考核周期等相關內容。

（三）績效實施方面

績效管理是一個凝聚合力的過程，其不僅需要制度的保障，也需要科學先進的管理辦法與專業知識的支撐。績效實施的過程應融入風險管理的理念，明確影響戰略發展和績效管理的風險點，做好風險評級工作，并評估各風險點的相互聯系，結合的科學方法建立起風險組合觀，進而完善配套的風險響應措施和應急預警方案，保證戰略與績效目標的實現。

（四）審閱調整方面

績效評價是對一定時期內公立醫院內各核算單元所產生的效率和效益進行的綜合考評。績效管理委員會應遵循公平、公正的原則，嚴格執行績效管理制度，及時識別可能影響戰略實現的變動因素，完善應急預案，在充分對風險點進行分析論證的基礎上簡化審批流程，滿足戰略發展的需要。

（五）信息、溝通和報告方面

近年來信息技術的迅猛發展為現代醫院管理制度的完善注入了新的活力。從電子病歷、電子報告單和醫療影像等這些數據的存儲技術，到DRGs分組、RBRVS得分、成本和績效分析系統等這些管理工具，都離不開信息系統的有力支撐。公立醫院應加強信息技術的開發，從信息質量、傳遞方式以及報告形式等方面提高信息的有用性和相關性。同時公立醫院應加強績效管理的組織與宣傳工作，及時形成分析報告并定期予以公開反饋，保障信息傳遞的流暢，滿足戰略發展的需求。

四、結語

基于COSO風險管理框架進行公立醫院績效與風險管理的整合研究，不僅能夠有效預防績效中可能存在的風險和挑戰，也為公立醫院在分繁復雜的內外部環境中堅持公益性原則，落實精細型管理，提升質量和效益，把握機會，創造和實現價值提供了指引。各家公立醫院的內外部環境與愿景和規劃的差異性，而管理本身就是一個不斷調整提升的過程，因此還需要不斷加強學習，在實踐中總結提高。

參考文獻：

[1] 周婷婷.COSO ERM框架的新動向--從過程控制到戰略績效整合[J].會計之友，2018（17）.

[2] 王清.基于ERM框架（2017）的民營醫院風險管理研究[D].山東財經大學，2019.6.

[3] COSO. Enterprise risk management- Integrated Framework （2017）. https：//www.coso.org.