單向式全腔鏡肺葉切除術治療外周型早期非小細胞肺癌的療效及對預后的影響

顧劍峰，毛衛軍，張健，張寅

常熟市第二人民醫院胸外科，江蘇 常熟 215500

肺癌是一種常見的惡性腫瘤，近年來發病呈明顯增長和年輕化趨勢[1]；其中非小細胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC）約占80%，其具有較高的病死率，對患者的身心健康和生命安全造成了嚴重威脅[2]。隨著影像學發展以及人們健康體檢意識的增加，早期NSCLC的診斷率越來越高，這對提高治療效果，改善患者預后具有重要意義[3]。目前，臨床對于外周型早期NSCLC主要采取手術治療。其中，胸腔鏡下肺葉切除術由于具有微創、療效好等優勢已經成為治療早期NSCLC的主流術式[4-5]。但在術中部分患者由于肺裂發育不全在胸腔鏡手術解剖過程中會造成游離肺動脈困難甚至被迫中轉開胸手術，因此部分學者提出了單向式肺葉切除術，并逐漸在臨床得到應用[6]。本研究對單向式全腔鏡肺葉切除術與全腔鏡解剖性肺葉切除術治療外周型早期NSCLC的臨床療效進行分析，并著重探究其對預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2018年12月于常熟市第二人民醫院就診的外周型早期NSCLC患者的病歷資料。納入標準：①經影像學和病理學檢查確診，均符合《中國常見惡性腫瘤診治規范第六分冊原發性支氣管肺癌》[7]中關于“外周型早期NSCLC”的診斷標準；②TNM分期均為Ⅰ～Ⅱ期；③卡氏功能狀態（Karnofsky performance status，KPS）評分＞70分，生存期＞4個月；④未經過手術治療和化療。排除標準：①伴有嚴重心肝腎功能不全；②患有其他惡性腫瘤；③合并急慢性感染、血液系統疾病。根據納入、排除標準，共納入138例外周型早期NSCLC患者，按手術方式不同分為觀察組63例及對照組75例。觀察組采用單向式全腔鏡肺葉切除術，其中男 38例，女 25例；年齡 37～76歲，平均（58.29±12.13）歲；TNM分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期23例；發病部位：左上葉18例，左下葉12例，右上葉17例，右中葉13例，右下葉3例。對照組采用全腔鏡解剖性肺葉切除術，其中男42例，女33例；年齡37～78歲，平均（58.42±12.59）歲；TNM分期：Ⅰ期45例，Ⅱ期30例；發病部位：左上葉21例，左下葉14例，右上葉21例，右中葉15例，右下葉4例。兩組患者性別、年齡、TNM分期及發病部位比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

兩組患者均由同一組臨床醫師進行手術治療。對照組患者采用全腔鏡解剖性肺葉切除術。對患者進行雙腔氣管內插管全身麻醉，取健側臥位，健側單肺通氣。術側腋中線附近第7或第8肋間1.5 cm左右做一切口作為置鏡孔，取腋前、腋中線間第4或第5肋間處做一長3～5 cm的切口作為手術主操作孔，將腋后線偏后第8肋間做一1～3 cm切口作為副操作孔。利用切口保護器先將患者的筋膜、肌肉進行牽引拉開，然后使用切割閉合器切斷肺靜脈；依次切斷肺動脈各分支，最后處理葉支氣管，肺葉切除手術過程完全在胸腔鏡顯示器下完成，常規行葉間及肺門淋巴結清掃和縱隔淋巴結清掃，放置引流管。觀察組患者采用單向式全腔鏡肺葉切除術。①右肺下葉、左肺下葉的切除：從下而上處理肺靜脈、葉支氣管和肺動脈，最后離斷肺裂；②右肺中葉的切除：依次處理中葉靜脈、葉支氣管、外側段動脈、內側段動脈以及斜裂水平裂；③右肺上葉的切除：按照上葉肺靜脈、尖前支動脈、后升支動脈及上葉支氣管順序處理完成后，處理肺裂；④左肺上葉的切除：按照左上肺靜脈、左上葉支氣管、上葉各肺動脈分支的順序，最后處理肺裂。常規行縱隔淋巴結清掃，利用電凝鉤或超聲刀將淋巴結表面縱隔胸膜打開，使用淋巴結鉗夾持并提起淋巴結及其周圍脂肪組織，用電凝鉤或超聲刀與吸引器交替配合清掃。放置引流管。

1.3 觀察指標

①觀察兩組患者的手術相關指標，主要包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數、胸腔引流量及術后住院時間。②術后1、3、5天時，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對兩組患者術后的疼痛情況進行評價，其中0分表示無痛，10分表示嚴重疼痛。③觀察兩組患者的手術相關并發癥。④術后對兩組患者進行門診和電話隨訪，觀察其生存復發情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

觀察組患者手術時間、術后住院時間均明顯短于對照組，術中出血量及胸腔引流量均明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）；兩組患者淋巴結清掃數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較

2.2 術后疼痛情況的比較

術后第3、5天，兩組患者VAS評分均較本組術后第1天下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后第1、3、5天，觀察組患者的VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者術后VAS評分的比較（±s）

表2 兩組患者術后VAS評分的比較（±s）

注：*與本組術后第1天比較，P＜0.05

組別觀察組（n=63）對照組（n=75）t值P值第1天4.97±1.06 5.88±1.14 4.853 0.000第3天4.08±1.04*4.87±1.08*4.367 0.000第5天2.64±0.81*3.52±0.97*5.808 0.000

2.3 手術相關并發癥的比較

觀察組患者并發癥總發生率為7.94%（5/63），與對照組患者的10.67%（8/75）比較，差異無統計學意義（χ2=0.299，P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者的手術相關并發癥

2.4 生存復發情況的比較

術后對兩組患者進行隨訪，隨訪時間為1～60個月，平均（22.4±18.2）個月。觀察組患者復發率為3.17%（2/63），與對照組患者的5.33%（4/75）比較，差異無統計學意義（χ2=0.383，P＞0.05）。兩組患者生存情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（圖1）。

圖1 觀察組（n=63）與對照組（n=75）患者的生存曲線

3 討論

外周型早期NSCLC的手術治療歷經了長時間的發展，胸腔鏡微創手術已經成為進行肺葉根治性切除的主流術式[8]。但如何才能充分體現出手術的微創性這一問題引起了大家的廣泛思考。研究者們認為，微創手術除了手術切口更小外，應還可以具有更精準的肺切除范圍和淋巴結清掃范圍，手術操作更加順暢、精細[9]。隨著對手術流程的深入了解，一種操作更為方便的單向式全腔鏡肺葉切除術操作流程被提出，并得到了臨床醫師的認可，逐漸在臨床得到應用，但對于其具體的療效以及術后患者的生存復發情況鮮有報道[10]。

本研究對比了單向式全腔鏡肺葉切除術與全腔鏡解剖性肺葉切除術治療外周型早期NSCLC的效果，結果發現，觀察組患者手術時間、術后住院時間均明顯短于對照組，術中出血量及胸腔引流量均明顯少于對照組，且術后第1、3、5天，觀察組患者的VAS評分均明顯低于對照組。研究結果提示單向式全腔鏡肺葉切除術創傷小，術后恢復迅速，且能有效降低術后疼痛。單向式全腔鏡肺葉切除術較傳統的全腔鏡解剖性肺葉切除術的手術流程有一定的優化，配套器械以及組織游離、閉合器入徑等操作空間更大，縱隔淋巴結的清掃采用無抓持整塊縱隔淋巴結清掃，操作更加方便，減少了解剖過程中所碰到的組織結構，也縮短了手術時間，手術器械對肋間神經的持續壓迫時間短，從而也降低了疼痛[11-13]。預后情況是評價手術效果的主要指標[14-15]。本研究對兩組患者的預后情況進行分析，結果發現，兩組患者術后并發癥、復發率以及生存情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。認為單向式全腔鏡肺葉切除術并未降低患者的預后。

綜上所述，單向式全腔鏡肺葉切除術能有效縮短手術時間，緩解患者術后疼痛，加快術后康復，安全性好，其具有重要的臨床價值，值得進行進一步研究探索。