抑郁癥患者的認(rèn)知功能障礙及治療綜述

何志芳 陳聰

摘 要：抑郁癥作為一種主要的心境障礙疾病的類型，通常以持續(xù)并且顯著的情緒低落，伴隨認(rèn)知、反應(yīng)等方面遲緩障礙為主要患病特征。大量研究表明，抑郁癥患者存在較為廣泛的認(rèn)知功能障礙，而這種障礙嚴(yán)重的影響了患者在日常生活中完成學(xué)業(yè)任務(wù)、處理工作關(guān)系以及協(xié)調(diào)人際關(guān)系等等方面的行為。針對(duì)于抑郁癥患者的觀察發(fā)現(xiàn)，患者的認(rèn)知功能障礙通常體現(xiàn)為患者在記憶力、執(zhí)行力功能、注意力等方面的障礙。由此，文章以抑郁癥患者在認(rèn)知功能方面的障礙作為切入點(diǎn)，通過觀察總結(jié)患者認(rèn)知功能障礙產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)、研究患者此方面的發(fā)病機(jī)制、并調(diào)查誘導(dǎo)產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙的諸多因素、提出相關(guān)的治療辦法進(jìn)行綜合論述。

關(guān)鍵詞：認(rèn)知功能障礙;發(fā)病機(jī)制;臨床表現(xiàn);影響因素;治療方法

抑郁癥作為一種持續(xù)并且具有顯著表現(xiàn)的低潮情緒，通常以反應(yīng)遲緩、興味索然、認(rèn)知功能障礙為特征的異質(zhì)性情感障礙類的精神疾病，發(fā)病率約為6.9%。抑郁癥具有較高的患病率，且患者經(jīng)過一段時(shí)間的治療后極易復(fù)發(fā)，其較高的致殘率、自殺率給患者的工作、學(xué)習(xí)和家庭生活帶來了極大的影響。本文以抑郁癥患者在認(rèn)知功能方面的障礙作為切入點(diǎn)，通過觀察總結(jié)患者認(rèn)知功能障礙產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)、研究患者此方面的發(fā)病機(jī)制、并調(diào)查誘導(dǎo)產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙的諸多因素、提出相關(guān)的治療辦法進(jìn)行綜合論述。

一、文獻(xiàn)綜述

（一）抑郁癥患者的認(rèn)知功能障礙的可能發(fā)病機(jī)制

迄今為止，針對(duì)于抑郁癥患者產(chǎn)生認(rèn)知功能方面障礙的原因，有諸多試驗(yàn)進(jìn)行了發(fā)病機(jī)制研究，例如，在神經(jīng)生物學(xué)、心理學(xué)機(jī)制、遺傳因素、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型等方面都對(duì)認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了探討。

（1）單胺類遞質(zhì)及受體在抑郁癥中的作用

許多實(shí)驗(yàn)和研究表明，抑郁癥患者的中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)中5-H T較正常人而言顯示下降或缺乏，因此，目前有較為公認(rèn)的許多假說認(rèn)為較低5-H T是致病的重要因素。5-HT與人體的脂質(zhì)代謝有密切的聯(lián)系，而據(jù)試驗(yàn)表明，在比較抑郁癥患者與健康人的血漿時(shí)，患者明顯具有較低的5-H T含量以及血清總膽固醇，并且這二者的含量還具有顯著的正相關(guān)關(guān)系。據(jù)Terao的報(bào)道稱，腦內(nèi)5-H T受體密度與血清膽固醇呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系。此外，許晶等在對(duì)比患者與正常人時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者還普遍具有較低的淋巴細(xì)胞β2受體敏感性的情況，進(jìn)一步調(diào)查其原因可能是含量提升的兒茶酚胺類的作用。近來，王正榮等人進(jìn)行了大鼠學(xué)習(xí)無助（ L H ） 抑郁癥模型試驗(yàn)，通過試驗(yàn)研究證明了抑郁癥與升高的海馬β1、β2、腎上腺受體含量之間具有密切聯(lián)系，進(jìn)而抑郁癥的發(fā)病機(jī)制一定程度上與處于較低水平的細(xì)胞兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶的活性相關(guān)，在一定程度上影響抑郁癥發(fā)病，

（2）海馬功能不足學(xué)說

海馬作為大腦中的一個(gè)區(qū)域，幫助人體處理情感情緒、進(jìn)行較長(zhǎng)跨度強(qiáng)度的記憶、進(jìn)行各種情境的記憶和處理等等，有著舉足輕重的作用。而對(duì)于實(shí)例的調(diào)查表明，通過比較不同發(fā)病頻率的抑郁癥患者，可以發(fā)現(xiàn)，抑郁癥發(fā)病更加頻繁的患者，所出現(xiàn)海馬體積縮小的情況相較于于不頻繁的患者要更加明顯。因此海馬也成為被用研究抑郁癥設(shè)計(jì)及最多的腦區(qū)。有研究顯示，在單相抑郁癥患者中病程的長(zhǎng)短及癥狀的嚴(yán)重程度與海馬體積呈負(fù)相關(guān)，即海馬體積的大小是抑郁癥嚴(yán)重程度的一個(gè)重要影響因素。

（3）動(dòng)機(jī)缺乏學(xué)說

動(dòng)機(jī)缺乏學(xué)說本質(zhì)上是屬于心理學(xué)的范疇，它站在心理學(xué)的角度分析患者出現(xiàn)的情緒低潮狀態(tài)是由于患者對(duì)于動(dòng)機(jī)的缺乏，即缺乏認(rèn)知和情感之間的橋梁，這使得外部傳來的各種刺激在轉(zhuǎn)化過程中出現(xiàn)問題，就體現(xiàn)為患者對(duì)負(fù)面消極的刺激產(chǎn)生反應(yīng)而遇到正面積極的刺激得不到反應(yīng)，進(jìn)而體現(xiàn)為患者不恰當(dāng)?shù)男袨椤?/p>

（4）遺傳學(xué)說

有研究表明，基因突變會(huì)影響抑郁癥患者的認(rèn)知功能。很早之前，就有研究表明，遺傳會(huì)大概率的左右人智力方面的發(fā)育水平，由此在基因方面發(fā)生的變動(dòng)很可能對(duì)表現(xiàn)出的智力狀態(tài)施加影響，而人的認(rèn)知能力又與智力因素之間具有密切聯(lián)系，所以遺傳方面的因素同樣不可忽略。在對(duì)于生物胺基因與人的認(rèn)知能力的研究基礎(chǔ)之上，更多的針對(duì)遺傳方面影響因素的研究相繼展開，并取得一定成果。例如：在對(duì)比患者與健康者的COMT 多態(tài)性的研究表明，存在WCST 持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)方面的差異;波蘭的試驗(yàn)對(duì)比發(fā)現(xiàn)患者的BDNF 基因多態(tài)性在類型方面存在差異;此外，另一項(xiàng)針對(duì)女性的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，D2 受體的多態(tài)性同樣是一個(gè)顯著的區(qū)別因素。總而言之，即便有諸多研究表現(xiàn)出明顯的差異因素，但是究竟是哪些基因作為認(rèn)知功能的相關(guān)基因還存在著分歧。

（5）神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)模型學(xué)說

認(rèn)知功能是大腦對(duì)信息的處理和加工，最近有研究提出神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)模型學(xué)說。該學(xué)說認(rèn)為抑郁癥患者的認(rèn)知功能障礙是患者在突顯、認(rèn)知控制以及默認(rèn)這三者之間出現(xiàn)異常的網(wǎng)絡(luò)連接功能，以及網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)損傷的結(jié)果，這些神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)參與大腦多種信息加工，對(duì)于維持正常功能具有至關(guān)重要的作用。

（二）認(rèn)知功能障礙的臨床表現(xiàn)

抑郁癥患者的認(rèn)知功能障礙主要體現(xiàn)在認(rèn)知方面，如注意障礙，注意力難以集中，工作記憶障礙，執(zhí)行功能障礙，處理和加工信息速度較慢。

（1）注意障礙

大量的神經(jīng)生理學(xué)證據(jù)表明認(rèn)知功能損害的區(qū)域在眶前額葉皮層、丘腦和腹內(nèi)側(cè)尾狀核等反應(yīng)抑制區(qū)域，額葉的受損影響患者注意力集中，臨床表現(xiàn)為患者難以將注意集中在某項(xiàng)事物上，或者注意固執(zhí)在某項(xiàng)負(fù)性刺激。Hamer 的團(tuán)隊(duì)在進(jìn)行患者與健康者的對(duì)照試驗(yàn)中表明二者在對(duì)于普通目標(biāo)的識(shí)別能力大致相似，但是在進(jìn)行較復(fù)雜的目標(biāo)搜索時(shí)，則比正常人的所用的反應(yīng)時(shí)間明顯要長(zhǎng)。

（2）記憶障礙

抑郁癥患者表現(xiàn)出顯著的記憶障礙，主要體現(xiàn)在短時(shí)記憶和瞬時(shí)記憶能力的下降以及在回憶、再認(rèn)方面的困難。

在Reis-chies的研究測(cè)試結(jié)果中，有超過30%的患者具有低于健康組的非詞語記憶結(jié)果。此外，還有elwart的研究提出抑郁癥患者具有在外顯記憶方面的障礙，并且外顯記憶障礙的程度深受患者患病程度的影響。

（3）執(zhí)行功能障礙

在執(zhí)行功能方面的測(cè)試中，劉哲寧的試驗(yàn)結(jié)果表明，在采用了威斯康星卡片進(jìn)行分類測(cè)驗(yàn)（WCST）后，抑郁癥患者的執(zhí)行功能障礙水平處于健康組與更嚴(yán)重的精神分裂組這二者中間。此外，采用相同卡片測(cè)試的譚云龍，也進(jìn)行了抑郁癥患者的執(zhí)行功能測(cè)試，并同強(qiáng)迫組進(jìn)行了對(duì)照，發(fā)現(xiàn)無顯著性差異。一些研究表明，抑郁癥患者的執(zhí)行功能在其疾病嚴(yán)重時(shí)，執(zhí)行功能障礙程度會(huì)加重，而當(dāng)抑郁癥有所緩解時(shí)，執(zhí)行功能障礙卻不會(huì)相應(yīng)地好轉(zhuǎn)，因此執(zhí)行功能可以看作是抑郁癥患者發(fā)病嚴(yán)重程度的一個(gè)重要指標(biāo)。

（4）處理加工速度較慢

研究顯示，相較于正常人，抑郁癥患者在加工信息方的速度上，其反應(yīng)時(shí)間比正常人長(zhǎng)。

（三）影響因素

參考迄今為止的各類研究結(jié)果及相關(guān)的總結(jié)文獻(xiàn)，總結(jié)得知與抑郁癥患者在認(rèn)知功能方面障礙相關(guān)的影響因素有包括性別差異、年齡階段差異、發(fā)病頻率以及嚴(yán)重程度等等。

（1）年齡

大多數(shù)的研究顯示，老年抑郁癥組的認(rèn)知功能障礙程度比年輕抑郁癥患者組的認(rèn)知功能障礙程度重。在左麗娜的研究中，通過對(duì)一百余例抑郁癥首發(fā)患者進(jìn)行不同年齡區(qū)段的分組，再進(jìn)行認(rèn)知功能比較表明，十歲到三十歲區(qū)段的患者明顯較五十歲以上組具有較高的認(rèn)知能力，由此，不同年齡區(qū)段患者的認(rèn)知水平是存在較大差異的。因此，對(duì)于高齡的抑郁癥患病群體而言，認(rèn)知功能受損的概率和程度往往跟高。

（2）抑郁程度

普遍來說，患者在具有較嚴(yán)重程度的患病水平時(shí)，其認(rèn)知功能的衰敗程度也越深。喻妍等人用威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)（WCST）、連線測(cè)樣（TMT）、詞語流暢作業(yè)（VF）、漢諾塔（TOH）及韋氏成人智力量表（WAISRC），同時(shí)予以藥物治療，對(duì)355例首發(fā)未服藥的抑郁癥患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明，難治性抑郁癥組TOH平均計(jì)劃時(shí)間和平均執(zhí)行時(shí)間均顯著高于非難治組，提示，與非難治性抑郁組，難治性抑郁組的認(rèn)知功能損害地更加嚴(yán)重。

（四）認(rèn)知功能障礙的治療方法

就目前的治療患者認(rèn)知功能障礙的調(diào)查情況而言，抑郁癥患者主要接受的還是心理引導(dǎo)以及物理、藥物方面的治療手段。

（1）藥物治療

就患者的認(rèn)知功能而言，藥物治療所施加的作用也存在差異。以藥物治療以前、緩解期、以痊愈期以及治療2年后的認(rèn)知功能作為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比服用艾司西酞普蘭、、、、、服用度羅西汀的抑郁癥患者以及正常人，進(jìn)行分組的實(shí)驗(yàn)，試驗(yàn)表明在各個(gè)時(shí)期抑郁癥患者與健康組相比都普遍具有較差的認(rèn)知能力，在特定的時(shí)期，如痊愈期間和緩釋期間，服用不同藥物的患者出現(xiàn)了認(rèn)知能力的差異。但此研究選用的樣本僅僅每組30例左右，相對(duì)偏低，還有待擴(kuò)大實(shí)驗(yàn)。就未來的藥物治療而言，針對(duì)認(rèn)知功能方面障礙的治療，幫助建立認(rèn)知和情感功能之間的受體橋梁的一個(gè)趨勢(shì)。

（2）物理治療

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是目前比較常用的物理治療，吳淑云、胡亞蘭等通過實(shí)驗(yàn)證明了經(jīng)過重復(fù)的顱內(nèi)磁刺激具有幫助優(yōu)化患者認(rèn)知能力的效用。李艷艷、劉治港的團(tuán)隊(duì)同樣發(fā)現(xiàn)了物理治療對(duì)于老年抑郁癥患者認(rèn)知功能障礙的治療作用。

（3）心理治療

除了物理治療和藥物治療外，心理治療也被用來治療抑郁癥患者的認(rèn)知功能障礙，常用的心理治療有認(rèn)知行為治療（CBT），實(shí)例表明，此類治療方式在對(duì)于雙相障礙I型人格和孕期抑郁患者的治療中可起到改善作用。

二、總結(jié)與展望

抑郁癥患總體而言屬于一致性的，其認(rèn)知功能障礙與發(fā)病次數(shù)、年齡、性別、患病頻率與嚴(yán)重程度等諸多影響因素直接具有密切聯(lián)系，然而，由于目前的研究尚未明確各個(gè)因素對(duì)于認(rèn)知功能的影響究竟如何，而且目前的研究則主要是側(cè)重于某一個(gè)方面進(jìn)行研究，未來的研究將著重于從同質(zhì)性的群體種開展對(duì)抑郁癥患者的認(rèn)知功能障礙的研究。另外，雖然目前神影像學(xué)技術(shù)的穩(wěn)定的快速發(fā)展大大提高了對(duì)抑郁癥患者認(rèn)知功能障礙的復(fù)雜的腦神經(jīng)機(jī)制的認(rèn)識(shí)，但其認(rèn)知功能的特異性，以及對(duì)抑郁癥發(fā)病原因和緩解機(jī)制的影響有待進(jìn)一步研究確認(rèn)，且其關(guān)于抑郁癥認(rèn)知功能損害地部位并不精確，大多集中在某個(gè)區(qū)域。

認(rèn)知功能對(duì)抑郁癥患者的預(yù)后及其重要，因此要確保抑郁癥良好的預(yù)后，需要探明認(rèn)知功能和抑郁癥之間的關(guān)系，而這則需要大量的隨訪。未來的另一個(gè)研究方向則是要明確抑郁癥和認(rèn)知功能之間的關(guān)系，從而為抑郁癥的治療提供更好的方案，造福全世界的抑郁癥患者。

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