老年食管癌患者術后肺部感染的調查研究與相關危險因素分析

付東宏，胡崇明，曹建偉，李劍，黃曉宇，桑梓，耿明飛，周福有

(安陽市腫瘤醫院/河南科技大學第四附屬醫院 胸外科，河南 安陽 455001)

食管癌是我國常見的消化系統惡性腫瘤，手術切除仍然是目前治療食管癌的主要手段，也是最有效的治療方法。老年患者的機體生理功能退化，且多合并有心血管、呼吸等系統的基礎性疾病，加之手術治療的大創傷，術后患者的代償能力遠差于年輕患者，易發生肺部感染等各種并發癥[1]。本研究旨在對老年食管癌患者根治術后肺部感染發生情況進行調查研究，分析術后肺部感染的相關危險因素，以期降低老年患者術后肺部感染發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年6月1日至2018年5月31日在安陽市腫瘤醫院進行食管癌根治手術的174例老年患者(年齡≥70歲)的臨床資料，其中男133例，女41例，年齡為70～85歲，中位年齡為72歲。其中食管胸上段癌8例，食管胸中段癌77例，食管胸下段癌89例。TNM分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期73例，Ⅲ期66例，Ⅳ期6例。術后病理分型：鱗癌158例，腺鱗癌5例，腺癌4例，梭形細胞癌1例，小細胞癌2例，未分化癌3例，大細胞神經內分泌癌1例。合并基礎疾病的患者有77例，包括高血壓31例，糖尿病29例，慢性支氣管炎8例，支氣管擴張1例，其他心血管疾病8例。本研究中3例患者行術前同步放化療，3例患者行術前新輔助放療，4例患者行術前新輔助化療。所有患者術前均經胃鏡檢查及活檢病理確診，術前檢查包括胸部、上腹部增強CT，頭顱MRI，超聲胃鏡、骨掃描及常規血液學檢查等。

1.2 肺部感染的診斷標準(1)術后出現咳黃痰、濃痰；(2)術后發熱，體溫≥38.5 ℃；(3)肺實變體征和(或)聞及濕啰音；(4)白細胞>12×109L-1；(5)細菌培養可見致病菌；(6)胸部X線或者胸部CT提示片狀、斑片狀浸潤性陰影或肺間質性改變。以上1～5項任何一項加上第6項即可診斷[2]。

1.3 手術方法所有患者均接受氣管插管靜吸復合全身麻醉(胸腔鏡手術患者接受單腔氣管插管麻醉，開放手術接受雙腔氣管插管麻醉)，左側開胸手術109例，右側開胸+上腹部兩切口13例，常規開放三切口3例，胸腔鏡三切口手術49例(CO2氣胸)。其中食管-胃胸內吻合術122例，食管-胃頸部吻合術52例。術后鎮痛方案為鎮痛泵+凱紛靜滴，必要時泰勒寧鼻飼。術后給予抗生素預防感染、止酸、霧化吸入及化痰等治療。

1.4 研究方法對兩組患者的相關因素進行對比分析，包括性別(男/女)、吸煙史(有/無)、吸煙指數(smoking index，SI)、手術方式及入路、是否合并基礎疾病史、手術時間(≥4 h/<4 h)、手術季節、術中有無喉返神經損傷情況。

1.5 統計學分析采用SPSS 19.0統計軟件處理數據。計數資料以頻數和率(%)表示，差異比較采用χ2檢驗。術后肺部感染的危險因素分析采用Logistic多因素回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 年齡、性別與老年食管癌患者術后肺部感染的關系174例患者中發生肺部感染43例，肺部感染率為24.71%，未發生肺部感染131例(75.59%)。年齡分層分析顯示：70～74歲年齡組患者術后肺部感染發生率與75歲以上年齡組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。男性組老年患者食管癌術后肺部感染發生率與女性組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 吸煙指數、肥胖與老年食管癌患者術后肺部感染的關系有吸煙史組患者術后肺部感染的發生率與無吸煙史組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。分層分析顯示：吸煙指數≥400組患者術后肺部感染的發生率與吸煙指數<400組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。肥胖組(BMI≥25)老年食管癌患者術后肺部感染的發生率與非肥胖組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3 腫瘤部位、分期與老年食管癌患者術后肺部感染的關系腫瘤部位、浸潤深度、分化程度、淋巴結轉移情況及TNM分期等比較，各組間老年食管癌患者術后肺部感染的發生率差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

2.4 術前新輔助治療、手術方式、手術入路、術中喉返神經損傷和手術時間與老年食管癌患者術后肺部感染的關系術前新輔助治療組患者術后肺部感染的發生率與未行術前新輔助組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。手術時間≥4 h組患者術后肺部感染的發生率與手術時間<4 h患者比較，差異有統計學意義(P<0.05)。手術入路、術中喉返神經損傷、手術方式等比較，各組間老年食管癌患者術后肺部感染的發生率差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

2.5 手術季節與老年食管癌患者術后肺部感染的關系數據顯示，5—10月組手術患者的肺部感染發生率與11—4月組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 圍手術期特征與老年食管癌患者術后肺部感染的關系(n)

2.6 術后肺部感染發生多因素回歸分析Logistic多因素回歸分析顯示，術前新輔助治療、手術季節是食管癌術后并發肺部感染的獨立危險因素。見表2。

表2 老年食管癌患者術后肺部感染發生多因素Logistic回歸分析

3 討論

食管癌是我國常見的消化系統惡性腫瘤，沿太行山區發病率最高。安全切除腫瘤，徹底清掃淋巴結是食管癌外科手術所追求的目標[1]。目前，胸腹腔鏡聯合下食管癌根治術逐漸成為主流手術方式。老年患者多合并有心血管、呼吸等系統的基礎性疾病，術后易發生肺部感染等各種并發癥。

本研究結果顯示，老年患者術后肺部感染的發生率高于其他年齡組患者?；颊叩男詣e、吸煙史、吸煙指數、肥胖等與術后肺部感染的發生率無顯著差異，可能與樣本量較小有關。但是數據顯示吸煙指數越高，患者術后肺部感染的發生率越高。長期大量的吸煙可使支氣管黏膜上皮的纖毛運動能力受損，影響肺通氣及換氣功能。術前戒煙、霧化吸入、練習咳嗽排痰等可改善患者肺功能，有效預防術后肺部感染的發生[2]。本研究數據分析結果顯示，腫瘤部位、浸潤深度、分化程度、淋巴結轉移情況及TNM分期等比較，老年食管癌患者術后肺部感染率無明顯差異，但浸潤深度及TNM分期均顯示浸潤深度越深、分期越晚，術后肺部感染率越高。術前新輔助治療患者術后肺部感染的發生率高于未行術前新輔助患者，術前給予老年患者新輔助治療應慎重，特別是聯合放化療。手術入路、術中喉返神經損傷、手術方式等比較，老年食管癌患者術后肺部感染率無顯著差異。手術時間>4 h患者的肺部感染發生率明顯升高。微創手術及右胸入路患者術后肺部感染的發生率稍高于開放手術與左胸入路，可能與手術時間較長有關?？s短手術時間、減少患者麻醉時間，可有效降低患者術后肺部感染的發生率[3]。術中盡可能操作輕柔，降低術后肺部并發癥的發生率[4]。5—10月(夏秋季)手術患者的肺部感染發生率高于11—4月(冬春季)，可能與夏季病房中央空調冷氣開放有關。多項調查研究表明，中央空調冷氣開放時空氣中細菌含量高于非開放時，如何改變這一現狀是需要多方面共同努力解決的難題[5-6]。應加強病區環境衛生學監測及室內消毒，做好感染患者的隔離工作，避免交叉感染[7]。減少病區空調開放時間，降低術后肺部感染的發生率。

綜上，老年患者食管癌根治術后并發肺部感染的因素較多，主要包括術前新輔助治療、手術時間、手術季節等。多因素 Logistic回歸分析顯示，術前新輔助治療、手術季節是食管癌術后并發肺部感染的獨立危險因素。食管癌術后發生肺部感染是多種因素共同作用的結果，只有在術前充分評估患者術后發生肺部感染的危險因素，選擇合適的手術及術中通氣方式，術后及時給予有效的治療措施才能最大程度降低患者術后肺部感染的發生率[8]。臨床可針對性采取積極的措施預防術后肺部感染的發生。