文本細讀：彌合醫患不同的敘事視角

胡志蘭 朱 眉 郭莉萍

1 細讀對敘事醫學的意義

敘事醫學的創始人麗塔·卡倫[1]8在將細讀描述為“敘事醫學的標志性方法”，足見細讀對于敘事醫學的重要性。雖然近年敘事醫學的概念在國內得以迅速傳播，但是細讀作為敘事醫學“落地”的有效工具之一還未得到應有的重視。敘事醫學經常被等同為書寫平行病歷。平行病歷是敘事醫學的三要素之一“再現”的方式和結果，其重要性固然不言而喻。然而，“再現”并不能憑空產生，敘事醫學的第一要素“關注”是醫務人員聽見、理解、再現患者的生命故事的必要前提。正如卡倫所言，“沒有關注就沒有再現”[2]196。在臨床工作中，醫務人員對患者的關注主要體現為傾聽，而“細讀法這種精細閱讀正是精細傾聽的試驗”[1]8，對文本的精細閱讀能力將遷移為對患者的精細傾聽能力。換言之，細讀是培養醫務人員傾聽患者的習慣養成和能力提升的必要途徑。醫務人員只有專業地傾聽患者講述疾病的故事，才有可能關注到疾病以外的各個方面，全面地理解同樣作為主體而存在的患者的身、心、社、靈等方面的訴求，從而為疾病的正確診斷與對痛苦的有效回應提供條件。因此，卡倫認為細讀“反映并表達了敘事醫學的基本原則”[1]8，也就在情理之中了。

細讀于敘事醫學的意義也受到了國內一些專家學者的肯定。例如，《電影〈殺生〉與中國醫學人文教育》一文中以管虎2012年的作品《殺生》為樣本，詳細論述了細讀中國文學作品/電影對于醫學人文教育的意義并展示了細讀方法[3]；也有學者同樣強調了文本細讀訓練對敘事素養提升的作用，認為它是“訓練醫學生關注力、再現力、互納力和反思力這四種必備能力的重要途徑”[4]。隨著敘事醫學的理念越來越深入人心，細讀作為“敘事醫學的特色工具”的重要性也逐漸在醫學界得到認可和重視。那究竟什么是細讀呢？如何在臨床工作中運用細讀的方法來更好地理解患者、改善醫患溝通，從而實現醫患共同決策？本文將在敘事醫學視閾下細讀一則真實的臨床病例，以闡釋細讀對醫學的重要作用。

2 何為細讀

細讀原本是一個文學術語，簡而言之，是“一種閱讀方法，也是一種批評策略”[5]。在敘事醫學框架下，細讀主要是作為一種閱讀方法而得以運用，“在這種閱讀當中，每一個字都是重要的，任何文本特征在理解文本中都有其貢獻，不應該被浪費”[1]4。它要求讀者不僅重視文本的內容，而且關注文本的形式，如體裁、暗喻、敘事者、敘事視角、選詞等要素[2]151-181。比如，平行病歷與臨床標準病歷就分屬不同的體裁；它們要求不同的選詞，前者用日常的語言記錄醫患相遇過程中的主觀情感和反思，后者則要求用盡量精確、科學的語言記錄客觀的疾病。患者與家屬或醫生的敘事由于角度不同也必定會有差異。只有全面認可這些差異的存在才有可能充分理解不同文本的意義。隱喻的作用更是顯而易見的，尤其當某個意象貫穿或統領整個文本，對這個意象的理解往往能讓讀者對整個文本的全部意義豁然開朗。如海明威的短篇小說《白象似的群山》中開篇的“兩條平行的鐵軌”的意象象征了男女主人公永不相交的愛情觀和人生態度。如果忽略這個細節，讀者將很難理解這個文本傳遞的信息。不同的患者生活在不同的地理環境，受到不同的社會文化脈絡的影響，因此他們所講述的疾病故事必然會存在或多或少的差異。密切關注患者講述過程中的用詞、比喻、敘事視角等方面細微的差別能夠讓醫務人員更好地理解他們的處境，與他們產生共情。

細讀不僅強調文本中每個文字、每個標點符號的作用，而且要求讀者關注到文中的“空白”——也就是文本有意或無意未提及的內容。再以《白象似的群山》為例。小說主要由一對情侶的對話構成，雖然男人早已堅定了讓女朋友去墮胎的決心，但卻想方設法試圖說服女孩心甘情愿地去完成此事。全文沒有一處直接提及“墮胎”二字，而用“手術”或“空氣一吸”等字眼替代。細讀文本，讀者不難發現，這是作者的有意之舉，因為“墮胎”二字的缺席恰恰凸顯了男人自私自利、沒有擔當的負面形象。由此類推，在問診過程中，患者的停頓或沉默也能傳遞重要信息，不容忽視。專業的傾聽能夠發現這些時刻，并挖掘出其背后深層次的原因。通過細讀，我們往往還能發現文本內部可能存在的矛盾關系或意義的含混。它們并非文本的瑕疵，而是現實世界的真實反映，解讀這些矛盾關系或不確定性能夠豐富我們對文本的理解。如果說矛盾或不確定性充斥著我們正常的生活，那么被疾病擾亂了生活節奏的患者則更有可能處于矛盾的狀態，受到不確定性的影響。這種狀態也必將反映在他們的敘事中。細讀訓練讓醫務人員更加敏感地覺察到這些矛盾與含混，更好地容忍并利用它們，從而能夠更全面地理解患者和更有效地幫助患者。

3 細讀一則臨床案例

3.1 臨床病例

下面是一則真實的臨床病例：

男性，54歲，診斷：1.原發性肝癌；2.左腎占位性質待排：原發性腎癌？肝癌腎轉移？

入院查上腹部磁共振提示：肝右前葉及左內葉交界區占位性病變，大小約33mm×32mm×34mm，甲胎蛋白大于5 000μg/ml，臨床診斷為原發性肝癌，排除禁忌證后，行“經皮肝動脈造影+灌注化療栓塞術”，過程順利，6天后行PET-CT檢查：肝右前葉及左內葉低密度影，最大層面54mm×71mm，左腎盂軟組織結節影，大小約24mm×27mm，腹腔及腹膜后未見腫大淋巴結及異常分布。

既往史：乙肝肝硬化病史10余年，發現感染人類免疫缺陷病毒1月余，現規律口服抗病毒藥物治療，服藥依從性可。

現癥狀：無痛性尿血，無尿頻、尿急、尿痛等不適，余無特殊不適。

查體：腹軟，肝臟肋緣下三指可觸及，余未見特殊。

根據病情，醫生建議患者進行手術治療，具體說明如下：因患者肝臟及腎臟均為孤立性腫物，腎臟腫塊性質不明，可能情況：(1)原發性腎癌；(2)肝癌腎轉移。如為原發性腎癌，因腫塊小，且為單發，分期較早，治療以手術為主，如行手術，預期腎癌可根治，且尿血癥狀可緩解，肝臟孤立性腫瘤預期也可根治治療。如為肝癌腎轉移，需口服索拉非尼抗血管生成靶向治療，因患者反復尿血，索拉非尼存在大出血風險，一旦內臟出血，可能危及生命。因此，仍建議手術切除腎孤立性病灶，尿血癥狀緩解后，可相對安全口服靶向藥物治療。

總結來說，手術雖然有風險，經評估，手術對患者的受益是遠遠大于治療風險的。

然而，令醫生出乎意料的是，患者與家屬堅決拒絕手術治療，他們給予了如下解釋：(1)患者本人恐懼手術，曾經幫助一個表皮出血的朋友按壓時暈倒；(2)在做肝臟介入手術時，局部麻醉情況下聽醫生說“導絲進不去，腫瘤血管畸形，塞不進去”，患者自覺可能介入效果不好，但患者不主動說出來，認為說出來可能對醫生和自己都不太好；(3)有親戚在外院泌尿外科工作，不建議行腎臟手術治療；(4)因合并感染人類免疫缺陷病毒，擔心術后傷口恢復慢，如手術出現意外，擔心生活不能自理。

3.2 細讀病例

醫生對患者及家屬的決定感到非常無奈，認為他們在手術的益處遠遠大于風險的情況下拒絕手術治療是“不可理喻”的。臨床工作中，患者依從性是時常困擾醫務人員的一個問題。明明是為患者“好”的建議或治療方案，患者為什么不愿意接受或堅持呢？患者或/和家屬真的是“不可理喻”的嗎？下面筆者將在敘事醫學的框架下細讀上述病例中患者及家屬拒絕手術的原因，以期為彌合醫患分歧提供一些線索。

與現代生物醫學模式不同的是，敘事醫學既重視“病”，也強調全方位地關注“人”，上述病例提供了關于患者身體狀況的詳盡信息，然而，細讀病例，還能發現不少的“空白”。比如，病例中所提到的家屬是患者的什么人？父母？愛人？兄弟姐妹？他們的真實意圖是什么？患者與他們的關系如何？換言之，患者的社會關系是不容忽視的因素，因為它在很大程度上決定著患者是主動還是被動拒絕手術治療。與患者的社會關系同等重要也密切相關的是患者的社會經濟狀況，也就是說，患者家庭的經濟條件是否允許患者進行手術治療？傾聽患者或家屬的講述、關注他們在講述過程中的一舉一動，包括停頓、沉默、欲言又止等，能夠幫助醫務人員發現或接近這些問題的答案，但前提是我們認可患者的社會關系、經濟條件等方面是除疾病以外對患者同樣重要的因素。

另一個需要密切關注的因素是患者的心理狀態。根據病例描述，“患者本人恐懼手術，曾經幫助一個表皮出血的朋友按壓時暈倒”。如果患者暈血是本案例恐懼、拒絕手術治療的主要原因，醫務人員應該可以在很大程度上利用自己的專業知識，并借助先進的醫療技術緩解或消除患者的恐懼。然而，細讀患者及家屬給出的其他原因，可以推斷出“暈血”絕不是造成對手術恐懼的主要原因，畢竟患者之前的肝臟介入手術并未由于“暈血”而無法進行。不幸的是，之前的肝臟手術給患者帶來了糟糕的體驗，他在“局部麻醉情況下聽醫生說‘導絲進不去，腫瘤血管畸形，塞不進去’”，因此擔心手術效果可能并不理想。結合下一條原因“有親戚在外院泌尿外科工作，不建議行腎臟手術治療”，讀者可以確定“對手術的恐懼”在很大程度上源于“對醫生的不信任”，“暈血”只是托詞。這也提醒著醫務人員要格外注意自己的言行?！罢f者無意，聽者有心”，對于身心痛苦的患者來說，尤其如此。這位患者對醫生的不信任與對手術的抵觸很有可能就源于醫生在肝臟手術中那句無心的話。

通過分析，患者矛盾的心理也躍然紙上。一方面，他身患惡疾，亟需醫生的幫助；另一方面，之前的就醫體驗又讓他對這種幫助產生了懷疑。在原本就不對等的醫患關系中，這位患者顯然不知所措，雖然表面上他堅決拒絕手術，但是在內心深處他比誰都渴望有一種安全有效的辦法能夠挽救身處絕境的自己。不僅如此，患者還不愿或不敢坦率地與醫生交流自己的想法，正如肝臟手術后，雖然“患者自覺可能介入效果不好，但患者不主動說出來，認為說出來可能對醫生和自己都不太好”。設身處地，讀者可以理解他的顧慮。比如，他完全有理由擔心表達自己對醫生的不信任可能會引發醫生的負面情緒，從而導致原本就不太理想的治療更加惡化。令情況更復雜的是，這位患者還是一位人類免疫缺陷病毒感染者。他會擔心在手術過程中醫務人員受到感染嗎？他會擔心自己因此而遭到嫌棄嗎？疾病不僅困擾著患者的身體，而且讓患者的心理變得敏感、脆弱。例如，《醫師人文與藝術》一書就闡述過患者的懷疑心理、期待心理、恐懼心理、保密心理、依賴心理、焦慮心理和抑郁心理[6]。敘事醫學主張認識、關注、理解這些心理狀態，并利用敘事的手段挖掘出這些心理狀態背后的原因，從而找到舒緩甚至消除患者負面情緒的方法。敘事過程還有助于醫患之間形成和諧的伙伴關系?？▊惙Q之為歸屬關系，認為這種關系本身就具有療愈性，是敘事醫學追求的目標。

細讀是實現醫患伙伴關系的必要工具之一(另一必要工具是反思性寫作)，這是由醫學的特點決定的。因為“無論關于疾病和治療的一般知識在總體人群中如何確定，運用到每個患者身上時總有不同，總有不確定性”[7]。因此，醫學，歸根結底，是“關于個體的科學”。面對同一種疾病，每個患者的身體反應不盡相同；其心理反應，尤其是不治、難治之癥患者，如腫瘤、艾滋病患者，由于受到不同的身體反應、社會關系、經濟條件甚至宗教信仰的影響，必有差異。這就意味著醫務人員在運用普遍的知識和規律的同時，有必要細致地了解個體患者身體、心理、經濟、信仰、社會關系等多方面的訴求。細讀訓練培養的關注細節的能力，以及分析各細節之間關系的能力，這是培養專業的傾聽能力的基礎，為醫務人員與患者之間的共情搭建橋梁。

回到病例中的患者。通過細讀，筆者發現了許多以前未被注意到的問題。患者的家境如何？拒絕手術治療是因為經濟困難嗎？患者有特殊的宗教信仰嗎？他是否認為自己是“罪有應得”而拒絕治療？如何恢復患者對醫生的信任？如何避免醫患不信任的產生……更重要的是，隨著這些問題的提出，在嘗試回答這些問題的過程中，這位看似“不可理喻”的患者離我們越來越近了，越來越像我們的一位老朋友了。在這種情感的基礎上，以發現的問題為突破口，通過多次的溝通，醫生最終重獲患者的信任?；颊吒嬖V醫生自己家里的經濟條件實在不允許他進行第二次手術，因此，最終決定選擇藥物治療。醫生非常理解他的選擇，并密切關注患者的情況。幸運的是，索拉非尼藥物引起的極少數大出血個案沒有發生，連續幾個月折磨這位患者的尿血癥狀也神奇般消失了?；颊吣壳叭匀环盟骼悄嶂委煟瑘猿謴筒?，病情穩定。

敘事醫學反對還原論的模式，拒絕將患者等同于疾病；細讀訓練讓醫務人員看見/聽見同為主體的患者。敘事醫學也是主張換位思考的醫學，細讀訓練讓我們意識到不同視角所帶來的差異。上述病例便是很好的素材。對比醫生的說明和患者與家屬的解釋，很容易發現他們用詞與關注點的巨大差別。前者使用醫學的術語，客觀描述疾病與不同治療方案的優劣，后者則是生活化的語言，強調患者的主觀情感，以及治療過程可能導致的生活困難。醫生認為手術對患者的受益遠遠大于治療風險的”，而患者卻“擔心術后傷口恢復慢，如手術出現意外，擔心生活不能自理”。對醫生而言，“患者活著”是最高原則；但患者每天需要直面的是生活，以及生活中的各種關系，因此“生活自理”同樣至關重要。

醫生和患者對概率的理解也大相徑庭。手術的益處和風險是醫生基于患者群體得出的數據，所以，受益遠遠大于風險的手術治療顯然是值得嘗試的，而患者本人從自身個體出發，哪怕是萬分之一的風險，一旦發生，也是百分之百的承受。設想醫生會同意在患者或家屬不簽署知情同意書的情況下為患者行手術嗎？正常情況下，肯定是不會的，更別說是有風險的手術了。知情同意書為醫生規避了醫療過程中可能發生的風險，從而讓醫生能夠安心、專心地幫助患者。患者更需要這份安心，因為他所承擔的是自己對生命的責任。盡管如此，并不是說醫生要被患者的思路帶走，幫助患者規避所有的風險，讓一切治療都在百分之百安全的情況下進行，這是不現實的。敘事醫學通過細讀訓練能夠幫助醫務人員更好地理解和容忍醫學的“不確定性”，因為語言本身也具有不確定性。醫務人員借助自己的專業知識，通過“關注”和“再現”與患者形成“歸屬”的關系，有利于向患者解釋醫學的“不確定性”，并改變他們對“不確定性”的理解和接納。畢竟，“不確定性”存在于日常生活的方方面面，“因噎廢食”也是大錯特錯。這就要求醫務人員改變從“責任”的角度來看待醫學的“不確定性”，而真正從內心接納它，并通過敘事、通過關懷，將這種積極的心態傳遞給患者，讓患者感受到醫務人員一直與他同在，從而獲得面對、接納和戰勝這種“不確定性”的勇氣。

在臨床工作中，醫患視角的迥異還常常導致患者對醫生的問題“答非所問”。醫生經常為此苦惱，深感患者應學習如何“正確”地回答醫生的問題。比如，當醫生問患者什么時候開始酗酒時，患者的答復是“丈夫去世后”。醫生期待的是一個準確的數字(幾年幾月)，以便進行疾病的診斷和分析病情的輕重；而患者的回答似乎和疾病“無關”。然而，患者的回答不僅“沒錯”，而且還道出了酗酒背后深層次的原因。雖然對醫生而言，具體數字能帶來客觀的信息，是疾病診斷和治療的重要依據，但是對患者來說，銘記于心的往往是某一特殊事件及其帶來的影響。醫患這兩個看似平行的話語體系有相交的可能嗎？答案是肯定的，畢竟醫患雙方都為健康而努力。不僅如此，醫患話語體系的交融也是必要的，因為它是改善患者健康狀況的前提，也是敘事醫學的目標——醫患歸屬關系發生的前提。

敘事醫學的標志性方法細讀訓練，關注敘事視角以及不同視角的轉換，是實現醫患話語體系交融的根本途徑。無論是與文本中的某一角色“共情”還是與醫療照護中的患者“共情”，都要求醫務人員暫時放棄自己的身份和經驗，站到對方的角度看待問題。在上述病例中，醫生需要暫時放棄自己的醫生身份以及對手術的執著，像朋友一樣去聆聽患者在生活中的喜怒哀樂，或者如卡倫所言，“去除干擾和目標”[2]186，像一個清空的容器一樣去吸收患者的生命故事。只有這樣，醫生才能真正聽見患者所講，而非自己所想；只有這樣，才能真正看見作為“全人”的患者，而不僅僅是疾病或癥狀。這是正確診斷的前提，也是治療方案選擇的依據。從根本上說，這要求醫生以平等、謙遜的態度對待同為“主體”的患者以及患者的話語，換位思考，而不將自己的話語體系強加于患者的話語體系之上。臨床工作中，很多時候，與本案例描述的情形相似，醫生為患者的“不聽話”而苦惱；但是，如果醫生能夠真正聽懂患者的話，并耐心解釋自己的話，誰聽誰的話就不重要了，重要的是“我們的話”以及“我們對抗疾病的共同決策”。

4 結語

如今高度發達的醫療和醫藥技術正讓我們日漸忽視語言的力量。同時我們也正經受著技術主義和科學主義帶來的諸如醫療的去人性化、醫患關系惡化等一系列的嚴重后果。敘事醫學在這樣的背景中誕生，重新論證了語言在醫學中不可替代的作用。從某種意義上講，每個患者都是一個“特殊的文本”。醫療設備和儀器讓身體中“寂靜”的臟器語言得以聽見。但是，檢驗報告，如CT、血常規等只是構成“患者文本”的一部分；患者的心理狀態、社會關系、經濟條件、靈性需求等也是“患者文本”不可缺少的有機組成部分，同樣值得被細讀和推敲。和普通文本一樣，“患者文本”的內部也并非一定是整齊劃一的，其各組成部分之間也可能存在著矛盾和張力。卡倫將身體以外的語言統稱為“自我的語言”，她認為“處在聆聽和關注狀態的臨床工作者要熟悉身體的語言和自我的語言，意識到身體和自我會相互隱瞞、相互誤讀，如果沒有一個熟練的、機敏的譯者，它們彼此或許不能相互理解”[2]151。細讀訓練致力于培養的就是這樣的“譯者”，讓他們為患者的身體和自我之間搭建橋梁，讓他們在讀懂患者的同時也幫助患者讀懂自己。這個過程既利他也利己，因為“患者文本”必然會讓醫務人員自身的“文本”變得更加的絢爛多彩，醫務人員在幫助患者讀懂自己的同時也必將對自己、職業和人生有更深刻的領悟，這就是敘事醫學的“互惠性”。