“對分課堂”聯合標準化病人教學模式在心血管內科實習中的應用

馮 健 鄧 莉 鐘 毅 查克嵐 鄭建梅

1.西南醫科大學附屬醫院心血管內科，四川瀘州 646000；2.西南醫科大學附屬醫院風濕免疫科，四川瀘州 646000

心血管系統疾病在內科疾病中占據著極其重要的地位，而實習是臨床本科學生將理論與實踐相結合的重要過渡階段，通過這個階段后醫學生才能從學校教育進入醫學實踐活動[1]。因此，保證心血管內科實習質量至關重要，既往在心血管內科實習帶教中主要采用傳統的講授教學模式，此模式以教師為中心，學生學習較為枯燥單調，導致學習效率低下，知識掌握不牢固。故目前教學改革強調以學生為中心，但是如果過度地強調以學生為中心，又會導致學生自我學習過程的不斷放大，將教師職能弱化，從而使教學過程流于形式，也會引起教學質量的下降。能否在教學過程中運用合理而科學的教學方法顯得尤為重要，既能激發學生的學習熱情，又能充分發揮教師的引導作用。多元化教學方法的聯合使用是目前比較常用的解決此類問題的教學改革模式[2-5]，如“對分課堂”[6]、標準化病人[7]、基于問題的教學法[8]、基于案例的教學法[9]、情景教學法[10]等教學方法的聯合使用，因此，本研究結合心血管內科自身的特點，采用“對分課堂”聯合標準化病人教學模式，并通過其與傳統教學模式的對比，探討新教學模式在心血管內科實習帶教中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2018 年6～9 月于西南醫科大學附屬醫院心內科實習的臨床本科學生60 名，按照隨機數字表法分為兩組，試驗組和對照組，每組30 名，學生在心內科實習時長為4 周。其中，試驗組男13 名，女17 名；平均年齡（22.0±0.7）歲；上期末內科學考試平均成績（85.8±1.5）分。對照組男12 名，女18 名；平均年齡（22.3±0.5）歲；上期末內科學考試平均成績（86.0±1.6）分。兩組學生均來自同一年級，且授課教師均由相同老師擔任。兩組學生性別、年齡、上期末內科學考試平均成績比較差異均無統計學意義（P >0.05），具有可比性。

1.2 教學方法

實習內容均為心血管內科常見疾病，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、風濕性心臟瓣膜病、陣發性室上速等。對照組采用傳統的教學模式，即帶教老師于床邊帶教，歸納總結。試驗組采用“對分課堂”聯合標準化病人教學模式。第一步，首先采取“當堂對分”的模式，即在第一堂課（或第一學時）的前0.5 h，由老師對本次授課內容進行精講，內容是在遵循教學大綱的基礎上對課本內容的提煉，從而起到提綱挈領的作用；后20 min 組織學生自主學習并進行討論，引導學生消化吸收所學知識，并通過老師講授內容提出問題，然后自我討論，若討論無法得出答案或者答案不統一時，可向老師請教。在第二學時采用標準化病人進行教學，通過對標準化病人問診查體結合幻燈進行病案討論。提前讓學生復習該類型心血管疾病的內科學章節內容，所有過程均以學生為主（學生問診查體及討論），在此過程中對學生不能討論解決的問題，老師給予啟發性引導，最后10 min 老師對該章節內容進行總結并強調重難點內容，布置課后思考題。

1.3 評價方法

試驗組和對照組均于心內科實習結束時進行考評，考評內容包括心血管內科理論知識、相關技能操作及病歷書寫能力，成績為百分制。考評內容及評分標準一致。同時，參照晏丕軍等[8]方法擬定教學效果評價表并以匿名的方式由試驗組及對照組學生填寫，表單內容：①學習興趣；②醫學知識；③自學能力；④分析解決問題的能力；⑤醫患溝通能力；⑥臨床思維能力；⑦團隊協作能力；⑧文獻檢索能力，共八項內容。表單按“是”“否”評價，表單統一發放，當場回收，發放表單60 份，回收表單60 份，回收率為100%，無遺漏表單。

1.4 統計學方法

使用SPSS 13.0 統計軟件分析所有數據資料，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗；計數資料采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組心內科實習生出科成績比較

試驗組的心血管內科理論知識、病歷書寫和相關技能操作成績均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）。見表1。

表1 兩組心內科實習生出科成績比較（分，）

表1 兩組心內科實習生出科成績比較（分，）

2.2 兩組心內科實習生教學效果評價滿意度比較

試驗組的激發學習興趣、鞏固醫學知識、提高自學能力、分析解決問題能力、醫患溝通能力、臨床思維能力、團隊協作能力及文獻檢索能力評價滿意度均高于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）。見表2。

3 討論

3.1 多元教學方法聯合的必要性

心血管內科作為傳統的三大內科之一，是實習生內科知識實踐的主要科室，但是心血管疾病又具有“突發性”“猝死性”“危重性”等特點，如果貿然將沒有經過訓練的實習生安排至患者床旁進行問診查體，極有可能導致醫患矛盾的發生。因此，在本次研究中，我們將標準化病人引入教學中，配合“對分課堂”模式，讓臨床教學更加安全，同時也能讓學生經過培訓后更胸有成竹地進入醫生角色。

“對分課堂”聯合標準化病人是將兩種教學手段進行的有機組合，因此在開展前需要和實習生溝通充分。教學時需要講到的病種、病案資料、重點探討的問題，需要提前布置實習生預習，不然常常難以達到預期效果。在教學時，帶教老師根據病案中的“病情發展”和實習生的“需要”，逐步發布病案中患者的重要輔助檢查結果，環環相扣地拋出問題，循序漸進地啟發學生思考。

表2 兩組心內科實習生教學效果評價滿意度比較[名（%）]

3.2 標準化病人的運用

標準化病人，即模擬患者，是讓正常人或患者在進行標準化和系統化培訓后，能準確地表現出該類疾病的實際臨床問題。標準化病人既能模擬該類疾病患者，又能對被考核者的表現進行評價打分[11-12]。優點在于其依從性好，避免了臨床患者不愿配合的問題。同時，標準化病人可重復性強，能主動配合學生反復多次問診查體，提供比臨床患者邏輯性更強且更詳細的患者資料。不需要等待病種，隨時可以根據教學進度，準備好相關疾病的病種，較好地解決該疾病臨床資源缺乏的問題，保障臨床實習帶教工作順利進行[13-15]。在本課題中，試驗組的學生采用標準化病人進行問診查體，避免了學生在不熟悉的情況下導致的醫患矛盾，同時標準化病人主動配合學生問診查體，學生病歷書寫及問診查體的基本功可以盡快得到提升。本研究結果顯示，與對照組比較，采用新教學模式的試驗組實習生的病歷書寫及相關技能操作成績明顯提高（P <0.05），說明采用該方式切實可行提高醫學生基本功。同時在學生反饋表中，我們也發現，在知識鞏固及醫患溝通能力方面，試驗組實習生認可度均明顯高于對照組（P <0.05），再一次體現了該方法在臨床實習帶教中的可行性。

3.3 “對分課堂”教學法的運用

標準化病人有助于培訓實習生的問診查體，但在實習生理論知識的掌握方面卻顯不足。因此，常常聯合其他教學模式彌補其不足[16-17]。在本課題中，筆者在標準化病人的基礎上，引入了“對分課堂”教學法。“對分課堂”教學模式的精髓就是將課堂時間一分為二，一半時間由老師講，另一半時間讓同學自主討論[18]。在講授環節，老師們主要是把握本次實習疾病的重難點，提綱挈領，不擴展內容。在自主討論環節，實習生根據老師講授內容提出問題查找資料，并分組討論學習，促進實習生消化吸收該疾病內容[19]。“對分課堂”教學法是一種適合中國國情的教學模式，目前在國內約50 多所高校中得到應用，取得了一定的效果[20]。本課題在傳統“對分課堂”模式上有所改良，采用的是“當堂對分”模式[21]。傳統的“對分課堂”錯開講授及討論的時間，安排同學在課后自主學習1 周后再討論。這種模式適合于時間充裕的理論大課班，對于在繁忙的臨床工作中實習的學生不適用。因此，本研究采用了“當堂對分”模式，即在一堂課上把講授-吸收-討論結合起來，同時為了彌補吸收和討論時間的不足，我們在標準化病人問診查體后，又進行了1 次病例討論，從而鞏固實習生的知識。結果顯示，與對照組比較，經過該方法試驗組理論成績明顯高于對照組。而且從實習生反饋也可以發現，采用新教學模式更能激發實習生的學習興趣，鼓勵學生自己檢索文獻，提高實習生的自學能力和團隊協作能力。同時，帶教老師在此過程中也更有底氣，開展教學也會顯得得心應手，引導實習生理論聯系臨床實際，為實習生拓展新進展及新知識，如“高血壓歐洲指南”等。在教學中結合輔助檢查的解讀及處理，加深學生對心血管常見疾病鑒別診斷及診治的理解，能夠最大程度地拓展實習生的臨床思維及視野，促進實習生主動學習的積極性，加深實習生對心血管疾病的認識，強化其對臨床基本技能的掌握。這也促進帶教老師必須與時俱進，合理科學使用各種教學資料，關注學科發展的最新進展，不斷更新教學內容，達到“教學相長”的效果。

3.4 教學效果的分析

通過理論考試的卷面成績發現，試驗組選擇題、名詞解釋、簡答題和病例分析題的得分均比對照組學生高。究其原因，通過實習生反饋我們總結出以下幾點：首先，試驗組實習生通過“對分課題”消化吸收知識更牢固，避免考試前突擊復習掌握不牢固。其次，在小組討論環節，每個學生通過自己檢索文獻及查閱課本等方式尋找答案，互相討論，這也進一步鞏固了平時各項基礎知識，最后卷面成績提高也在情理之中。最后，對照組實習生病例分析題得分最低，從他們的反饋也看出他們接觸臨床相關病例少，老師帶教之后又缺乏相關題型的訓練，所以導致此項得分最低；反觀試驗組實習生，因為有結合標準化病人問診查體及病案討論環節，每節課均有相關病例分析討論，訓練多，故病例分析題得分較高。

在最后的學生反饋階段，學生全部完成反饋表的填寫。雖然“當堂對分”模式減少了講授時間，但是帶教老師主要講授重點和難點，更能使實習生明確學習方向，有助于學習內容的理解。學生領會要點后馬上開展討論，自然而然地提高了學習興趣，活躍了課堂氣氛，借助討論環節，增加了學生團隊協作能力和師生學生互動，進而增強了師生情和同學誼。試驗組既有助于學生知識的消化吸收，又能培養基本技能和思維。兩種教學方法的配合貫穿了審辨思維、溝通表達、協作及臨床技能的各個方面，經歷這一過程的培養，試驗組各方面能力要高于對照組。因此，試驗組實習生肯定了新的教學模式，并希望在以后實習中繼續使用。反之，對照組采用傳統教學模式，帶教老師“一言堂”“滿堂灌”“下課走人”；而學生缺乏思考，自然難以使核心素養能力提高。

3.5 目前仍存在的問題

采用新的教學方法明顯提高了實習生的學習興趣和出勤率，避免了實習生知識掌握不牢，醫患溝通不熟練以及無法尋找到合適病種的問題。但需要注意的是，該教學模式不能代替實習生與臨床真實患者的面對面交流，畢竟臨床醫師最終還是要回歸到與患者直接交流。通過我們應用該教學模式的經驗來看，該教學模式非常適用于剛到科室實習，對該科室情況不熟悉的實習生，通過該模式教學，讓實習生逐漸熟練掌握本科室病種和操作流程。此時，再讓實習生親自參與臨床的診療工作，明顯降低醫患矛盾，同時實習生的能力提升得到了一個良性的發展，并且可以推廣至全科醫學生的培養。