基于腎絡理論淺析慢性腎臟病的辨證施治

胡平新 金思佳 黃科 婁成利 魯盈

[摘要] 慢性腎臟病是指腎臟結構、功能障礙超過3個月，可有蛋白尿、血尿、水腫、腎功能減退等諸多表現，屬于臨床難治性疾病范疇，最終往往進展至終末期腎病。而從中醫腎絡理論出發，腎絡網絡分布于腎臟，是腎之氣血津液運行輸布的重要通道，由于六淫外邪、瘀血、痰飲、濁毒等致病因素侵襲腎絡，久病入絡，致使絡道氣機郁滯、血行不暢，臟腑功能紊亂，從而引起尿濁、尿血、水腫、癃閉等諸多病變?！澳I絡瘀阻”是腎絡病發生的核心病機，久之腎絡漸損，即可進一步進展為“溺毒”“關格”等腎功能衰竭的病理階段?；谀I絡理論，運用中醫藥療法對慢性腎臟病辨證施治，可有效減輕腎絡病癥，改善腎功能，從而控制疾病進展。

[關鍵詞] 慢性腎臟病;腎絡;久病入絡;中醫藥療法;辨證施治

[中圖分類號] R256.5;R249.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）36-0130-04

[Abstract] Chronic kidney disease refers to the structure and dysfunction of the kidney for more than three months， which may have many manifestations such as proteinuria， hematuria， edema， and renal dysfunction. It belongs to the category of clinically refractory diseases， and it often progresses to end-stage renal disease. While starting from the theory of kidney collaterals in Chinese medicine， the network of kidney collaterals is distributed in the kidneys and is an essential channel for the circulation and transfusion of the qi， blood， and body fluid of the kidneys. Due to pathogenic factors invade the kidney network， including six external pathogens， blood stasis， phlegm， and turbidity， and the long-term illness enters the collaterals， stagnation of collateral qi， poor blood circulation， and dysfunction of the viscera occurs， resulting in turbid urine， blood in the urine， edema， obliteration and many other diseases. "Kidney collateral stasis" is the core pathogenesis of kidney collateral disease. If the kidney collateral is gradually damaged over time， it can further progress to the pathological stage of renal failures， such as "nidu" and "guange". Based on the theory of kidney collaterals， the use of traditional Chinese medicine to treat chronic kidney disease based on syndrome differentiation can effectively reduce kidney collateral disorders， improve kidney function， and control disease progression.

[Key words] Chronic kidney disease; Kidney collateral; Chronic disease entering collateral; Traditional Chinese medicine therapy; Syndrome differentiation and treatment

慢性腎臟病是指各種原因引起腎臟結構或功能損傷≥3個月，或腎小球濾過率下降[eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）]超過3個月。本病病情遷延，有不同程度的腎功能損害，臨床診治難度較大，往往呈不可逆性進展，最終可至慢性腎臟病5期，即尿毒癥。本病屬中醫學“水腫”“虛勞”“關格”“溺毒”等范疇，與腎絡理論中所謂的“腎絡病”相契合。而腎絡是分布于腎臟的絡脈系統，絡脈由經脈支橫別出，其將經脈中運行的氣血彌散滲透到臟腑組織，以維持人體正常的生命活動，其功能失調會導致絡脈中氣血瘀阻、津液凝聚等病理改變?，F代中醫絡病理論指出，慢性腎臟病多纏綿難愈，病久則瘀、毒、痰、濕、虛互結而痹阻腎絡，絡不通則病自生，腎功漸衰[1]。近年來腎絡理論在慢性腎臟病的臨床應用日益受到重視，不少知名腎病專家在臨床運用中均獲得了良好的療效，這也為中西醫臨床治療難治性腎病提供新的方法與思路?，F報道如下。

1 腎絡理論

腎絡理論是起源于絡脈學說，絡脈學說是經絡系統的重要組成部分，最早開始于先秦至戰國時代，先后在《足臂十一脈灸經》《陰陽十一脈灸經》《脈法》等一批中醫古籍中得以傳承發展。直至《黃帝內經》“經脈為里，支而橫者為絡”，其指出絡脈逐層細分，遍布于臟腑組織間的網絡系統，其有貫通營衛、雙向流動的特性，從而充分發揮通行氣血、營養臟腑的生理功能，即“行氣血、營陰陽”[2]。清代醫家葉天士認為，邪氣入侵后傳變“由經脈繼及絡脈”，揭示了病邪由經入絡、由功能性病變發展為器質性病變的慢性病理進程[3]。葉氏提出“經主氣，絡主血”“初為氣結在經，久則血傷入絡”，是“久病入絡”“絡病以瘀為要”的重要理論依據，從而建立了完整的絡病理論體系[4]。后世吳鞠通所著《溫病條辨》和《吳鞠通醫案》中對絡脈理論多有論述，并以辨虛實為首要。當代國醫大師呂仁和教授[5]在八十年代提出“腎絡癥瘕”是糖尿病腎病的主要病機，并重視從氣血論治腎絡疾病，從此揭示了中醫腎絡病機學說。有研究[6]認為絡脈系統是機體聯系最廣泛的網絡通道，其涵蓋了西醫的血液微循環系統，維持著機體穩態。任何疾病發展到一定程度皆會影響絡脈的正常功能，初病常不顯于外，但隨著經絡系統而彌散擴大，最終可表現出絡病。而隨著吳以嶺院士編撰的《絡病學》出版，標志著絡病學說的形成，也進一步奠定及發展了腎絡理論?？梢?，腎絡包含了腎臟微血管網絡體系，若腎絡保持充盈、通暢，氣血津液滲灌出入有序，則腎主水液、主藏精等生理功能得以充分發揮;若腎絡受各種致病因素影響而阻滯不暢，絡道瘀阻，則絡病由生。

2 病因病機研究

祖國醫學認為，絡脈是運行氣血的重要通道，而氣血共同發揮著濡養五臟六腑、四肢百骸的功能。其中絡血在絡道中循環流注不已，滲灌周身。若邪壅絡道，則阻礙血液流通，日久便滯留為瘀，正如《葉天士醫案精華》所載“絡乃聚血之所，久病必瘀閉”。絡血的灌滲不足是腎絡功能失常的主要原因，而絡脈瘀阻為絡病發生的基本病理特征，即“久病入絡為瘀”（王清任《醫林改錯》）。而絡氣具有溫煦及推動運行之功，《內經》中首提“邪氣實則絡脈壅盛，正氣虛則絡脈空虛”，《類證治裁·積聚》云“氣行則絡脈通”，若絡氣郁滯，則臟腑氣機失調，百病由生。故從絡脈病變及臟腑病機角度，吳以嶺院士在《絡病學》中首提腎絡病[7]，指出其有易滯、易瘀的病理特點，其相當于現代的慢性腎臟病，主要病因有六淫外邪、飲食勞倦、瘀血、痰飲、水濕、濁毒等阻滯并損傷絡脈，或正氣不足、久病入絡[8]。

慢性腎臟病發展至終末期腎病是一個長期的病程演變，正所謂“久病入絡”，葉傳蕙教授[9]指出“腎病多病程較長，病邪日久入絡，即會出現氣機不暢、瘀血阻滯等病證”。當腎絡發生病變，主要表現有蛋白尿、血尿、水腫[10]：①蛋白尿：腎主藏精，若腎絡阻滯不暢，腎絡氣血不能充分灌滲腎臟，腎之封藏失司，則蛋白質等精微物質隨尿液混雜溢出;②血尿：腎絡之中絡血周流反復，充分發揮著營養供給和津血互換的功能，若腎絡瘀阻，血不循經，則可見尿血，亦有絡虛失榮而自發血溢脈外之病變;③水腫：腎主水液，若絡氣郁滯、絡血瘀阻，則水液輸布代謝功能失常，久之水停泛溢而發為水腫。

結合現代醫學理論，各種致病因素在腎絡滯留積聚，難以清除，其長期持續地侵襲腎臟，腎臟本身的生理功能受損，即影響腎之藏精納氣、通調水液、升降出入的功能，水液、毒素潴留體內，影響血流動力學改變，致使腎小球濾過率下降，即腎功能減退。從微觀辨證角度，此階段腎小球毛細血管網血流量減少，腎小球內血液黏滯甚則瘀阻不通，炎癥介質、免疫復合物、代謝產物等各種致病因素沉積于腎臟，腎小球濾過膜屏障功能被破壞，精微外漏，進一步加重腎損害，最終演變為腎功能衰竭。

3 辨證施治

慢性腎臟病的絡病病機以腎絡阻滯、氣血不暢為機制，尤以“腎絡瘀阻”為核心，臨證施治時當以“疏通腎絡”為要，正如清代醫家傅青主所言，“久病不用活血化瘀，何以破日久閉結之瘀滯”。漢代張仲景在《傷寒雜病論》中首次提出辛溫通絡、蟲藥通絡等治絡之法，并創制了大黃蟄蟲丸、鱉甲煎丸等名方。清代葉天士在《臨證指南醫案》中提出“絡以辛為泄”“大凡絡虛，通補最宜”等絡病理論?，F代中醫名家趙玉庸教授結合多年臨床實踐及實驗研究指出[11]，IgA腎病屬絡病范疇，腎絡瘀阻是貫穿本病始終的基本病機，臨床治療時需重用以蟲類藥為主的活血化瘀通絡藥物。劉玉寧教授[12]認為腎小球疾病均隸屬腎絡病，臨床可有腎絡不榮、腎絡失和、毒滯腎絡、腎絡壅滯、腎絡痹阻、絡息成積等證型。周錦教授將絡病理論與腎臟的生理解剖結構相結合，提出腎絡微型癥瘕理論，并將其應用于CKD各階段治療，常用血府逐瘀湯、桃紅四物湯、少腹逐瘀湯等方劑，以及莪術、三棱、積雪草、大黃、川芎、丹參等活血化瘀消癥通絡中藥，均獲得較好療效[13]。曹式麗[14]認為，絡病之初表現為絡氣郁閉，辛香草木之品尚能通達絡氣;而久病入絡，濕濁痰瘀混處絡中，需蟲類藥方能起到活血化瘀通絡之效;曹教授治療慢性腎臟病善用藤類通絡藥或蟲蟻搜絡藥，藤類藥常用絡石藤、青風藤、雞血藤，蟲類藥常用全蝎、地龍、蟬蛻。有學者[15]認為蛋白尿的形成是因外感或內傷起病致腎絡流斷或腎絡瘀阻，致腎絡失固，精微物質外泄，治療時當運用通絡固腎法，臨床常用丹參、赤芍、地龍、僵蠶等藥物通絡，用金櫻子、芡實、黃芪等藥物固腎。胡俊華等[16]運用抗纖靈方（丹參、制大黃、桃仁、當歸、牛膝）將48只腎絡病慢性腎功能衰竭模型大鼠進行分組研究，認為抗纖靈方對p-Smad和TGF-β表達起到調節作用，具有一定抗腎臟纖維化作用，可疏通腎絡，并有效改善腎功能。戴恩來教授等開辟發展了“毒損腎絡”理論，其認為諸邪久踞成毒，毒瘀凝聚，繼則損及腎絡，治療時注重解毒通絡、益氣固腎，常用升清降濁、調暢氣機法，在臨床作用機制上具有抑制腎臟微炎癥狀態、延緩腎臟纖維化、促進微血管新生等作用[17-18]。

4 病案舉例

胡某某，女，60歲，因“反復雙下肢浮腫伴泡沫尿1個月”于2020年6月16日就診?；颊呒韧?型糖尿病病史20年，平時皮下注射門冬胰島素（特充）早6 U 中4 U 晚4 U，地特胰島素睡前10 U降糖治療，近期空腹血糖波動于7.1～10.0 mmol/L，餐后血糖總體控制穩定;有高血壓病史5年，平時口服苯磺酸氨氯地平片5 mg 每日2次，血壓控制穩定。1個月前患者無明顯誘因下出現雙下肢浮腫反復發作，晨輕暮重，伴尿中泡沫增多。刻下：神志清，精神稍軟，形體偏瘦，四肢無力，胃納欠佳，腰酸痛，雙下肢凹陷性浮腫，泡沫尿，夜尿3～5次，大便2日一行，舌質暗紅，舌下脈絡紫暗迂曲，苔薄白膩，脈弦細。輔助檢查：尿常規：蛋白3+。尿敏感腎功能：尿微量白蛋白 2100.0 mg/L，尿α1-微球蛋白 63.00 mg/L。血常規：血紅蛋白 86 g/L。生化：谷丙轉氨酶 10 U/L，清蛋白 33 g/L，血肌酐392 μmol/L，血鉀4.5 mmol/L。B超：雙腎大小正常。診斷：中醫：消渴腎病，氣陰兩虛兼絡脈瘀阻證;西醫：慢性腎臟病4期，糖尿病腎病，腎性貧血，2型糖尿病，高血壓病。根據患者癥、舌、脈，擬中藥方劑如下：黃芪30 g，炒黨參15 g，生地黃15 g，山茱萸 16 g，茯苓20 g，炒白術15 g，防己10 g，炒麥芽10 g，焦六曲10 g，雞血藤15 g，地龍10 g，三棱16 g，莪術16 g，川牛膝10 g，杜仲10 g，仙靈脾15 g，土茯苓30 g，六月雪30 g，制大黃10 g，每日1劑，早晚溫服。有研究報道[19]，瘀血是貫穿糖尿病及糖尿病腎病全程的病理因素。該患者消渴病日久，氣血漸虧，營衛兩虛，絡虛失榮則正氣不足，瘀血與痰濕、濁毒等致病因素內生并互相攀援而壅滯三焦，血流凝滯，久病入絡，腎絡瘀阻，精微外漏，進而發展至慢性腎臟病4期、糖尿病腎病。治療時當先以黃芪、黨參、仙靈脾補氣升陽，生地黃、山茱萸收斂氣陰，再輔以白術、麥芽、神曲之輩健脾開胃以建中焦回氣血，衛氣、營陰漸得恢復，絡脈方能充盈榮和而通暢。而消渴日久，全身絡脈必受邪侵犯而阻滯不暢，腎絡乃聚血之所，瘀、毒久久盤踞于腎絡易形成癥瘕積聚之證，若使絡脈暢通無阻，須予雞血藤、地龍、三棱、莪術、牛膝治以活血通絡、逐瘀開痹，再助以土茯苓、六月雪、制大黃祛濕降濁毒，方得以癥積消、腎絡通。

2020年6月31日，二診，患者乏力、納呆癥狀明顯好轉，腰酸痛、夜尿癥狀稍有改善，雙下肢浮腫消退，尿中泡沫減少，舌質淡紅，舌下脈絡紫暗減輕，苔薄白，脈沉細。輔助檢查：尿常規：蛋白2+。尿敏感腎功能：尿微量白蛋白 1200.0 mg/L，尿α1-微球蛋白 50.00 mg/L。血常規：血紅蛋白 98 g/L。腎功能：血肌酐279 μmol/L?；颊吣I功能較前明顯好轉，各項癥狀減輕，囑清淡飲食，避免腎毒性藥物及食物，注意休息，調暢情志，續服上方2周。

2020年7月14日，三診，患者尿中仍有泡沫，夜尿2～3次，余癥狀基本恢復，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。輔助檢查：尿常規：蛋白2+。尿敏感腎功能：尿微量清蛋白 1450.0 mg/L，尿α1-微球蛋白 72.00 mg/L。血常規：血紅蛋白 95 g/L。腎功能：血肌酐240 μmol/L。腎絡病乃沉疴痼疾，臨床尤以蛋白尿、血肌酐反復無常，治療時需堅持活血通絡為診療基石，故雞血藤、地龍、三棱、莪術等不變，而祛邪之后當輔以固腎之法，患者胃氣已復，于上方中去炒麥芽、焦六曲，加金櫻子15 g、芡實15 g補腎固精，并加量黃芪至45 g，再服2周。

2020年8月2日，四診，患者尿中泡沫較前明顯減少，胃納可，夜尿1～2次，余無不適，舌淡紅，苔薄膩，脈細。輔助檢查：尿常規：蛋白1+。尿敏感腎功能：尿微量清蛋白（MA） 870.0 mg/L，尿α1-微球蛋白（A1M）33.00 mg/L。血常規：血紅蛋白 102 g/L。腎功能：血肌酐223 μmol/L。該患者后續隨訪血肌酐維持在200～220 μmol/L，病情基本控制穩定。本案運用中醫腎絡理論，以通絡、化瘀為治療核心，結合固腎、補氣、養陰、降濁諸法，加減用藥，得以疏通腎絡，鞏固腎氣，有效控制疾病的進展。

《黃帝內經》指明絡脈是聯系臟腑與氣血津液的功能性網絡，清代葉天士首提“久病入絡”，并為后世留下治絡之法[20]：氣虛則補中以行氣，氣滯則開郁以宣通;血虛則養營以通絡，血瘀則入絡以攻痹。而當代吳以嶺院士歸納總結了絡病的病機理論，首次提到了“腎絡病”的概念。腎絡之病為臨床頑疴痼疾，諸邪既已入絡，則如吳以嶺所言“易入難出”。本病病情遷延難愈，反復無常，辨證施治時當以“瘀”為要，以治氣血為先，氣血充盈、通暢，則腎絡榮和、暢通。而腎臟解剖結構下的毛細血管網與腎絡有相通之處，亦有中醫絡病理論所謂易瘀滯成病的特點[21]，故現代諸多中醫腎病學家均運用腎絡理論治療慢性腎臟病并獲得了一定的臨床療效[22]。慢性腎臟病在臨床疾病譜較廣，主要病種有IgA腎病、膜性腎病、糖尿病腎病、高血壓腎病、狼瘡性腎炎等，均隸屬于腎絡疾病，表現為不同形式的絡脈阻滯，可有瘀血、痰飲、濁毒等不同病理產物壅塞絡道，亦或有腎絡氣血陰陽虛而不榮[23-24]。

綜上所述，在臨床辨證施治時，需牢牢把握“久病必瘀”“絡以通為用”的理念，當運用蟲類藥、藤類藥與活血化瘀藥相結合，充分發揮其活血通絡、宣痹化瘀的作用，絡道通則腎功可漸復，同時可兼治以益氣通絡、養血和絡、固腎通絡、行氣通絡、解毒通絡等。深化腎絡理論的認識，可更有效發揮祖國醫學的治療優勢，對中西醫臨床治療難治性腎病有一定借鑒意義。

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（收稿日期：2020-09-09）