ROI-C頸椎前路零切跡融合術治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效研究

成易倫 劉曉嵐 孫龍飛

[摘要] 目的 探討ROI-C頸椎前路零切跡融合術治療CSR的臨床療效。 方法 回顧性研究2015年1月～2018年12月于我院行ROI-C頸椎前路零切跡融合術及ACDF術治療CSR病例62例，分別觀察手術用時、術中出血量，術前、術后NDI、EQ-5D、EQ-VAS評分、Cobb角、椎間高度，Odom評價及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結果 ROI-C組手術時間和術中出血量均明顯低于ACDF組，ROI-C組術后3 d的NDI、EQ-5D、EQ-VAS評分分別為（0.54±0.07）分、（19.09±1.28）分和（16.09±3.21）分，ACDF組術后NDI、EQ-5D、EQ-VAS評分分別為（25.97±1.27）分、（0.66±0.07）分和（25.67±2.17）分。ROI-C組術后NDI、EQ-5D、EQ-VAS評分均優(yōu)于ACDF組（P<0.05）。ROI-C組及ACDF組Odom總優(yōu)良率分別為96.9%和86.7%。影像學表現(xiàn)中ROI-C組術后3 d Cobb角為（16.10±5.47）°，ACDF組術后為（13.60±1.51）°，ROI-C組術后3 d椎間高度為（0.73±0.07）cm，ACDF組術后為（0.67±0.08）cm，ROI-C組術后Cobb角及椎間高度均優(yōu)于ACDF組（P<0.05）。ROI-C組出現(xiàn)1例輕度聲音嘶啞，1例輕度吞咽困難，出現(xiàn)Ⅰ級鄰近椎體退變1例，ACDF組出現(xiàn)4例輕中度吞咽困難，出現(xiàn)Ⅰ級鄰近椎體退變3例，Ⅱ級2例。兩組術后X片顯示所有病例均獲得骨性融合。 結論 ROI-C頸椎前路零切跡融合術是傳統(tǒng)ACDF術良好的替代術式，在治療神經(jīng)根型頸椎病中具有操作簡便、創(chuàng)傷小、短期內療效明顯、并發(fā)癥少且輕微等優(yōu)點，值得推廣應用。

[關鍵詞] 神經(jīng)根型頸椎病;脊柱融合術;ACDF;ROI-C

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）32-0097-06

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of ROI-C cervical anterior zero-notch fusion for the treatment of CSR. Methods A total of 62 CSR cases who underwent ROI-C anterior cervical spine fusion and ACDF from January 2015 to December 2018 in our hospital were retrospectively analyzed. The operation time and intraoperative blood loss， preoperative and postoperative NDI， EQ-5D， EQ-VAS score， Cobb angle， intervertebral height， Odom evaluation， and postoperative complications were observed respectively. Results The operation time and intraoperative blood loss in the ROI-C group were significantly lower than those in the ACDF group. The postoperative NDI， EQ-5D， and EQ-VAS scores of 3 days after operdia in the ROI-C group were （19.09±1.28）points， （0.54±0.07） points and （16.09±3.21） points， respectively The scores of NDI， EQ-5D and EQ-VAS in the ACDF group were （25.97±1.27）points， （0.66±0.07） points and （25.67±2.17） points， respectively. The scores of NDI， EQ-5D and EQ-VAS in the ROI-C group were better than those in the ACDF group （P<0.05）. The total excellent and good rates of Odom in ROI-C group and ACDF group were 96.9% and 86.7%， respectively. In imaging findings，the postoperative of 3 days Cobb angle in the ROI-C group was（16.10±5.47）°， and the postoperative Cobb angle in the ACDF group was（13.60±1.51）°. The postoperative 3days intervertebral height in the ROI-C group was（0.73±0.07）cm， and the postoperative Cobb angle in the ACDF group was（0.67±0.08）cm. The postoperative Cobb angle and intervertebral height in the ROI-C group were better than those in the ACDF group（P<0.05）. In the ROI-C group， 1 case had mild hoarseness，1 case had mild dysphagia，1 case had grade I adjacent vertebral body degeneration. In the ACDF group，4 cases had mild to moderate dysphagia， and 3 cases had grade I adjacent vertebral body degeneration， and 2 cases had grade Ⅱ. The postoperative X-rays of the two groups showed that all cases obtained bony fusion. Conclusion ROI-C anterior cervical zero-notch fusion is a good alternative to traditional ACDF.It has the advantages of simple operation，small trauma，obvious short-term curative effect，few and minor complications in the treatment of cervical spondylotic radiculopathy.It is worth promoting and applying.

[Key words] Cervical spondylotic radiculopathy; Spinal fusion; ACDF; ROI-C

神經(jīng)根型頸椎病（Cervical spondylotic radiculopathy，CSR）被定義為一種由神經(jīng)根受壓引起的疼痛和（或）感覺運動缺陷綜合征，其往往表現(xiàn)為上肢疼痛、麻木甚至無力，嚴重影響人們生活質量。頸椎前路椎間盤切除減壓融合術（Anterior cervical decompression and fusion，ACDF）一直是解決CSR問題的有效方法，該術式可以對病變節(jié)段充分減壓，提高了融合率，增加了減壓后的穩(wěn)定性，但在長期臨床使用過程中，卻發(fā)現(xiàn)存在有術后吞咽困難、鄰近椎間盤加速退變、椎間融合器（cage）下沉等并發(fā)癥。為了降低并發(fā)癥的發(fā)生風險，發(fā)展出了零切跡（Zero profile，Zero-P）理念。零切跡自穩(wěn)型頸椎融合器（Cervical interbody fusion cage，ROI-C）是近年來基于零切跡理念發(fā)展出的的一種新型頸椎融合器。我院于2015年起將ROI-C應用于臨床。本研究采用回顧性分析，對于我院2015～2018年間采用頸椎前路ROI-C及ACDF治療的CSR患者資料進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2018年12月于我院行手術治療CSR病例62例。ROI-C組32例，男17例，女15例，年齡34～67歲，平均（56.97±6.01）歲;其中C3/4 2例，C4/5 10例，C5/6 15例，C6/7 5例。ACDF組30例，男16例，女14例，年齡38～72歲，平均（56.27±7.64）歲;其中C4/5 11例，C5/6 16例，C6/7 3例。兩組患者性別、年齡、節(jié)段比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：（1）納入病例均符合頸肩部疼痛，癥狀、體征符合單一節(jié)段神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，經(jīng)過嚴格保守治療后，癥狀無明顯改善患者;（2）經(jīng)影像學檢查，符合CSR診斷;（3）納入病例均具有完整病例資料及簽字同意書，得到較完善的隨訪;（4）納入病例均得到醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會認可[1]。

排除標準：（1）影像學表現(xiàn)為多個節(jié)段神經(jīng)根受壓;（2）合并有其他類型頸椎病，嚴重基礎疾病而使其不能耐受手術[2];（3）曾接受過各種頸部手術患者;（4）因各種原因不適宜接受頸前路手術患者;（5）病例資料不完善。

1.2 方法

常規(guī)消毒鋪單，逐層分離肌肉，暴露術野，常規(guī)減壓。ROI-C組：適當撐開病變節(jié)段，確定所需cage。按程序植入后予以嵌片鎖定。ACDF組：同樣步驟撐開椎間隙后，植入所需cage，將預彎后鈦板置于椎體前方，按程序予螺釘鎖定。兩組均切口置管引流，接無菌引流袋，逐層縫合傷口。

1.3 觀察指標及評價標準

分別記錄病例術前、術后3 d、術后1個月、術后3個月、術后1年的頸椎功能障礙指數(shù)（Neck disability index，NDI）、健康指數(shù)量表（EuroQol five dimensions questionnaire，EQ-5D）進行功能評定。術后復查主要采取頸椎X線片，觀察并記錄椎間融合情況、融合節(jié)段椎間高度、頸椎曲度測量、相鄰椎體退變發(fā)生率、異位骨化發(fā)生率。

1.3.1 一般資料? 記錄手術時間、術中出血量等一般資料。

1.3.2 神經(jīng)功能評價? 分別采用NDI、EQ-5D量表進行功能評定。NDI量表[3]分為10個測量方面，每個方面5分進行評價，分值越高，癥狀越重。EQ-5D量表[4]分為EQ-5D健康描述量表及EQ-VAS量表，分別對于日常活動、自理能力、疼痛、焦慮、行動能力等5個方面進行評價。EQ-VAS采用百分制進行評價。

1.3.3 Odom評分標準? 以Odom評分[5]標準評價手術療效：優(yōu)秀：術前癥狀基本緩解，無功能障礙;良好：術前癥狀大部分緩解，無明顯生活障礙;一般：術前癥狀部分緩解，部分功能障礙;差：術前癥狀及功能無明顯緩解），將優(yōu)秀和良好定為手術成功標準。

1.3.4 吞咽困難評價標準? 吞咽困難根據(jù)Bazaz[6]標準評價，分為四級，無：無明顯吞咽困難;輕度：極少進食非流質食物發(fā)生吞咽困難;中度：極少進食流質食物發(fā)生吞咽困難，進食非流質食物偶有吞咽困難;重度：進食非流質食物頻繁發(fā)生吞咽困難。

1.3.5 椎間骨融合評價標準? 椎間骨融合標準采用Vaccaro[7]標準評價：頸椎正側位上可見融合節(jié)段有骨小梁形成，無明顯X線透亮區(qū)，融合節(jié)段無明顯不穩(wěn)。

1.3.6 頸椎生理曲度評價標準? 頸椎生理曲度采用Borden[8]標準測量Cobb角評價，即測量C2及C7椎體下緣切跡延長線夾角。

1.3.7 鄰近椎體退變評價標準? 鄰近椎體退變采用Kellgren[9]標準評價，0級：無明顯間隙變化，無骨質增生;1級：間隙可疑變窄，可疑骨質增生;2級：間隙可疑變窄，明顯骨質增生;3級：間隙明確變窄，中等量骨質增生;4級：間隙明顯變窄，大量骨質增生。

1.3.8 異位骨化評價標準? 異位骨化情況采用McAfee[10]分級標準，0級：無異位骨化;1級：骨化僅發(fā)生于椎體前緣，椎間隙內未見;2級：椎間隙內可見骨化;3級：骨化部位開始橋接;4級：骨化節(jié)段喪失活動度。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料均以（x±s）表示，采用重復測量方差分析比較手術前后各指標差異，組間采用成組t檢驗比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病例一般療效情況比較

所有病例均由同一位主任醫(yī)師完成手術，兩組平均手術時間及平均術中出血量見表1。ROI-C組手術時間及出血量均優(yōu)于ACDF組（P<0.05）。

所有病例術中未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)、血管等損傷，術后所有切口均愈合良好，ROI-C組術后1例患者出現(xiàn)輕度聲音嘶啞，1例患者出現(xiàn)輕度吞咽困難，上述患者均予以對癥處理，出院時無明顯吞咽困難情況。ACDF組術后未見聲音嘶啞，3例患者出現(xiàn)輕度吞咽困難，1例患者出現(xiàn)中度吞咽困難，經(jīng)對癥處理，術后1個月隨訪時仍有1例輕度吞咽困難。兩組均未見食道瘺、腦脊液漏、切口感染等并發(fā)癥。ACDF組并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%，ROI-C組并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，明顯低于ACDF組。兩組患者NDI評分，EQ-5D及EQ-VAS評見表2～4。兩組患者術后多次隨訪的NDI、EQ-5D及EQ-VAS評分均較術前有顯著差異（P<0.05）。其中NDI評分及EQ-VAS評分術后同期比較，ROI-C組均優(yōu)于ACDF組（P<0.05），EQ-5D評分ROI-C組則在術前、術后3 d及術后1個月優(yōu)于ACDF組（P<0.05），術后3個月及術后1年兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

ROI-C組根據(jù)Odom評價標準判斷：優(yōu)秀27例，良好4例，一般1例，優(yōu)良率為96.9%;ACDF組根據(jù)Odom評價標準判斷：優(yōu)秀24例，良好2例，一般4例，優(yōu)良率為86.7%。ACDF組優(yōu)良率低于ROI-C組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

2.2 影像學評價情況

2.2.1 兩組術前術后椎間高度及Cobb角比較? 根據(jù)患者復查頸椎正側位片判斷，所有病例無明顯植入物下沉、移位、滑脫，無固定嵌片斷裂。按照Vaccaro標準，所有病例手術節(jié)段均實現(xiàn)骨性融合。兩組患者椎間高度及C2～C7 Cobb角見表6～7。ROI-C組椎間高度于之后同期隨訪中均優(yōu)于ACDF組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者術后Cobb角均較術前得到恢復（P<0.05），ROI-C組角度恢復上優(yōu)于ACDF組，術后3 d比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但術后1個月、術后3個月及術后1年較同期ACDF組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。鄰近椎體退變根據(jù)Kellgren標準判斷，ACDF組Ⅰ級3例，Ⅱ級2例，ROI-C組Ⅰ級1例，相鄰節(jié)段椎間隙略有變窄，總體上優(yōu)于ACDF組。

2.2.2 ROI-C組典型病例? 見圖1。

2.2.3 ACDF組典型病例? 見圖2。

3 討論

CSR作為最為常見的頸椎病類型，以典型的根性癥狀作為特征，影響人們的生活質量。盡管大多數(shù)CSR患者可以通過保守治療改善癥狀[11-13]，使得手術治療方式至今仍存在爭議，但是仍然存在保守治療無法取得效果的患者。根據(jù)McGuire等[14]研究發(fā)現(xiàn)，相對于非手術治療，手術治療組患者的疼痛與感覺障礙在術后3個月時明顯優(yōu)于非手術組，而在1年時無明顯區(qū)別。根據(jù)Burneikiene等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，術前癥狀持續(xù)時間越長，術后恢復效果越差，在6個月內進行減壓恢復效果較好。從目前大多數(shù)觀點及本院臨床經(jīng)驗來看，在經(jīng)過6周嚴格保守治療無效或存在癥狀進行性加重的情況下，應采用手術治療。

CSR的手術方式主要分為前路和后路，無論何種入路均可用于暴露神經(jīng)根，相較于前路來說，后路手術雖然具有更好的術野優(yōu)勢，相對容易的減壓多個節(jié)段，但是由于需要越過脊髓操作而存在著更大的神經(jīng)損傷風險，并且常常因為過多的頸部肌肉松解使得頸痛、頸椎不穩(wěn)成為術后更常見的并發(fā)癥[16]。因此，前路手術在治療上比后路手術更具優(yōu)勢。ACDF術從上世紀演變至今，cage材料的發(fā)展、前板固定系統(tǒng)的加入，增加了節(jié)段的融合率、減少了后凸、盡可能地防止了移植物的沉降和移位，逐漸成為治療CSR的金標準。然而經(jīng)由前路所導致的喉部神經(jīng)損傷，食道瘺等問題依然存在，前部固定所導致了新的問題，吞咽困難是其中最為常見的并發(fā)癥，其次分別有術后血腫、腦脊液滲漏等[17]。雖然發(fā)展了一系列的前路替代技術，例如頸椎間盤置換術（Cervical disc arthroplasty，CDA），盡管Chang等[18]認為CDA術對于頸椎術后活動度的改善明顯高于ACDF術，并在術后NDI、VAS等方面略優(yōu)于ACDF。然而CDA比ACDF更加嚴格的限制了適應癥應用，并且Skeppholm等[19]研究顯示，CDA并不能減少鄰椎病和假關節(jié)的發(fā)生率，同時具有種植體不穩(wěn)定、異位骨化等并發(fā)癥。因此目前骨科醫(yī)生更多的選擇ACDF作為主要術式。

隨著近年來微創(chuàng)理念的發(fā)展及ACDF自身的相關并發(fā)癥問題，ROI-C頸椎前路零切跡融合術作為一種傳統(tǒng)ACDF的改進術式引用于CSR的治療中。其中ROI-C由聚醚醚酮復合材料制成的椎間融合器及前方固定作用的雙嵌片組成，相對于傳統(tǒng)ACDF來說具有諸多優(yōu)點。該椎間融合器外型為前高后低，可以在植入后即刻恢復頸椎生理曲度及正常椎間高度，并在一段時間內得到了良好的維持，降低了異位骨化的風險，本研究中ROI-C組術后各檢查時間椎間高度，術后3 d頸椎Cobb角明顯優(yōu)于ACDF組。椎間融合器的外型為弧形，能更好地貼合上下椎體的終板，相對增大植骨面積，增加骨融合率，本研究中ROI-C組的32例患者均展現(xiàn)了良好的骨性融合。在植入上更加方便，前方自我導向的雙嵌片設計相較于ACDF組需暴露上下椎體的術野來說，可以在僅暴露手術節(jié)段的術野中完成固定，減少手術損傷，同時嵌片僅需敲入即可完成自我鎖定，不僅避免了傳統(tǒng)前板固定時下頜或胸骨的阻擋，使手術時間大大降低，由此減少了術中出血量，更加簡便的操作減少了誤觸損傷神經(jīng)、食道的情況。相鄰椎間盤退行性病變是傳統(tǒng)ACDF術常見的并發(fā)癥，Burkhardt等[20]認為鄰椎病的發(fā)生通常與融合節(jié)段活動度減少、頸椎后凸畸形、前板的刺激有關，而ROI-C的設計相較于傳統(tǒng)前板固定減少了對頸椎活動度的影響，雙嵌片固定避免了前板對相鄰椎間盤的刺激，大大減少了鄰椎病的發(fā)生率[21]，本研究中僅出現(xiàn)了1例Ⅰ級病例，相較于ACDF組5例16.7%的發(fā)生率相比優(yōu)勢明顯。根據(jù)Grasso等[22]研究發(fā)現(xiàn)，術后吞咽困難、食道損傷、術后血腫等并發(fā)癥的出現(xiàn)與固定前板的厚度有著緊密的相關性。ROI-C具備有零切跡的設計理念，當嵌片插入固定后，前方不突出于椎體前緣，避免了術后對前方各種組織結構如食道、神經(jīng)的刺激，從而減少了術后吞咽發(fā)聲困難的發(fā)生率，相較于其他Zero-P系統(tǒng)具有相似的臨床結果[23]，在本研究中，ROI-C組僅有1例出現(xiàn)輕度吞咽困難情況，相比于ACDF組3例輕度、1例中度的吞咽困難，發(fā)生率明顯較低。根據(jù)宋燕美等[24]研究發(fā)現(xiàn)，ROI-C本身的設計使得其應力集中于嵌片上，嵌片更加容易斷裂以及在骨質疏松患者的手術中有著更高的沉降可能性。但李國等[25-26]認為，ROI-C可以避免應力集中，降低沉降的發(fā)生率。在本研究中并無嵌片斷裂及沉降發(fā)生，可能與手術者本身技術或病例總量有關。

本次研究存在以下不足為樣本量較少，且為回顧性研究，可能存在偏倚等。

綜上所述，本研究ROI-C組相較于ACDF組在多方面占有優(yōu)勢，取得了良好的療效，發(fā)生常見并發(fā)癥、后遺癥的概率低于ACDF組。ROI-C頸椎前路零切跡融合術治療CSR具有操作簡便、創(chuàng)傷小、短期內療效明顯、并發(fā)癥少且輕微等優(yōu)點，值得推廣應用。

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（收稿日期：2020-06-30）