醫養結合背景下在職護士老年培訓課程體系的構建

邢秋燕，劉 瑩，林 琳，張 洪，孫曉暉

（1.廣東醫科大學護理學院，廣東523000；2.東莞市東華醫院）

醫養結合是在老齡化背景下產生的，通過醫療資源和養老資源的整合，更好地解決我國社會養老問題，緩解我國目前醫療、養老領域資源配置不合理的新思路[1]。近年來，國家大力發展醫養結合養老模式。2015年國務院下發了《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，2016年《民政事業發展第十三個五年規劃》提出進一步促進養老服務與醫療衛生資源的結合[2]。為了響應國家號召，全國各地陸續建立了醫養結合護理院、醫養結合老年病房、醫養結合護士站等，從前期開展情況來看，該機構的專職護士嚴重短缺且專業素質較低，嚴重阻礙其運營及發展。隨著我國老年人口的日益增長，社會養老照護需求逐漸增加，老年專職護士的在職培訓迫在眉睫。但目前我國老年護理課程設置的研究主要針對高職、本科等層次學生的在校培養[3-4]，而對于老年護理在職人員的培訓研究較少，且缺乏針對性及規范性。因此，本研究通過兩輪德爾菲專家咨詢，構建醫養結合在職護士老年培訓課程體系，為老年護理管理者及護理教育者制訂培訓策略、設置課程等提供參考，進一步提高我國醫養結合老年在職護士的技能水平和整體素質，滿足老年人的護理服務需求，對促進我國醫養結合護理事業的發展具有重要意義。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 本研究小組由8名成員組成，其中護理教學科研人員4名，臨床老年護理專家4名。研究小組的主要任務是查閱文獻、質性訪談、問卷編制、聯系專家、數據整體分析等。

1.2 形成函詢問卷

1.2.1 文獻檢索 2018年1月—2月廣泛查閱國內外老年護理學課程設置等相關書籍、文獻,檢索中國知網、萬方、維普、PubMed、CINAHL等數據庫，中文檢索詞為：醫養結合、老年護理、護理人員、在職培訓、課程 設置等，英文檢索詞為：nursing staff、older adults、Geriatric Nurses、course、training、nursing home care等。通過分析文獻，總結出5個一級指標（臨床實踐、組織管理、人文關懷、政治專業素養、專科發展）和13個二級指標。

1.2.2 質性訪談 2018年3月—5月，采用目的抽樣法選取老年病區12名護士為訪談對象，進行半結構式訪談。入選標準：從事老年護理工作5年及以上；本科及以上學歷；主管護師及以上職稱。每次訪談時間30 min左右。訪談主題：隨著我國醫養結合養老模式的改革與推進，基于已形成的13個二級指標，請您提出具體的培訓需求。訪談結束后，將訪談資料進行歸納分類，并經小組成員討論完善，初步形成醫養結合在職護士老年培訓課程體系，包括一級指標5個、二級指標13個、三級指標72個。

1.2.3 形成問卷 編制第1輪專家函詢問卷。問卷內容包含：①填表說明；②醫養結合在職護士老年培訓課程體系一級指標、二級指標、三級指標條目專家咨詢表，各級指標的重要性采用Likert 5級計分法，即“不重要～很重要”分別計1～5分；每個指標條目增加修改意見欄及需增加項目欄；③專家基本信息表包括年齡、工作年限、學歷、職稱、職務等；④專家熟悉程度及判斷依據，熟悉程度分為5個等級，即“不熟悉～很熟悉”分別賦值1～5分；判斷依據包括實踐經驗、理論知識、參考國內外資料、個人主觀感覺4類，根據大、中、小3個不同等級賦值。

1.3 選擇函詢專家 專家納入標準：①本科及以上學歷，中級及以上職稱；②在老年護理相關領域工作8年以上；③對本研究有較高的積極性，能在該研究領域內提出科學、全面的意見和建議。本研究共邀請25名專家參與函詢，專家來自江西、湖南、廣東等省的護理院校、三級甲等醫院及養老機構，包括老年護理教育專家10人，老年護理管理專家7人，老年臨床護理專家6人，老年臨床醫療專家2人。年齡32～55歲；學歷：本科9人，碩士11人，博士5人；職稱：正高級7人，副高級8人，中級10人；工作年限：＜15年11人，15～25年7人，＞25年7人。

1.4 函詢實施方法 通過郵件發送函詢問卷、電話說明確認的方式，進行兩輪專家咨詢。將第1輪專家意見進行統計、整合，形成第2輪專家函詢問卷，并在第1輪問卷的基礎上增加一級指標權重判斷表（優序圖法）。兩輪咨詢問卷的篩選標準均為指標重要性賦值均分＞3.50分、變異系數＜0.25的條目[5]。根據第2輪專家函詢結果對指標體系進行完善。

1.5 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析。分類資料采用頻數、百分比等描述，定量資料采用最大值、最小值、均數、標準差、變異系數等進行描述。用問卷應答率表示專家積極系數；用判斷系數與熟悉程度來計算專家權威系數；用變異系數與肯德爾和諧系數表示專家意見協調程度；指標的重要程度以專家評分均分、權重和組合權重表示，其中權重采用優序圖法[6]和平均分配法計算，組合權重采用連乘積法表示。

2 結果

2.1 專家積極性及權威程度 每輪專家函詢均發放25份問卷，回收問卷25份，專家問卷應答率均為100%，表明專家關心程度和積極性較高。專家權威系數為0.93，其中判斷系數為0.95，熟悉程度系數為0.91，權威系數＞0.7，說明本次咨詢專家權威度較高，結果較可靠。

2.2 專家意見協調程度 兩輪咨詢專家后，指標的變異系數為0.000～0.169；經過兩輪專家咨詢，各級指標變異系數均＜0.25。兩輪咨詢的肯德爾和諧系數分別為0.364，0.295，差異有統計學意義（P＜0.001）。

2.3 函詢專家的主要修改建議

2.3.1 第1輪專家咨詢 專家認為一級指標“職業態度”表述不清晰，且內容較局限，建議修改為“政治專業素養”。二級指標“特殊護理”的說法不科學，建議修改為“專科護理”。專家認為護患溝通能力的培養應包括熟悉溝通對象的個性特點、掌握語言與非語言溝通方式的運用等，“溝通技能”描述不夠全面，建議修改為“溝通交流”。建議將三級指標“老年人生活質量評估”及“老年人安全評估”刪除，原因是這兩個指標與同級的其他指標內容重復。建議增加“老年人相關評估工具的使用”，理由是老年人相關評估量表及評估設備目前已在臨床上廣泛應用，護士應掌握使用方法及技巧。建議將“醫養結合病區環境與設施”刪除，因目前我國醫養結合養老機構的開設仍處于起步階段，各地養老機構的環境與設施參差不齊，開設該課程模塊的意義不大。建議增加“醫養結合機構分級護理管理”，醫養結合機構集醫療、護理、養老等功能為一體，其分級護理管理模式具有特異性，通過開設該課程模塊，既能培養護士分級護理管理能力，又體現了本研究的課程特色。建議將“中國老年人權益保障法，中國老年人長期護理保險法律制度”刪除，整合為“老年相關法律法規學習”，經研究小組討論后決定采納。建議將“美國老年護理執業標準”更改為“老年護理執業標準與道德規范”，并將該條目由“現狀與政策”移到“專業素養”下，理由是“美國老年護理執業標準”內容太局限且不符合我國國情；“老年護理執業標準”主要是對護士的專業能力和專業行為提出要求，歸納到指標“專業素養”下更適合。

2.3.2 第2輪專家咨詢 專家建議將三級指標“老年人安全評估”刪除，增加“醫養結合機構老年人安全管理”，理由是老年人安全護理管理包括藥物安全護理、病房安全護理、治療安全護理等內容，其中包含了老年人的安全風險評估，故條目可合并。建議將“肢體功能康復訓練”更改為“肢體關節功能康復訓練”，專家認為老年人頸椎的康復訓練、關節置換術后的功能鍛煉等是護士必須掌握的康復技能，更改為“肢體關節功能康復訓練”會更具體、更全面。建議增加“臨終關懷相關測量工具的應用”，目前臨終關懷照護需求問卷、臨終關懷態度量表等已在國內外使用[7-8]，護士應掌握老年護理的前沿知識與技能。修改后，最終形成的醫養結合老年護士在職培訓課程體系包括一級指標5個、二級指標13個、三級指標70個。

2.4 課程體系指標的權重確定 權重體現了指標的重要程度。采用優序圖法計算一級指標權重，采用平均分配法（重要性均分與總分比值）計算二級指標、三級指標權重。指標分級后，上級指標的權重分配會對下屬指標產生影響，為兼顧該特點，使用連乘積法計算各指標的組合權重。權重與組合權重受到同級指標個數的影響，為方便比較，對指標個數因素的影響進行平衡化處理，即采用組合權重與同級指標個數的乘積[9]。結果見表1、表2。

表1 一級指標、二級指標重要性賦值、變異系數及權重

表2 三級指標重要性賦值、變異系數及權重

（續表）

3 討論

3.1 醫養結合在職護士老年培訓課程體系具有科學性和全面性 本課程體系的建立基于質性訪談的基礎，充分考慮臨床護士的培訓需求，體系構建過程中嚴格按照德爾菲法進行兩輪專家函詢，并采用優序圖法確定一級指標權重，采用平均分配法確定二級指標、三級指標權重[10]，整個研究過程和研究方法科學、嚴謹。研究共選取25名專家參與函詢，包括護理管理、護理教育、臨床護理、醫療等多個領域，專家具有老年護理實踐、老年護理教育和護理研究實踐經驗，其意見具有較好的代表性和權威性。本研究中兩輪專家函詢問卷回收率均為100%，且大部分專家提出了修改意見，說明專家參與研究的積極性較高。專家權威系數為0.93，權威程度較高。兩輪專家咨詢后，各指標變異系數均低于0.25，肯德爾和諧系數具有統計學意義，表明專家的協調程度較好。本研究構建的醫養結合在職護士老年培訓課程體系包含一級指標5個、二級指標13個、三級指標70個，全面涵蓋了護士醫療、康復、養老等方面能力的培養，充分滿足不同層次在職護士的培訓需求。①突出培訓重點。本研究中臨床實踐模塊、人文關懷模塊、政治專業素養模塊的權重分別為0.269，0.253，0.240，排在一級指標的前3位，說明臨床實踐能力、人文關懷能力、政治專業素養的重要地位，在培訓中應著重培養、加強培養。②滿足護士高層次培訓需求。課程體系還設置了組織管理模塊及專科發展模塊，能夠保證護士掌握新型機構的管理流程、管理模式及常見疾病的健康管理方法，同時熟悉該領域的新理念、新技術、新業務，了解學科發展動態，進一步提高老年護理實踐應用能力及科研能力。

3.2 醫養結合背景下在職護士老年培訓課程體系的開發具有重要意義 本研究構建的醫養結合在職護士老年培訓課程體系響應政策需求，與已有研究相比更具前瞻性、特異性，對課程設置的指導更加具體，實用性更強。該培訓課程體系著重強調疾病、康復、養老護理技能的培養，不僅可以作為開發相應培訓課程的內容框架，也可作為評價醫養結合在職護士老年護理能力的依據。從表1、表2中平衡指標個數影響后的組合權重可見，一級指標中臨床實踐課程模塊權重最高，應列為重點培訓項目。二級指標中權重最高的是專業素質，護士職業道德素養是影響護士臨床執業能力的重要因素[11]，而護士的個人職業規劃培訓有助于穩定護士隊伍，提高護理質量，專家認為護士專業素質培養是薄弱環節，應予以重視。三級指標中權重最高的是醫養結合養老護理模式的實踐，醫養結合養老護理模式作為一種新型的養老模式，目前我國仍處于探索階段，未來的培訓中應以啟發式教學為主，重點培養護士理論轉化實踐的能力。

4 小結

本研究通過專家咨詢構建的醫養結合在職護士老年培訓課程體系，咨詢結果可靠，所構建的培訓課程體系科學、合理、全面、可操作性強，滿足了老年護理人員的在職培訓需求。但本研究咨詢專家大部分來自廣東省，且多數為從事老年臨床護理的組長或護士長，故中級職稱人員較多，可能會對課程指標的全面性產生一定影響；由于時間、精力的限制，未能根據不同學歷層次老年護理人員制訂出針對性的培訓課程模塊。在后續的研究中將進一步進行實證研究、修改和完善，并將其應用于老年護理人員的在職培訓中。