不同劑量右美托咪定復合羅哌卡因收肌管阻滯對膝關節置換術后鎮痛效果的影響

桑慧　馬曉軍　劉勇波　黃輝　徐曉林　劉英志

[摘要]目的 探討不同劑量右美托咪定復合羅哌卡因超聲引導下收肌管阻滯在膝關節置換術后鎮痛中的應用價值。

方法2018年3—9月，選擇在青島大學附屬醫院手術室行單側膝關節置換術的病人120例，隨機分為4組，每組30例。4組均于全身麻醉誘導前30min行超聲引導下收肌管阻滯：A組給予3.75g/L羅哌卡因20mL;B組給予0.50μg/kg右美托咪定+3.75g/L羅哌卡因20mL;C組給予0.75μg/kg右美托咪定+3.75g/L羅哌卡因20mL;D組給予1.00μg/kg右美托咪定+3.75g/L羅哌卡因20mL。術畢使用靜脈鎮痛泵鎮痛。觀察各組手術后6、12、24、48h的視覺模擬評分法（VAS）疼痛評分和Ramsay鎮靜評分;記錄各組術后48h內曲馬多用量和鎮痛泵有效按壓次數;比較各組病人術后滿意度和不良事件發生率。

結果術后6、12h，B、C、D組病人VAS疼痛評分顯著低于A組，C、D組病人VAS疼痛評分顯著低于B組（F=2.98、3.45，P<0.05）。術后不同時間點各組Ramsay鎮靜評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。B、C、D組病人術后48h內曲馬多用量、鎮痛泵有效按壓次數均明顯低于A組（F=10.26、62.84，P<0.05）。B、C、D組病人術后滿意度均顯著高于A組（Z=2.09～3.04，P<0.05）。各組病人術后低血壓、呼吸抑制和心動過緩發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

結論0.75μg/kg右美托咪定復合3.75g/L羅哌卡因20mL收肌管阻滯能有效緩解膝關節置換術后疼痛，提高病人術后滿意度，減少術后鎮痛藥物的用量。

[關鍵詞]收肌管阻滯;右美托咪定;羅哌卡因;關節成形術，置換，膝;鎮痛

[中圖分類號]R614.4

[文獻標志碼]A

[文章編號]2096-5532（2020）01-0067-05

膝關節置換術是目前治療膝骨關節病的主要手術方法，其術后均存在不同程度的疼痛。多模式鎮痛有助于病人早期下床活動和康復，減少住院時間和治療費用，提高病人滿意度。近年來的研究表明，全麻聯合收肌管阻滯（ACB）麻醉病人的術后鎮痛效果令人滿意[1]。與股神經阻滯相比，該麻醉方法不但表現出了良好的術后鎮痛效果[2]，同時還避免了對股四頭肌肌力的影響。右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動劑，具有良好的鎮痛、鎮靜、降低應激反應和抗交感作用，并可以延長局麻藥作用時間[3-4]。在以往多項關于右美托咪定復合羅哌卡因用于臨床鎮痛的研究中，有分別使用0.25、0.50和1.00μg/kg右美托咪定進行ACB麻醉的[5-10]，但對于最適鎮痛濃度卻沒有統一的結論。因此，找出最適濃度對于日后指導臨床上全麻聯合ACB麻醉術后鎮痛的應用具有重要意義。本研究旨在探討不同劑量右美托咪定復合羅哌卡因超聲引導下ACB對膝關節置換術后鎮痛效果的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

2018年3—9月，選擇在青島大學附屬醫院手術室首次行單側膝關節置換手術的病人120例，男58例，女62例;年齡40～70歲;體質量50～80kg;美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：已知對任何研究藥物過敏者;長期使用大量鎮靜、鎮痛藥物者;有認知功能障礙或不能理解視覺模擬評分法（VAS）評分者;既往有神經系統疾病史、凝血功能異常或正接受抗凝治療者;心、肺、肝、腎等器官功能不全者;竇性心動過緩或房室傳導阻滯者。本研究經醫院倫理委員會批準，術前詳細告知病人及家屬并征得其同意，同時簽署知情同意書。采用隨機數字表法將入選病人隨機分為A、B、C、D組，每組30例。各組間一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2麻醉方法

病人入手術室后連接心電監護、開放靜脈，取仰臥位，患肢外旋15°，在超聲引導下經縫匠肌下入路（大腿中部及大腿遠端1/3）行患側ACB（操作均由同一名經驗豐富的麻醉醫生實施）。A組病人給予3.75g/L羅哌卡因20mL;B組給予0.50μg/kg右美托咪定+3.75g/L羅哌卡因20mL;C組病人給予0.75μg/kg右美托咪定+3.75g/L羅哌卡因20mL;D組給予1.00μg/kg右美托咪定+3.75g/L羅哌卡因20mL。待阻滯平面出現后，4組均給予舒芬太尼0.4μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2mg/kg、丙泊酚2mg/kg，誘導插入喉罩，術中泵注丙泊酚和舒芬太尼，維持腦電雙頻指數（BIS）值40～60。術后拔出喉罩，帶靜脈鎮痛泵入恢復室。鎮痛泵配方為舒芬太尼2μg/kg+歐貝8mg;鎮痛泵參數設置：負荷量2mL，自控量2mL，鎖定時間15min。術后疼痛不能耐受時給予曲馬多100mg口服。

1.3觀察指標及評估方法

1.3.1鎮痛效果分別于術后6、12、24、48h進行VAS疼痛評分：0分，無痛;10分，休息時劇烈疼痛。

1.3.2鎮靜程度分別于術后6、12、24、48h進行Ramsay鎮靜評分：1分，病人焦慮，躁動不安，不能安靜;2分，病人配合，有定向力、安靜;3分，嗜睡，能聽從指令;4分，淺睡眠狀態，可以喚醒;5分，睡眠狀態，呼喚反應遲鈍;6分，深睡眠狀態，呼之不醒。Ramsay鎮靜評分≥4分視為過度鎮靜。

1.3.3鎮痛泵有效按壓次數和曲馬多用量記錄術后48h內鎮痛泵有效按壓次數和曲馬多用量。

1.3.4術后滿意度和術后不良事件術后滿意度分為滿意、一般、不滿意;滿意率=表示滿意的病人例數/該組病人總數×100%。術后不良事件包括低血壓、呼吸抑制和心動過緩等。

1.4統計學方法

采用SPSS20.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以[AKx-D]±s表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗;重復測量數據的兩因素多水平分析采用重復測量設計的方差分

析。計數資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用等級秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1各組術后不同時間點VAS疼痛評分比較

術后6、12h，B、C、D組病人VAS疼痛評分顯著低于A組，C、D組病人VAS疼痛評分顯著低于B組（F=2.98、3.45，P<0.05）;術后24、48h，各組VAS

評分差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2各組術后不同時間點Ramsay鎮靜評分比較

術后不同時間點各組Ramsay鎮靜評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3各組曲馬多用量和鎮痛泵有效按壓次數比較

術后48h內，B、C、D組病人曲馬多用量、鎮痛泵有效按壓次數均明顯低于A組病人（F=10.26、62.84，t=11.58～69.95，P<0.05）;與B組相比，C、D組病人曲馬多用量和鎮痛泵有效按壓次數明顯減少（t=2.05～5.83，P<0.05）;C組與D組比較，曲馬多用量和鎮痛泵按壓次數差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4各組病人術后滿意度比較

B、C、D組病人術后滿意度均高于A組，差異均有顯著性（Z=2.09～3.04，P<0.05）。見表4。

2.5各組病人術后不良事件比較

各組病人術后低血壓、呼吸抑制和心動過緩等不良事件發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表5。

3討論

膝關節置換手術時選擇合適的麻醉方法和藥物配伍，使得局麻藥毒性降低并減輕術后疼痛[11]，同時又不影響運動神經的阻滯，促進病人及早下床活動，在快速康復外科中尤為重要[12-13]。新型高選擇性α2腎上腺素能激動劑右美托咪定作為輔助藥靜脈輸注現已廣泛應用于臨床，與局麻藥復合應用于神經阻滯可延長其作用時間，增強其阻滯效果[14]。超聲引導下ACB能明顯提高阻滯成功率，保證阻滯效果[10]。有研究表明，與安慰劑組相比，ACB麻醉可以明顯減輕全膝關節置換術（TKA）后病人的疼痛[1，15-16];單側TKA的ACB麻醉具有良好的鎮痛效果和股四頭肌強度[17-18];ACB麻醉還可促進術后早期下床活動，有助于預防下肢深靜脈血栓形成，增強肌肉力量和步態控制，有效減少住院時間和降低院內摔跤的風險[19-21]。TKA術后疼痛極易引起關節制動，不利于術后早期功能鍛煉的實施[21-23]。有效的術后疼痛管理是TKA康復的重要內容，完善的術后鎮痛應在有效控制靜息疼痛及運動疼痛的同時，保留病人下肢運動功能[24]。有研究者分別將持續ACB麻醉（7.5g/L羅哌卡因）和生理鹽水用于TKA病人的術后輔助鎮痛，結果ACB麻醉組術后24h的嗎啡用量明顯減少[25]。近年來有研究發現，右美托咪定能增加羅哌卡因的神經阻滯能力[26-27]，但其具體機制尚不清楚。

本研究旨在評估羅哌卡因復合3種不同劑量的右美托咪定用于ACB麻醉對膝關節置換術后鎮痛效果的影響。超聲引導下ACB麻醉已成功應用于膝關節置換術的術后鎮痛，該技術安全可靠，幾乎可以在所有病例中使用。本研究進一步縮小了不同組間復合使用右美托咪定的劑量間隙，這使得研究結果更加精確、更具有說服力。術后不同時間點VAS疼痛評分結果顯示，術后6、12h，B、C、D組病人的VAS評分明顯低于A組，表明復合使用右美托咪定對術后早期疼痛的緩解有顯著效果。進一步分析結果顯示，0.75μg/kg右美托咪定復合3.75g/L羅哌卡因對于術后早期疼痛的緩解具有明顯效果，而繼續增加右美托咪定劑量至1.00μg/kg時術后鎮痛效果無明顯變化，表明0.75μg/kg右美托咪定復合3.75g/L羅哌卡因可以最大限度緩解病人術后疼痛。本研究結果還顯示，術后48h內，B、C、D組病人曲馬多用量、鎮痛泵有效按壓次數均明顯低于A組，也表明復合應用右美托咪定有效緩解了病人術后早期疼痛。與B組相比，C、D組病人曲馬多用量明顯較低，鎮痛泵有效按壓次數明顯較少;而C組與D組相比較，曲馬多用量和鎮痛泵有效按壓次數差異均無顯著性。這表明在一定范圍內增加右美托咪定的用量可以增強聯合用藥緩解疼痛的效果，而當右美托咪定的復合用量達到一定數值時，鎮痛效果不再明顯改善。

有研究結果表明，右美托咪定聯合ACB麻醉可提供較長時間的鎮痛，不影響鎮靜效果，并可顯著改善術后肌力和減少術后鎮痛藥物消耗[28-29]。隨著更好的疼痛緩解，病人的滿意度明顯也提高。本文結果也證明了這一點。另外，本研究中各組病人術后低血壓、呼吸抑制、心動過緩等不良反應發生率差異均無統計學意義，說明右美托咪定作為復合用藥應用于ACB麻醉安全性良好。

綜上所述，0.75μg/kg右美托咪定復合3.75g/L羅哌卡因ACB能有效緩解膝關節置換術后疼痛，減少術后鎮痛藥物的用量，增加病人舒適度，提高滿意度。但鑒于樣本數量有限，此結論的準確性還有待進一步的研究;另外，在給予全身麻醉的情況下，術后早期的血流動力學參數和疼痛可能受到影響，這也可能對該研究的結果造成一定的影響。今后研究將加大樣本量，采用序貫試驗法測定，以提高確定羅哌卡因復合右美托咪定最佳劑量的準確性。

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