降濁通絡(luò)益氣養(yǎng)陰法聯(lián)合西藥治療2型糖尿病腦梗死的臨床研究

糖尿病腦梗死(DCI)是基于糖尿病(DM)基礎(chǔ)上發(fā)生的腦血管閉塞性疾病，其發(fā)生率、致殘率及致死率較非DM病人高，且進(jìn)展速度快，并發(fā)癥多，治療難度大，因而早期診斷及有效治療十分關(guān)鍵[1]。臨床治療主要包括抗凝、改善血流動(dòng)力學(xué)等，近年來(lái)中醫(yī)藥對(duì)該病的防治均有較好的療效。本研究探討中藥降濁通絡(luò)益氣養(yǎng)陰法聯(lián)合西藥治療DCI的臨床療效及作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月—2019年1月我院收治的DCI病人130例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組65例，男36例，女29例；年齡55～72(65.75±8.75)歲；DM病程8～20(11.53±3.47)年；DCI病程3～13(5.8±1.7)d。對(duì)照組65例，男40例，女25例；年齡55～74(63.41±8.85)歲；DM病程9～21(12.05±4.74)年；DCI病程3～12(5.9±1.7)d。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合2型糖尿病(T2DM)合并腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；頭顱CT、MRI確診為DCI；中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛、痰瘀交阻證；病人及家屬知情并簽署同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1型糖尿病、短暫性腦缺血發(fā)作；由其他病因引起的腦栓塞；DM急性并發(fā)癥、甲狀腺功能異常、惡性腫瘤、意識(shí)障礙等；對(duì)研究所用藥物過(guò)敏者；資料不全病人。

1.3 方法 兩組均給予常規(guī)治療，包括控制血糖、血脂、血壓、抗血小板聚集、抗凝治療及飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合降濁通絡(luò)益氣養(yǎng)陰法治療，方藥組成：熟大黃10 g，三七6 g，菖蒲20 g，丹參30 g，當(dāng)歸15 g，絞股藍(lán)20 g，山楂15 g，赤芍10 g葛根15 g，沙參20 g，地龍10 g，黃芪30 g，牛膝10 g。如頭暈加鉤藤、天麻、石決明；口渴喜飲加天冬、花粉、麥冬。水煎分2次早晚溫服。兩組均于治療1個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：病人主要癥狀及體征完全消失，肌力提高2級(jí)及以上，生活可自理，空腹血糖(FPG)控制在7.0 mmol/L，血脂及全血黏度正常；有效：病人體征及癥狀部分改善，語(yǔ)言功能恢復(fù)，肌力提高1級(jí)，生活部分自理，F(xiàn)PG控制在10.0 mmol/L，血脂及全血黏度有所改善；無(wú)效：治療前后病人癥狀、體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無(wú)變化。

1.5 觀察指標(biāo) 于治療前后抽取晨起空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定FPG、餐后2 h血糖(PBG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，應(yīng)用放射免疫吸附法測(cè)定空腹胰島素(FINS)，并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，HOMA-IR=(FPG×FINS)/22.5。血液標(biāo)本離心分離血清及血漿，血清脂聯(lián)素(APN)采用雙抗體夾心法測(cè)定，血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)采用免疫比濁法測(cè)定，同型半胱氨酸(Hcy)水平采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。治療前后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損情況[3]，共12項(xiàng)，分值越低，提示病情越輕；采用彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量頸動(dòng)脈距離分叉處1.5 cm頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度(IMT)，IMT>1.0 mm為內(nèi)膜中層增厚。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，治療組臨床療效高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

注：兩組臨床療效比較，Z=-4.970，P=0.000 0。

2.2 兩組治療前后FPG、PBG、FINS、HOMA-IR比較 治療前，兩組FPG、PBG、FINS、HOMA-IR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組FPG、PBG、FINS、HOMA-IR較治療前降低(P<0.05)，且治療組FPG、PBG、FINS、HOMA-IR低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

時(shí)間組別例數(shù)FPG(mmol/L)PBG(mmol/L)FINS(mU/L)HOMA-IR治療前對(duì)照組658.84±1.2613.31±0.8714.72±7.085.59±1.24治療組658.98±1.1513.41±0.9814.69±6.365.71±1.15t值-0.6617-0.61870.0254-0.5721P 0.5094 0.53720.9798 0.5683治療后對(duì)照組657.16±1.28①11.23±0.68①12.25±3.35①3.94±0.93①治療組655.75±0.95①9.53±0.76①10.05±3.17①3.23±0.67①t值7.131513.43973.73854.9940P0.00000.00000.00030.0000

與同組治療前比較，①P<0.05。

2.3 兩組治療前后血脂比較 治療前，兩組TG、TC、LDL-C、HDL-C比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，治療組TG、TC、LDL-C降低(P<0.05)，HDL-C升高(P<0.05)，對(duì)照組僅TG降低(P<0.05)，且治療組TG、TC、LDL-C低于對(duì)照組(P<0.05)，HDL-C高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血脂比較(±s) 單位：mmol/L

與同組治療前比較，①P<0.05。

2.4 兩組治療前后APN、hs-CRP、Hcy比較 治療前，兩組APN、hs-CRP、Hcy比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組APN水平升高(P<0.05)，hs-CRP、Hcy水平降低(P<0.05)，且治療組APN水平高于對(duì)照組(P<0.05)，hs-CRP、Hcy水平低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

時(shí)間組別例數(shù)APN(mg/L)hs-CRP(mg/L)Hcy(μmol/L)治療前對(duì)照組659.55±2.1113.56±4.5219.85±4.57治療組659.46±1.8714.78±4.8220.82±4.63t值0.2574-1.4885-1.2021P0.7973 0.1391 0.2315治療后對(duì)照組6510.73±2.68①8.63±2.47①14.18±4.08①治療組6512.57±3.14①6.51±2.94①10.26±3.45①t值-3.59354.45125.9149P 0.00050.00000.0000

與同組治療前比較，①P<0.05。

2.5 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損和IMT比較 治療前，兩組NIHSS評(píng)分和IMT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組NIHSS評(píng)分和IMT降低(P<0.05)，且治療組NIHSS評(píng)分和IMT低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

時(shí)間組別例數(shù)NIHSS(分)IMT(mm)治療前對(duì)照組6521.89±8.031.32±0.11治療組6522.56±7.541.34±0.12t值-0.4904-0.9905P 0.6247 0.3238治療后對(duì)照組6516.84±2.64①1.14±0.12①治療組6512.64±3.17①0.95±0.09①t值8.208210.2122P0.00000.0000

與同組治療前比較，①P<0.05。

3 討 論

DCI是在動(dòng)脈粥樣硬化(AS)基礎(chǔ)上發(fā)生的腦血管病變，發(fā)病機(jī)制涉及胰島素抵抗、高血糖、高血壓、高脂血癥、腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損、血液高凝狀態(tài)、自由基損傷等方面，另外未代償腦灌流壓改變導(dǎo)致腦局部血流量下降、腦血管動(dòng)脈硬化微血管病變及血管內(nèi)皮功能紊亂，亦是形成DCI的重要因素[4]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)至今尚無(wú)理想手段延緩或阻止DCI進(jìn)展，如何提高DCI防治效果，已成為目前DM和腦血管病醫(yī)生共同的主要研究問(wèn)題。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為[5]，DM屬于“消渴”“消癉”范疇，病機(jī)在于陰虛燥熱，腦梗死屬于“中風(fēng)”“偏枯”范疇，病機(jī)為氣虛血瘀，DM與腦梗死的發(fā)生是痰瘀互結(jié)、脈絡(luò)阻滯、氣陰兩虛所致，治療關(guān)鍵在于降濁、化瘀通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰。方中熟大黃、絞股藍(lán)、牛膝、地龍、赤芍逐瘀通經(jīng)，三七、丹參散瘀止血，黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)、固表止汗，葛根生津止渴，當(dāng)歸補(bǔ)血活血行氣，全方共奏降濁通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰之功效。現(xiàn)代藥理研究顯示，絞股藍(lán)具有降糖、降脂、降壓的功效，丹參可提高纖溶酶活性、抑制血小板聚集、改善血液流變學(xué)，當(dāng)歸具有抑制血小板聚集、抗血栓形成、抗炎、降血糖作用，地龍可抗凝溶栓，黃芪抗應(yīng)激、降壓，葛根降血糖、促進(jìn)新陳代謝、抗AS，牛膝降血壓等[6-7]。

有研究顯示，高血糖誘發(fā)的血管內(nèi)皮功能紊亂和細(xì)胞損傷是缺血性腦卒中發(fā)生的重要原因，而AS形成是引起缺血性腦卒中的首要原因，嚴(yán)格控制血糖可降低大血管和微血管疾病發(fā)生率[8]。DM病人普遍存在胰島素相對(duì)不足、胰島素抵抗，而胰島素抵抗可直接或間接誘導(dǎo)胰島素樣生長(zhǎng)因子，參與動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增生，使IMT增厚，可通過(guò)降低載脂蛋白活性影響LDL-C清除率，降低脂類降解能力，增加腦卒中發(fā)病率[9]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組總有效率為95.38%高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，兩組FPG、PBG、FINS、HOMA-IR較治療前降低(P<0.05)，且治療組FPG、PBG、FINS、HOMA-IR低于對(duì)照組(P<0.05)。治療后，治療組TG、TC、LDL-C降低，HDL-C升高，對(duì)照組TG降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組TG、TC、LDL-C低于對(duì)照組，HDL-C高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與治療前比較，治療后兩組NIHSS評(píng)分、IMT降低(P<0.05)，且治療組NIHSS評(píng)分、IMT低于對(duì)照組(P<0.05)。提示降濁通絡(luò)益氣養(yǎng)陰法聯(lián)合西藥治療DCI可改善胰島素抵抗及調(diào)節(jié)血糖、血脂，改善神經(jīng)功能缺損，提高臨床療效。

APN是脂肪細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)的具有生物活性的多肽，可負(fù)性調(diào)控炎性因子的轉(zhuǎn)錄與表達(dá)，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，通過(guò)調(diào)控核因子-κB(NF-κB)信號(hào)通路，影響葡萄糖、脂肪轉(zhuǎn)運(yùn)，改善胰島素抵抗，通過(guò)抑制炎性細(xì)胞產(chǎn)生毒性物質(zhì)，減輕對(duì)動(dòng)脈的破壞[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，DM病人血清APN水平低于正常基線水平，DCI病人血清APN水平更低，表明低APN水平可增加DM病人發(fā)生心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，高APN水平通過(guò)延緩AS、改善胰島素抵抗等作用，降低DCI病人心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。hs-CRP為特異的炎性標(biāo)記物，參與AS和血栓形成的病理過(guò)程，導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜增厚和斑塊破裂，引起心腦血管疾病發(fā)生，其水平和持續(xù)時(shí)間可評(píng)估病情及轉(zhuǎn)歸[12]。有研究認(rèn)為，hs-CRP水平與腦梗死的發(fā)生、梗死面積、神經(jīng)功能缺損程度密切相關(guān)，是腦梗死病變程度的敏感指標(biāo)[13]。Hcy水平與DM及血管并發(fā)癥關(guān)系密切，高Hcy水平通過(guò)自氧化或酶學(xué)生化機(jī)制誘導(dǎo)機(jī)體氧化應(yīng)激，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)內(nèi)皮祖細(xì)胞凋亡，造成細(xì)胞損傷，通過(guò)促進(jìn)活性氧的產(chǎn)生導(dǎo)致氧化應(yīng)激，激活晚期蛋白激酶(PK)、糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)等導(dǎo)致腎臟損傷[14]。有研究表明，高水平Hcy是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，破壞血管壁彈力層和膠原纖維，抑制內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，影響脂質(zhì)代謝，加速LDL-C氧化，誘導(dǎo)單核細(xì)胞轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞，誘發(fā)AS及血栓形成[15]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，治療后兩組APN升高，hs-CRP、Hcy降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組APN高于對(duì)照組，hs-CRP、Hcy低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示降濁通絡(luò)益氣養(yǎng)陰法聯(lián)合西藥能調(diào)節(jié)機(jī)體APN、hs-CRP、Hcy水平，有效改善DCI病人臨床癥狀，提高治療效果。

綜上所述，降濁通絡(luò)益氣養(yǎng)陰法聯(lián)合西藥治療DCI臨床效果滿意，能有效調(diào)節(jié)病人APN、hs-CRP、Hcy及血糖、血脂水平，并改善神經(jīng)功能缺損。