特發(fā)性肺纖維化病人右心室功能影響因素分析

特發(fā)性肺纖維化和慢性阻塞性肺疾病等常引起肺動脈高壓，進(jìn)而導(dǎo)致右心功能受損、肺源性心臟病(簡稱肺心病)。肺心病是一些肺部疾病的終末期表現(xiàn)，與預(yù)后密切相關(guān)，若能發(fā)現(xiàn)一些影響右心功能改變的因素，可早期預(yù)測和防范肺心病發(fā)生并改善預(yù)后。特發(fā)性肺纖維化是一種慢性、進(jìn)行性、致死性疾病，為原因不明的間質(zhì)性肺炎，組織學(xué)和放射學(xué)表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)。本研究采用多普勒超聲儀測定特發(fā)性肺纖維化病人右心功能，分析肺功能和血?dú)夥治龅年P(guān)系，探討影響病人右心功能的因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年5月—2017年9月在我院住院治療的特發(fā)性肺纖維化病人69例病歷資料，其中男46例，年齡(65±9)歲；女23例，年齡(62±13)歲。男女年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。疾病診斷符合2016年《特發(fā)性肺纖維化診斷和治療中國專家共識》[1]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性阻塞性肺疾病、哮喘、重癥肺炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、惡性腫瘤、肺梗死和其他類型間質(zhì)性肺疾病；合并其他急重癥，如急性腦卒中、休克、急性冠脈綜合征；先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌梗死等。

1.2 研究方法 收集病人年齡、性別、吸煙史、家族史、臨床表現(xiàn)、動脈血?dú)夥治觥⒎胃叻直鍯T(HRCT)、肺功能、心臟彩色多普勒超聲等資料。

1.2.1 肺功能測定 采用德國耶格肺功能儀，測定用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、肺總量(TLC)、肺一氧化碳彌散量(DLCO)。DLCO通過一口氣法測量并經(jīng)血紅蛋白校正。

1.2.2 血液樣本檢測 所有病人入院后治療前均抽取動脈血進(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

1.2.3 心臟彩色多普勒超聲 采用美國GE Vivid 7 Dimension彩色多普勒診斷超聲心動圖儀器，圖像采集及數(shù)據(jù)測量方法參考美國超聲心動圖學(xué)會(ASE)2010年超聲心動圖評估成人右心功能指南[2]，探頭頻率2.5～4.0 MHz。受檢者均在靜息狀態(tài)下取左側(cè)臥位，常規(guī)記錄M型及二維圖像，測量右房左右徑(RALR)、右室前后徑(RVD)及肺動脈內(nèi)徑(MPA)。多普勒超聲測量三尖瓣口流速(TV)、三尖瓣峰值反流速度(Etv)、肺動脈瓣峰值反流速度(PR)、肺動脈瓣口流速(PV)。

1.2.4 右室Tei指數(shù)測量 同步記錄心電圖。取心尖四腔心切面，啟動組織多普勒成像模式，取樣容積置于右室側(cè)壁三尖瓣前葉及隔葉瓣環(huán)附著處，取胸骨旁右心兩腔切面，取樣容積置于右室三尖瓣后葉瓣環(huán)處，調(diào)整角度使取樣線與右室長軸運(yùn)動方向盡可能一致(夾角<20°)，獲取三尖瓣環(huán)組織運(yùn)動頻譜。于心電圖R波頂點(diǎn)開始出現(xiàn)短暫高尖的等容收縮波，之后是寬大的收縮期Sa波，心電圖T波后依次出現(xiàn)等容舒張波，舒張?jiān)缙贓a波，于下一心動周期心電圖P波后出現(xiàn)舒張晚期Aa波。測量Aa波終末至下一心動周期Ea波的起始間期即a，S波的起止間期即b，(a-b)/b即為右室Tei指數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 病人肺功能指標(biāo)與動脈血?dú)鈪?shù) 除FEV1/FVC外，其他肺功能參數(shù)均以實(shí)測值占預(yù)計(jì)值比率作為數(shù)據(jù)。詳見表1。

DLCO(%)DLCO/VA(%)FVC(%)FEV1(%)TLC(%)FEV1/FVC(%)pHPaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)59.26±16.0779.88±21.8181.88±24.2182.94±23.0078.38±16.5180.48±11.697.44±0.3062.93±27.5040.48±4.18

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 病人右心功能參數(shù)(見表2)

RALR(mm)RVD(mm)MPA(mm)TV(m/s)Etv(m/s)PR(m/s)PV(m/s)Tei指數(shù)34.2±4.020.3±3.025.5±3.30.6±0.12.7±0.52.3±0.30.9±0.20.59±0.09

2.3 病人肺功能指標(biāo)、動脈血?dú)鈪?shù)與右心超聲參數(shù)關(guān)系的多元線性回歸分析 對RALR、RVD、TV、Etv、PR、PV、MPA、Tei指數(shù)分別進(jìn)行單個樣本K-S檢驗(yàn)(P>0.05)，符合正態(tài)性分布。以上述參數(shù)分別作為因變量，選擇年齡、DLCO、FEV1、TLC、FEV1/FVC、pH、PaO2、PaCO2作為自變量，選擇“stepwise”法，行多元線性回歸分析，分析影響右心功能的因素。結(jié)果顯示以RALR、RVD、Etv、Tei指數(shù)作為因變量，僅DLCO進(jìn)入模型，回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。以MPA為因變量時，TLC、FEV1進(jìn)入模型，回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。以TV、PR、PV為因變量，無參數(shù)進(jìn)入模型。

表3 影響RALR、RVD、Etv、Tei指數(shù)多元回歸分析

表4 影響MPA多元回歸分析

3 討 論

右心功能在一系列疾病狀態(tài)和病理過程中均可能受損，如肺動脈高壓、先天性心臟病、冠心病、間質(zhì)性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病。與慢性肺部疾病死亡有關(guān)的一個重要因素是肺動脈高壓，肺動脈高壓導(dǎo)致右心室后負(fù)荷增加，造成右心損害，引起肺心病[3]。超聲心動圖是評價右心功能良好的無創(chuàng)技術(shù)手段，可從多方面評價右心功能，包括右心房室大小、瓣膜血流速度、Tei指數(shù)等。Tei指數(shù)較單一評價心臟收縮或舒張功能可較好地反映心功能狀況，定量可靠地反映右心室功能，且較其他心功能指標(biāo)更敏感。Tei指數(shù)不受心室?guī)缀涡螒B(tài)、心率及血壓影響，具有簡便、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)[4]。

特發(fā)性肺纖維化常合并肺動脈高壓，肺動脈高壓是以肺血管受累為起點(diǎn)，以右心衰竭為終點(diǎn)的一類疾病。決定肺動脈高壓最終預(yù)后的是右心功能和肺血管阻力，并非肺動脈壓力本身，由右心功能狀態(tài)決定臨床狀況。D′Andrea等[5]比較55例病情穩(wěn)定的特發(fā)性肺纖維化病人和45名健康人的體格檢查、胸部CT、心電圖、超聲心動圖、6 min步行距離等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)特發(fā)性肺纖維化病人右心室基底部內(nèi)徑、右心室中部內(nèi)徑大于健康人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；特發(fā)性肺纖維化病人三尖瓣E峰速度小于健康人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。特發(fā)性肺纖維化病人三尖瓣反流速度、平均肺動脈壓和肺動脈收縮壓均高于健康人。可能由于數(shù)據(jù)缺乏，僅列出特發(fā)性肺纖維化病人DLCO、FEV1和FEV1/FVC，未列出健康人的相關(guān)數(shù)據(jù)。研究者雖然發(fā)現(xiàn)特發(fā)性肺纖維化病人與健康人右心超聲學(xué)之間的差異，但未尋找這些問題的內(nèi)在聯(lián)系。研究者另外一篇文獻(xiàn)比較36例未合并肺動脈高壓病人與16例合并肺動脈高壓病人肺功能，發(fā)現(xiàn)后者FEV1、FVC、DLCO均低于前者，三尖瓣E峰速度低于前者，三尖瓣峰值反流速度高于前者[6]。

相關(guān)研究已發(fā)現(xiàn)許多與特發(fā)性肺纖維化預(yù)后有關(guān)的因素。Alkukhun等[7]研究235例行右心導(dǎo)管肺移植前評估的特發(fā)性肺纖維化病人，收集心電圖、心臟彩超參數(shù)、血?dú)夥治觥? min步行距離、胸部CT測量的肺動脈和降主動脈直徑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)右心功能下降、FVC/DLCO比值升高、肺動脈/降主動脈直徑比值升高與合并肺動脈高壓的特發(fā)性肺纖維化病人預(yù)后差有關(guān)。本研究將特發(fā)性肺纖維化病人右心功能參數(shù)與肺功能聯(lián)系起來，并發(fā)現(xiàn)兩者存在一些內(nèi)在聯(lián)系。本研究中，DLCO對RALR、RVD、Etv、Tei指數(shù)均有影響；TLC、FEV1影響MPA。

特發(fā)性肺纖維化病人肺功能損害主要是限制性通氣功能障礙和彌散功能障礙，出現(xiàn)TLC和DLCO降低，F(xiàn)EV1正常或下降。特發(fā)性肺纖維病人的肺功能與預(yù)后有關(guān)。彭守春等[8]研究發(fā)現(xiàn)特發(fā)性肺纖維化病人隨訪6個月和12個月的肺總量、一氧化碳彌散量變化率與預(yù)后的關(guān)系。本研究未對特發(fā)性肺纖維化病人預(yù)后進(jìn)行分析，僅發(fā)現(xiàn)肺功能指標(biāo)DLCO、TLC和FEV1與右心功能有關(guān)。結(jié)合彭守春等[8]研究結(jié)論，推測特發(fā)性肺纖維化病人肺功能下降對預(yù)后的不利影響可能與右心功能損害有關(guān)。

特發(fā)性肺纖維化病人常規(guī)檢查肺功能，包括肺彌散功能，不僅有助于評估肺部病情，也有助于早期發(fā)現(xiàn)右心功能障礙，尤其是肺一氧化碳彌散量下降的病人，進(jìn)一步通過超聲心動圖評估右心功能。