多元化教學全面提高規范化培訓住院醫師綜合素質

劉佳 吳泰華 唐海英 賀環宇 王楠

[摘要]住院醫師規范化培訓為我國醫療行業提供實用性人才做出了巨大貢獻，然而其在培養過程中仍然存在著過于重視臨床專業技能培訓，而忽視了對人文、教育、科學等方面的綜合培養的問題，在不同程度上影響了我國住院醫師規范化培訓的培訓效果和質量。為此，本文提出將多元化教學應用于住院醫師規范化培訓中，并以我院住院醫師規范化培訓方法為例，從臨床技能、教學科研、人文素質等多方面提出改進建議，以提高規范化培訓住院醫師的綜合素質，進而確保醫療服務質量的持續提升。

[關鍵詞]多元化教學;規范化培訓;住院醫師;綜合素質

[中圖分類號] R192.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（c）-0196-04

Diversified teaching to comprehensively improve the comprehensive quality of standardized training residents

LIU Jia? ?WU Tai-hua▲? ?TANG Hai-ying? ?HE Huan-yu? ?WANG Nan

Teaching and Research Section of Internal Medicine， the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University， Liaoning Province， Dalian? ?116011， China

[Abstract] Standardized training of residents has made great contributions to providing practical talents for the medical industry in China. However， there is still too much emphasis on clinical professional skills during the training， while neglecting the comprehensive training of humanities， education， science and other aspects， which has affected the training effect and quality of standardized training for residents in China to varying degrees. To this end， this article proposes the application of diversified teaching in the standardized training of residents， and takes the standardized training method of residents in our hospital as an example， proposing improvement suggestions from clinical skills， teaching and scientific research， and humanistic quality to improve standardized training to the comprehensive quality of residents and therefore to ensure the continuous improvement of the quality of medical services.

[Key words] Diversified teaching; Standardized training; Residents; Comprehensive quality

住院醫師規范化培訓（簡稱“住培”）是醫學畢業生畢業后進一步提升醫師能力的重要途徑，是畢業后繼續教育的重要組成部分，也是醫學職業規范和培訓的重要組成部分。醫學專業畢業生以住院醫師身份，在國家認定培訓基地接受以提高臨床能力為主的系統性、規范化培訓，其承擔著培訓臨床高素質醫師和保障并提高醫療服務質量的重任。2014年教育部文件《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》中提出“到2020年基本建立住院醫師規范化培訓制度，要求所有新進醫療工作崗位的臨床醫師均需接受住院醫師規范化培訓”[1]。我國住培工作的終極目標是培養出高素質、高層次、高水平的醫師，兼具職業道德、專業技術能力、人際交流與團隊協作能力、教學與科研四大能力[2]。因此，提升住培醫師綜合素質是新形勢、新政策下的大戰略。

1國內外住培培養現狀

通過查閱近年來國內外住培教學的相關文獻，發現國外住培起步遠遠早于國內。在19世紀末期，美國開始對醫師進行規范化的培訓。在20世紀初期，美國逐步把規范化培訓制度全國范圍推廣[3]。隨后，美國畢業后醫學教育認證委員會（the Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）和美國醫學?？茖W會提出了職業醫師的核心能力標準，分別為醫學知識、職業道德和素養、診治和護理患者的能力、以實踐為基礎的學習能力、人際溝通交往能力、衛生大系統實踐能力，并養成了一套完整的、規范的、科學的、法制化的培養模式[4]。而近幾年我國逐步開始在部分地區醫院展開規范化培訓，并且在基地建設、管理方法、教師培訓能力等方面取得了一定成果。但有相關研究者提出，國內住院醫師規范化培訓主要重視技術培訓，而欠缺對職業道德、人際交往、教學和科研等能力的綜合培養，從而不能全面提升醫師綜合能力[5]。有研究者對某省各級醫院400余名住培學員的滿意度進行調查，發現在臨床技能培訓方面的滿意度最高，學員自我評價臨床能力提高普遍>60%，而對其他教學、科研、人文等方面的培養滿意度較低，醫學英語水平能力提高及科學研究培養方面的滿意度僅接近30%，尤其是在人文關懷培養方面，滿意度低于20%，超過50%的學員希望豐富培訓內容及形式[6]。同時也有學者對某市三甲醫院200余名住培學員和50余名帶教老師同時進行滿意度調查，發現學員及教師雙方均對臨床能力培養方面滿意度較高，而對科研、外語、人文方面偏低，學員總體滿意度低于教師滿意度水平[7]。為此，建立一套比較全面、結構完整的多元化教學模式則成為了提升規范化培訓住院醫師綜合素質的必要保障。

2我院采用多元化教學的具體方法

2.1崗前培訓

住培醫師剛進入規培的工作崗位，大部分學員缺乏清晰的崗位認知、扎實的實踐能力的和足夠的臨床經驗。因此，崗前培訓充當著引路人的角色，是住培不可缺少的一部分[8]。我院的住培醫師崗前培訓是由住培管理部門具體實施，由各職能科室如人力資源、院感、教務、醫務等協同參與。各級管理部門圍繞我國住培醫師培養“四大能力”的工作目標，將崗前培訓分為醫院總體培訓和專項培訓兩部分，使之相輔相成、互為補充。醫院總體培訓主要是由人力資源部具體安排，采用集中授課的方式，培訓內容涵蓋醫院規章制度、醫療核心制度、醫院感染管理、人際交往、醫德醫風等公共知識，使住培醫師樹立正確有效的行業行為規范，使其更快地適應醫院的節奏。專項培訓主要是由各教研室負責，各三級學科主任組成了一支專門的崗前培訓師資團隊，通過分階段、分批次的培訓模式，將培訓內容主要包括三基三嚴培訓制度、住培計劃和考核、各臨床學科常見病及多發病的診治與基本操作技能、病歷書寫標準、醫患溝通技能、科研與教學能力等漸進式地傳授給住培醫師，使崗前培訓和日常培訓相互銜接，逐層遞進，幫助學員們更好地找到自己的興趣點，更早地進行自己的職業規劃。

2.2臨床實踐及臨床教學

住培的任務是為臨床提供優秀的醫學人才，以保障和提高醫療質量。因此，扎實的臨床技能和豐富的臨床經驗是住培培訓的重中之重。我院設有“臨床技能培訓基地”，基地配備有醫學臨床技能訓練平臺、高級綜合模擬人及計算機交互式急救系統、虛擬腔鏡等臨床教學仿真模型，為住培提供技術性支持。

現階段各教學醫院臨床工作量大、人手缺乏，住培醫師只能機械完成病志，不能形成判斷性的臨床思維，廣大培訓教師只是授之于魚，而未授之以漁[9]。因此，我院實行導師制，以啟發式的教學理念為主導，給予住培醫師空間和時間去形成獨立的思考方式，提升臨床思維能力。方法是采用多種教學法相結合的模式。在病史采集方面，采用現場教學法，導師親自帶領住培醫師臨床問診，及時給予引導、糾正及補充。在臨床思維方面，采用案例教學法（case based learning，CBL），選擇癥狀典型且診斷明確的代表性病例，引導他們對病例進行系統、綜合地分析，幫助他們建立敏銳的臨床思維。在臨床技能方面，采用模擬教學法，真實的案例，虛擬的場景，給住培醫師以最真切的情景體驗，住培醫生可以反復進行操作訓練，導師逐一規范他們的操作。科室每周設有專題講座及病例討論，統一授課使住培醫師能夠快速掌握本科室常見病、多發病的基本理論知識，并講解相關疾病的最新臨床指南，理解疾病的最新診治手段，做到與時俱進。各教研室每周設有院內大會診，通過對疑難病例的討論，拓展住培醫師的知識面，掌握更廣、更新的診療理念和先進的技術，讓住培醫師真正學有所得。

經過以上臨床實踐培訓，住培醫師是否達到國家住培醫師的標準，這就面臨著考核問題。然而目前我國住培考核方式仍拘泥于形式單一的理論及技能考核，缺乏統一的標準，不能真實反映住培醫師的能力水平。因此，新的評價方法—形成性評價應運而生。形成性評價具體方案主要包括臨床演練評估、操作技能直接觀察評估及出科結構化病歷面試[10]。有學者調查了形成性研究在某培訓基地的應用效果，發現實驗組的規培學員在中期及出科考核成績顯著提高，達到10%～20%，且明顯高于對照組學員[11]。我院也引進了形成性評價考核，每個科室輪轉結束后，由該科室制定模擬臨床情景，對住培學員進行臨床演練及操作技能考核，同時設有模擬病例疑難解答講座，大大地提高了我院住培醫師終結考核的通過率。2018年我院參加規范化規培人員總數為199人，在全省住培結業考試中，技能通過率達99.49%，理論通過率達99.54%，超出同年全省住培考試總通過率的9.54%（技能通過率為6.06%，理論通過率為93.43%），超出我院2017年住培結業考試總通過率的2.63%（住培人員163人，技能通過率為98.16%，理論通過率為98.24%），并多次在全省住院醫師規范化培訓大賽中獲得第一名。

2.3科研創新能力

科研創新是一個曲折而艱難的過程，既需要堅守傳統科研的方向，又需要突破傳統的科研方法所設置的屏障。因此，廣大住培醫師對科學研究缺乏興趣和耐心，不能持之以恒，甚至固步自封，停滯不前[12]。如某批住培醫師70余人，培訓期間發表學術論文數僅為5篇，而與同級專業學位研究生（平均發表論文數1.5篇）相比，差距懸殊[13]。目前我院開設了有關科研創新能力的講座，如臨床研究設計與統計學習、SCI萬用模板寫作、國家自然基金政策解讀等;在教育科研方面，搭建臨床研究學習平臺，讓住培醫師盡早并深度了解科研，如實驗室實行開放制度、圖書館增加科研學習網絡平臺。同時邀請世界頂級期刊《Lancet neurology》主編、瑞典卡羅林斯醫學院BengtLindholm教授、美國匹茲堡大學醫學中心Randall E.Brand教授等多位專家來我院開展學術交流活動。使住培醫師面對面接觸科研領域專家學者，接觸和了解新的醫學技術手段，創造一個能夠自由討論的輕松氛圍，切實感受到了身邊科研精神的力量，學員們了解的越多，視野越開闊，便意識到自身知識儲備的局限，這樣更能激發學員們上下求索的興趣和熱情。

醫學專業對英語口語、聽力、閱讀及寫作能力均有很高的要求。一個醫務工作者，不論從事臨床工作還是科學研究，擁有過硬的英語能力便能吸收更多的新想法、新知識。我院為住培醫師提供了一個英語學習和交流的實踐平臺，多個臨床科室采用雙語教學查房，實現了留學生與住培醫師共同培訓，以推動醫學教育國際化。我院每周舉辦一次英語沙龍，每次活動設有不同的主題，如“醫學英語情景演練”“跟經典美劇學醫學英語口語表達”“海外學習談體會”等，進一步提高了住培醫師的英語溝通能力和實用英語水平。

2.4醫學人文教育

醫學是人學，體現的是醫護工作者對生命的極致尊重和熱切關愛，而人文教育是把堅如磐石的醫學理論轉化為人性化醫療服務的關鍵途徑。住院醫師規范化培訓旨在讓每一名住培醫師成為具備尊重患者生命、關愛患者身心的醫學人文素養的高層次醫學人才，從而提升醫院服務質量，持續促進和諧的醫患關系[14]。然而，我國現行的醫療保障制度并沒有完全跟上飛速發展的市場經濟的腳步。近年來醫患溝通不足，醫療糾紛的增加，這些矛盾使得本就十分緊張的醫患關系更加惡化[15]。化解這些矛盾，創建和諧的醫療氛圍，人文教育是必然的解決之道[16]。為此，我院醫務科定期會為住培醫師開展講座，通過大量真實案例的討論和分析，使住培醫師了解醫生的職業定位，如何進行人性化的服務，并且掌握一些基礎的醫療法律知識。我院各規培科室的每一名導師應起到模范帶頭作用，言傳身教，從對待患者的態度到言談舉止，包括一聲問候、一句安慰、一個暖手、一個細微的操作，都需將尊重、安心、愛護患者的人文精神融入到臨床實踐中。這些看似不經意的細節，既讓人文精神體現得更加形象和具體，又提升了住培醫師對人文精神的理解和在實踐中的運用能力。同時，為了培養出高素質和高層次的優秀住培醫師，我院定期邀請國內外多名專家學者進行人文教育培訓講座，加強住培醫生的人文修養。

2.5住培師資培養

住培師資是培養出合格住培醫師的基礎，我院始終秉承“用最優秀的人培養最好的人”的精神，鼓勵廣大教師盡心教書，用愛育人。然而，對于每一位臨床帶教老師都面臨著一個難題，就是何如選擇教學方法因材施教，讓住培學員既能理解晦澀的醫學術語，完成規范化培訓的考核要求，又能得心應手地將這些理論應用于臨床實際工作中，從而達到魚和熊掌兼得的目的[17]?！八街?，可以攻玉”，對于這些問題，我院多次舉辦國內外教育高峰論壇，通過海外及全國各地的優秀培訓教師相互交流帶教經驗及心得體會，查缺補漏，不斷完善及提升教師素質，全方位地提高住培的培訓質量。同時賽教融合，每年舉辦“大醫杯”教師現場授課大賽，不斷地夯實教師的教學功底，并取得了教學方面的突破。

3討論

在我國住培過程中，現行的培養模式存在過于重視臨床專業技能培訓，而忽視了綜合素質培養的問題，不能很好地激發住培學員自主學習的興趣及積極能動性，在很大程度上影響了住培的培訓效果和質量。而經實踐證明，多元化教學模式不但能進一步提高住培學員對臨床知識和技能的掌握程度，還能促進創新能力、專業英語水平、人文知識及醫患溝通技巧等多方面能力的提升，能夠幫助并指導住培學員迅速地適應未來的行醫之路。

綜上所述，注重多元化教學，全面提升我院住培醫師的綜合素質，傳承與弘揚我院“創新、博學、厚德、仁愛”的精神文化理念，不僅能滿足住培的切身要求，更能切實地提升臨床醫學的教學質量，為促進醫學教育的革新打下堅實的根基。

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（收稿日期：2019-09-02? 本文編輯：任秀蘭）