2017國際心肺復蘇指南更新在院前急救中的應用

張建中

【摘?要】目的：通過分析2017國際心肺復蘇指南更新，總結2017國際心肺復蘇指南更新在院前急救中的應用體會。方法：回顧分析總結15例院前呼吸、心跳驟停患者的救治資料。結果：15例院前心肺復蘇患者中，經現場及送院途中急救至醫院急診科者11例，其中出現自主呼吸、心率者1例（溺水，9.091%），ROSC者3例（溺水1例、電擊1例、心源性疾病1例，27.273%），無自主呼吸、心率者7例（63.636%）;4例無自主呼吸、心率者家屬放棄送醫院。結論：按照2017國際心肺復蘇指南更新要求，調度員協助的?CPR、旁觀者參與的?CPR、急救醫療服務（EMS）提供的CPR、心臟驟停后CRP通氣管理以及胸外按壓-通氣比例，確保高質量的心肺復蘇，從而提高院前心肺復蘇的成功率。

【關鍵詞】心肺復蘇;呼吸心跳驟停;2017國際心肺復蘇指南更新;院前急救

【中圖分類號】R459???【文獻標識碼】A?????【文章編號】1672-3783（2020）02-0044-01

心肺復蘇（CPR）是指對呼吸、心跳驟停者實施人工呼吸及胸外心臟按壓的急救技術。當患者突然發生心跳、呼吸停止時，必須在盡快的時間內建立基礎生命支持，保證人體重要臟器的基本血氧供應，直到建立高級生命維持或自身心跳、呼吸恢復為止[1]。2017年11月7日，《循環》雜志和美國心臟學會（AHA）官網更新了“2017AHA成人基礎生命支持（BLS）和心肺復蘇（CPR）質量”、“2017AHA兒童基礎生命支持和心肺復蘇質量”、“2017心肺復蘇與心血管急救（ECC）推薦要點國際共識”三篇文件。本研究總結了2018年1月～2019年6月本中心出車急救的15例呼吸、心跳驟停的患者，就2017年復蘇指南更新在院前急救中的應用進行總結分析，供同行參考。

1?資料與方法

1.1一般資料

15例院前接診的呼吸、心跳驟停患者，男9例，女6例;年齡19～81歲，平均年齡（66.5±20.5）歲;接診時間3～15?min，平均時間（6.5±4.4）min;呼吸、心跳驟停的原因：心源性5例，腦源性3例，呼吸系統1例，溺水2例，電擊1例，急性中毒1例，不明原因者2例。

1.2?研究方法

分析2015版國際心肺復蘇指南與2017指南更新之差異，按照2017指南更新要求對15例呼吸、心跳驟停患者進行院前急救并總結臨床資料。

2?結果

15例院前心肺復蘇患者中，按照2015版國際心肺復蘇指南與2017指南更新之要求，經現場及送院途中急救至醫院急診科者11例，其中出現自主呼吸、心率者1例（溺水，9.091%），ROSC者3例（溺水1例、電擊1例、心源性疾病1例，27.273%），無自主呼吸、心率者7例（心源性疾病4例、腦源性2例、不明原因者1例，63.636%）;4例（腦源性1例、呼吸系統1例、急性中毒1例、不明原因者1例）無自主呼吸、心率者經現場急救30?min后家屬放棄送醫院進一步搶救。

3?討論

3.1?非專業施救第一目擊者CPR

3.1.1?遠程指導CPR策略1：調度員指導，通過一系列強化和訓練手段使急救調度員通過電話評估和識別心臟猝死（SCD）患者，通過電話語音指令第一目擊者實施CPR直至專業急救人員到達。目前淮安市急救中心有調度人員?11?人，其中有醫護背景人員?9?人，要求調度員在接警時，不僅問清一般情況（病人具體地址、性別、年齡、大概病情）外，針對SCD的患者，電話指導擺放體位、胸外按壓等初步急救。

3.1.2?遠程指導CPR策略2：出診醫生指導，接受出車指令上救護車后立即用手機與報警者取得聯系，通過電話指導第一目擊者實施CPR直至專業急救人員到達。淮安市急救中心要求出診急救醫生接受任務后，上車后通過手持對講臺即與病家聯系，除再次確認地址外，針對SCD的病人指導患者家屬進行CPR，持續指導直至到達現場（醫生指導有延遲情況，如接受任務至上車的時間段或病家電話占線等情況）。此項電話回撥報警者必須每趟出車急救都實施并納入績效考核。

3.2?EMSS人員高級CPR

3.2.1?高質量CPR

3.2.1.1持續人工循環（C，Compression）按壓部位：兩乳頭連線中點;按壓頻率：100～120次/分;按壓深度：至少5?cm，但不大于6?cm，同時保持胸廓充分回彈;減少按壓中斷時間：中斷時間不小于10秒，心臟按壓指數（CCF）大于60%。

3.2.1.2人工氣道（A，Airway）迅速去除患者口腔內異物，仰頭-抬頦法開放氣道。本研究病例采用球囊-面罩輔助通氣8例，氣管插管6例，喉罩通氣1例。

3.2.1.3正壓通氣（B，Breathing）有氧供時潮氣量500～600ml，人工呼吸的頻率為10次/分。7例人工氣道病例（氣管插管6例，喉罩通氣1例），呼氣末二氧化碳濃度監測（PetCO）大于20mmHg者4例。

3.2.1.4除顫（D，Defibrillation）根據病人心律失常類型進行電擊除顫，可電擊心率：室顫，不可電擊心率：心電靜止、無脈室速。4例患者進行了電擊除顫，其中<6?min者3例，>6?min者1例;分別為溺水1例、電擊1例、心源性疾病2例。雙向波能量200J，一次方案1例、兩次方案3例。

3.2.1.5復蘇藥物的應用（D，Druggery）?（1）腎上腺素：首次劑量1?mg靜脈給藥，每3～5?min重復應用。（2）胺碘酮：首次300?mg靜脈滴注，后150?mg/kg靜脈維持。（3）常規對癥用藥：如多巴胺、納洛酮、脫水劑等。

3.2.1.6?病因鑒別診斷（D，Diagnosis）常見病因5H（低血容量、缺氧、酸中毒、高/低鉀血癥、體溫過低）、5T（中毒、心包填塞、張力性氣胸、血栓、創傷），本組資料中：缺氧9例、低血容量2例;創傷2例、血栓2例、中毒1例。

3.3高效急救團隊CPR

3.3.1?團隊角色與溝通內容：現行院前急救人員大多由一醫、一駕、一護（急救員）組成，醫生為急救組長，除負責現場急救指揮外，還承擔按壓、氣道、通氣、除顫等操作，急救駕駛人員負責協助，護士（急救員）負責靜脈開放、用藥、計時等，同時還要協助醫療操作[2]。溝通內容主要有：高質量的胸外按壓;盡早除顫及靜脈通路的開放、復蘇藥物的應用;高級氣道的建立：控制潮氣量和通氣頻率，嚴禁過度通氣。

3.3.2?團隊精神與質量控制：團隊層面的人員調度：在復雜環境下如何確保高質量的CPR、監測和反饋搶救團隊執行情況;對CPR的持續性的質量改進：建立搶救團隊執行CPR的定量評估、引入質量反饋系統等。

3.3.3?培訓與再培訓：目前淮安市急救中心已建成AHA（BLS、ACLS）培訓基地，擁有培訓導師12名，其中10名導師參加一線值班，定期開展全市從業人員培訓與再培訓。

參考文獻

[1] Morris?S.2010?resuscitation?guidelines?update[J].Can?J?Cardiovasc?Nurs，2011，21（3）：34-38.

[2] 美國心臟協會.高效團隊調動的要素[J].基礎生命支持實施人員手冊，2016，10（1）：41-42