基于RBRVS的績效管理模式下DRGs應用問題的探討

龔穎

關鍵詞：RBRVS 績效管理 ?DRGs

一、引言

醫院傳統的以科室收支結余、全成本核算為基礎的績效激勵方式，主要以經濟指標為依據，偏離了公立醫院公益性導向，且無法充分體現醫護人員的技術勞務價值，已不能滿足現代公立醫院的發展、衡量服務風險、實行精細化管理的需要，亟待進行調整和優化。因此，隨著公立醫院改革的進一步深化，為更好衡量醫務人員的勞動價值和提高醫務人員積極性，近年來全國許多公立醫院相繼進行了績效改革，建立了基于“以資源消耗為基礎的相對價值比率”（RBRVS）的績效分配模式，以適應國家政策和醫院自身發展的要求。但RBRVS在實際運用中仍存在一些不足之處，醫院要充分發揮績效考核“指揮棒”的作用，需要在RBRVS績效管理模式下繼續優化考核制度，探索將“疾病診斷相關分組”（DRGs）與RBRVS進行有效結合的應用方案。

二、DRGs的定義和內涵

DRGs是以患者的診斷為基礎，并根據患者的年齡、住院天數、治療手段、手術與否、疾病嚴重程度、并發癥及合并癥等因素，將具有某一方面相同特征的病例歸為一組的病例組合方法。主要應用在醫療保險支付中，是當今世界公認的比較先進的支付方式之一，醫療保險的給付方不是按照住院病人的實際花費支付醫保款，而是按疾病診斷相關分組統一定額支付，迫使醫院為獲得利潤主動降低成本，加強醫療質量管理，縮短住院天數，減少誘導性醫療費用支付。

三、RBRVS的局限性

（一）對工作質量關注不足

RBRVS是結合物價收費標準對醫療服務項目進行賦值，從服務項目的角度對資源的投入進行評價，衡量醫護人員做每一個服務項目投入的資源、風險和貢獻，未考慮患者最終的治療效果。RBRVS在具體的計算過程中，主要是結合目前醫療服務項目定價制定績效點數，因為目前項目定價與醫務人員勞動付出之間存在著不相符的現象，所以工作質量受到一定忽視。RBRVS以績效點數和工作量為基礎，乘以貨幣轉換系數，從而計算出最終的工作量績效，這種績效核算方式會導致醫務人員傾向于開展績效點數較高的服務項目或將績效點數低的項目按績效點數較高的服務項目進行套收，導致臨床科室更愿意選擇治療項目多、效益更好的患者，以追求績效最大化，不利于三級公立醫院落實功能定位和公益性。

（二）對內科系列科室的工作難易程度和技術水平評價不足

RBRVS的設計模式更適用于外科系列科室工作量的評價，通過對三、四級手術項目和新技術項目賦予較高的績效點數，在考核外科醫生的績效時，就會關注其重大、疑難、新技術的手術量，“干得難”績效就越高，鼓勵外科做難的手術，致力于攻克疑難雜癥。而內科系列手術項目較少，多以治療、檢查、化驗、藥品等醫療服務項目為主，僅對介入手術和重癥監護項目等賦予較高的績效點數，不能充分評價內科系列工作的難易程度和技術水平。

（三）對醫保結余考慮不足

隨著醫改進入深水期，不少省、市地區紛紛制定了DRGs付費實施方案，并取得了不錯成效。診斷相關分組-預付費制度（簡稱DRGs-PPS），是指在DRGs分組的基礎上，通過科學的測算，制定出每一個組別的付費標準，并以此標準支付醫院費用。通俗地講，DRGs-PPS是醫保機構就病組付費標準與醫院達成協議，按照病人歸入的分組費用標準向醫院預付費用，超出標準部分的費用由醫院承擔（或由醫院與醫療保險機構按約定比例共同承擔），結余部分醫院可留用的一種付費制度。在這種制度下，RBRVS只引導醫護人員關注工作量，未考慮每個分組的付費標準，會導致由醫院承擔的超標費用增加，醫院利潤就會受到一定的影響，也不利于醫療費用控制。

四、DRGs的應用方案

RBRVS績效管理方式在評價工作質量、內科系列科室、醫保結余時存在一定的短板，因此需要建立RBRVS 與DRGs 相結合的績效考核體系進行合理解決。DRGs數據指標主要有六項，用于評價醫療服務產出、醫療服務效率、醫療服務質量，包括：DRGs組數，反映治療病例所覆蓋疾病類型的范圍，數量越大表示能夠提供的診療服務范圍越廣;總權重，反映住院服務總產出，總權重越大醫療服務量越大，說明醫療服務能力越大;病例組合指數（CMI），反映治療病例的技術難度水平，用于評價出院病人的復雜程度，間接評價工作量;費用效率指數，反映治療同類疾病所花費的費用，用于評價醫院費用和成本管理水平;時間消耗指數，反映治療同類疾病所花費的時間，用于評價治療的時間效率;低風險組死亡率，指臨床上死亡風險極低病例的死亡率，用于評價醫療質量安全。DRGs數據指標評價的內容較為豐富，與RBRVS績效管理方式結合時，可以根據醫院的情況選擇下面幾種應用方案。

（一）作為計算工作量績效的調整參數

與RBRVS模式結合最密切的應用方法，就是在計算工作量績效時將DRGs里面體現疾病復雜程度的CMI指標作為調整參數：工作量績效=∑醫療服務項目×績效點數×科室CMI×貨幣轉換系數。此方法的優點在于，通過客觀指標間接考核了內科系列科室診斷、治療復雜疑難內科疾病的質和量，鼓勵科室致力于攻克疑難雜癥，提高醫療技術水平。缺點是此方法的數據來源為病案首頁，需要醫院使用分組器，對病案首頁進行改造，對手術和治療的操作編碼準確度要求高，對醫院信息系統的要求較高，醫院現有的信息系統尚有提升的空間，信息系統的水平直接決定此方法是否能實施，醫院需要增加完善和優化信息系統的投入，且在信息化建設中，還會存在編碼技術不夠標準的情況，直接關系到績效核算結果的準確性和公平性，醫院內部單獨推動使用難度較大。僅適用于病例數據質量高、信息系統完善的醫院。

（二）選擇特定指標進行單項考核

由于DRGs數據指標內容較多，醫院可以根據管理目標從中選取特定的某項指標對科室進行單項考核，如：重點引導科室提高提供診療服務范圍，則選取DRGs組數;引導科室控制醫療費用，則選取費用效率指數。考核前先收集各科室1-2年的歷史數據進行測算，設定合理的目標值，再根據考核周期內科室完成目標的情況計算績效獎懲金額，如：績效獎懲金額=工作量績效×（1-目標值/實際完成值）。此方法的優點在于使用靈活，可以根據醫院每年的重點工作任務進行動態調整，考核的著眼點不一樣，則每年的考核指標體系也有所側重，同時，可以彌補RBRVS方法缺乏質量考核的不足。缺點是在選擇DRGs組數、低風險組死亡率之外的指標時，同樣對手術和治療的操作編碼準確度和信息系統的要求較高。

（三）選擇多項指標進行綜合評價

建立由醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價等多個維度的科室績效考核指標體系，根據管理需要從DRGs核心指標中選取幾項或全部指標，賦予權重分值、制定考核評分細則，納入考核指標體系，將考核周期科室綜合評分結果與績效掛鉤，如：應發績效=工作量績效×實際考核得分/考核總分。此方法的優點在于將DRGs與其他各項管理指標結合，對科室進行綜合評價，彌補了RBRVS方法的局限性。缺點是對重要指標的考核力度不足。

（四）根據DRGs結算情況進行考核

醫療保險機構按DRGs標準向醫院支付醫療費用，與醫保病人在醫院實際發生的費用會形成差額，支付金額大于實際費用則表示醫院形成DRGs結余，反之形成超標費用，結余部分醫院可留用，超標費用醫院自行承擔，直接影響醫院的財務狀況，可選擇將科室的結余情況與績效掛鉤，如：績效獎懲金額=結余或超標費用×獎懲比例。此方法的優點在于簡單易行，引導科室控制醫療費用。缺點是對醫療質量考核力度不足，需要其他質控指標進行彌補。適用于DRGs考核應用的初期。

五、結束語

公立醫院績效管理是一項長期的系統工作，醫院在進行績效考核的過程中，不能依靠單一的績效考評模式，應該將RBRVS方法作為核算工作量的基礎，并結合醫院信息化水平、病例數據質量等，選擇適合本醫院的GRGs考核方式對RBRVS的不足進行彌補。通過科學合理的績效考核，推動醫院由規模擴張型的發展轉向質量效益型的發展，建立精細化的全方位的績效管理模式。

參考文獻

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