強直性脊柱炎合并單髖關節融合行全髖關節置換術1例

劉赟　張振　孫鈺

【摘要】強直性脊柱炎合并髖關節融合變性較少見。該例患者為男性，22歲，為提升生活質量，恢復其關節功能，在評估患者病情后經后外側入路行全髖關節置換術（THA），植入陶瓷假體。術后，經康復指導鍛煉，恢復良好出院，術后隨訪3周可見髖關節活動明顯好轉，Harris評分較出院前明顯改善，患髖關節疼痛較前明顯改善，屈曲攣縮畸形基本糾正，可不在助行器幫助下緩慢行走。

【關鍵詞】強直性脊柱炎;關節融合;全髖關節置換

中圖分類號：R687.4 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.03.004

Total hip arthroplasty in a patient with ankylosing spondylitis and single hip joint fusion：a case report

LIU Yun1，2，ZHANG Zhen2，3，SUN Yu2

（1.Yangzhou University，Yangzhou 225000，Jiangsu，China;2.Department of Orthopaedics，Northern Jiangsu People's Hospital，Yangzhou 225000，Jiangsu，China;3.Dalian Medical University，Dalian 116000，Liaoning，China）

【Abstract】There have been rare reports on ankylosing spondylitis with hip joint fusion.A 22-year-old male patient was admitted to the hospital with left hip pain and limited mobility.Total hip arthroplasty（THA） was performed via posterolateral approach and ceramic prosthesis was implanted for improving patient's life quality and restoring joint function.After operation，the patients recovered well after rehabilitation and exercise.After 3 weeks of follow-up，excellent improvement in activities of hip joint，flexion contracture deformity and Harris score were achieved respectively.And patient can walk slowly without the help of Walker.

【Key words】ankylosing spondylitis;joint fusion;total hip arthroplasty

強直性脊柱炎（AS）是一種慢性自身炎癥性疾病，主要影響軸關節，可伴發關節外表現。全世界的AS患病率為0.1%～1.4%，近90%的患者有HLA-B27等位基因陽性[1]。AS的早期藥物治療包括非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、TNF拮抗劑、局部注射糖皮質激素以及抗風濕病藥（DMARD，例如柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤）等。大約70%的AS患者涉及周圍關節出現病變，最常累及的關節是髖關節，占25%～50%[2]。目前針對AS所致的早期髖關節炎受累患者，可行關節鏡手術清理關節腔，延緩病情進展[3]。晚期患者往往會發生髖關節骨融合甚至髖關節畸形和功能障礙，嚴重影響生活質量。晚期髖部疾病的標準治療方案是全髖關節置換術（THA）[3]。THA的主要作用是矯正畸形、減輕或解除疼痛以及恢復關節功能。我院收治了1例AS單純累及左髖關節屈曲畸形、關節僵硬的患者，行THA后關節功能明顯改善，活動良好。

1 病例介紹

患者男性，22歲，因雙髖關節疼痛4年余加重10天入院。患者4年前因雙側髖部疼痛于外院就診，診斷為AS，予以中藥治療，疼痛緩解。半年前因雙下肢肢體麻木于外院就診，予鎮痛、抗強直性脊柱炎藥物治療，麻木感未見明顯緩解。后逐漸出現左髖關節活動受限并逐漸加重，近十余天屈曲畸形逐漸加重，無法伸直（見圖1）。遂到我院就診，查X線平片提示：左髖關節骨性融合;右髖關節退行性變，股骨頭無菌性壞死待排除;雙側骶髂關節炎（見圖2）。CT骨關節三維成像提示：左髖關節骨性融合，股骨上段及鄰近髂臼骨密度普遍降低（見圖3）。胸腰椎正側位未見明顯異常（見圖4）。擬診“強直性脊柱炎”收住入院。病程中，患者無其他不適。既往無明顯特殊病史，否認重大手術及外傷史。專科查體：脊柱正常生理彎曲，頸、胸、腰椎活動度均良好。左下肢縱向叩擊痛陰性，旋轉痛陽性，痛性活動受限（VAS疼痛評分4分），左髖關節屈伸30°～60°，后伸0°，外展0°，內收0°，內旋0°，外旋0°，左髖“4”字試驗陽性，左膝關節腫脹明顯，活動稍受限。右髖關節前曲120°，后伸10°，外展30°，內收20°，內旋35°，外旋25°，右髖“4”字試驗陽性。右膝關節及雙踝關節活動良好，雙下肢血運良好。Harris評分48分。入院后其他影像學檢查未發現明顯異常，化驗結果：纖維蛋白原濃度4.62 g/L（正常參考值：2～4 g/L），Ⅰ型膠原羧基末端肽0.79 ng/mL（正常參考值：0.043～0.783 ng/mL），血清骨鈣素29.81 ng/mL（正常6～24.6 ng/mL），Ⅰ型膠原氨基末端肽104.90 ng/mL（正常參考值：9.06～76.24 ng/mL），總維生素D 20 ng/mL（正常參考值：20.6～150 ng/mL），C反應蛋白（CRP）14.26 mg/L（正常參考值：0～10 mg/L），HLA-B27（+），血常規及肝腎功能無明顯異常。依據2009年ASAS推薦的中軸型SpA的分類標準：①年齡<45歲且病程≥3個月;②影像學提示雙側骶髂關節炎;③患者對NSAIDs效果良好;④HLA-B27陽性;⑤CRP升高。本例確診為“強直性脊柱炎合并左髖關節融合變性”。入院后相關檢查及病史提示無明顯手術禁忌，選擇后外側入路行THA，術中T型切開關節囊后顯露股骨頸，可見左髖關節骨性融合，并見術區關節囊周圍大量骨贅，左髖關節僵硬、活動受限明顯。于股骨頭、頸交界區垂直股骨頸截骨，并根據小粗隆的位置分段截除骨性融合股骨頸，清除股骨頭周圍增生的骨贅，小心去除融合的股骨頭。可見髖臼窩周圍骨贅增生明顯，大量滑膜增生。清除髖關節周圍增生的滑膜組織及骨贅，保留髖關節橫韌帶，并打磨髖臼（見圖5）。植入髖臼假體及陶瓷內杯，植入股骨頸假體及陶瓷短頭，復位后（見圖6）行術中X線平片檢查提示假體對位良好（見圖7）。逐層間斷縫合切口，傷口予敷料保護。術后常規抗感染、抗凝、消腫、鎮痛及功能鍛煉，恢復良好，術后復查X線平片提示假體在位，型號匹配（見圖8）。在康復師指導下下床活動，左髖關節恢復良好，活動自如，Harris評分57分，術后7天出院。術后3周復查見：手術切口愈合良好，患髖活動自如，髖關節活動度較前有明顯改善，在步行器協助下可行走1000米左右，移除助行器可行走20余米，可日常上下樓梯，復查時Harris評分為81分。

2 討論

AS合并單關節融合比較少見。多數AS以骶髂關節炎為首發表現，逐漸向上蔓延累及脊柱關節，晚期X線出現典型的“竹節樣改變”[4]。脊柱受累的同時可出現下肢髖、膝、踝等關節炎，直至進展為關節畸形[5]。而以單純累及髖關節，出現髖關節骨性融合，脊柱無明顯病變者則相對少見。本例患者就診時僅表現為左髖關節僵硬，頸、胸、腰椎活動度均良好，其余關節也無明顯活動受限表現，但影響患者日常生活及工作。因此為提升患者生活質量，恢復其關節功能，在評估患者病情后行THA。

AS累及髖關節時，早期MRI可提示骨髓水腫及軟骨破壞[6]。本例患者，X線及三維CT均提示髖關節骨性融合，關節屈曲攣縮畸形，證實病變已到晚期，需進行手術治療。但是THA中不同手術入路對術后功能有很大的影響，故手術入路的選擇至關重要。研究發現，前外側入路[7～9]可以使髖關節手術視野更多地暴露，利于假體正確安裝，同時創傷小，髖關節功能恢復快，后脫位率低，但容易損傷臀上神經，導致闊筋膜張肌癱瘓，并影響髖關節外展功能，此例患者考慮存在髖關節周圍粘連有損傷以上重要組織的可能;而后外側入路[7，10]手術操作方便，解剖清晰，學習曲線短，臨床使用較多，且不會損傷髖關節外展肌，可以在小轉子粗隆下的部位進行截骨術，但由于對關節囊及周圍肌肉損傷較大，術后后脫位率較高。考慮到本例患者年輕，身體狀況良好，術后恢復較快，發生術后髖關節脫位的機會相對較少，且能減少患者的肌肉及神經損傷，因此選擇后外側入路行關節置換。

髖臼假體放置的準確位置和角度也是THA成功的關鍵之一。髖臼放置不正確可能會導致假體術后脫位、假體周圍骨溶解、松動，甚至發生假體周圍骨折[11]。因此，在本次手術中，我們先行關節囊及髖臼周圍軟組織松解，減少對假體的影響。并在髖臼橫韌帶及髖臼切跡為參照下行髖臼假體定位法，確認髖臼前傾角[12]，術中試模并行X線透視，確認假體位置安裝準確，再安裝假體并最終完成關節置換手術。

關于假體的使用壽命，與多種因素有關。在假體的使用過程中，假體與髓腔嵌合處骨質的丟失和骨溶解，是導致術后假體松動的主要因素[13]。嚴重影響了關節假體的使用壽命，且不利于日后行髖關節翻修手術。因此，考慮到患者年齡較小，行髖關節二次置換手術難以避免，術中截斷股骨頸時，我們選擇盡可能多的保留股骨頸。一方面減少骨質丟失，另一方面為日后行二次置換手術保留足夠的骨量。同時假體材料的選擇也影響著患者術后的假體使用壽命，在目前的人工髖關節假體材料中，股骨頭和髖臼內襯的使用材料對人工關節的使用壽命有著極大的影響。由于陶瓷對陶瓷界面的全髖關節置換磨損率最低[14]，結合患者年輕、關節活動要求高等特點，故本例患者選擇此類假體關節。

本例患者在行THA治療后，經康復指導鍛煉，恢復良好出院，且術后3周隨訪可見髖關節活動明顯好轉，Harris評分較出院前明顯改善，髖關節疼痛較前明顯改善，屈曲攣縮畸形基本糾正，可不在助行器幫助下緩慢行走。但是，由于本例患者隨訪時間短，術后人工關節使用情況及遠期療效暫未可知。因此，需要繼續隨訪觀察。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2019-12-20 修回日期：2020-01-28）

（編輯：梁明佩）

基金項目：國家自然科學基金（81772331）;江蘇省青年醫學人才項目（QNRC2016344）

作者簡介：劉赟，男，醫學學士。E-mail：764383607@qq.com

通信作者：孫鈺。E-mail：docsunyu@126.com

[本文引用格式]劉赟，張振，孫鈺.強直性脊柱炎合并單髖關節融合行全髖關節置換術1例[J].右江醫學，2020，48（3）：179-183.