血府逐瘀湯預防跟骨骨折術后皮瓣壞死及切口感染的療效觀察

梁周　曹博　詹柱享

【摘要】 目的 觀察血府逐瘀湯預防閉合性跟骨骨折術后皮瓣壞死、切口感染的療效。方法 60例閉合性跟骨骨折患者， 隨機分為治療組和對照組， 每組30例。兩組患者均給予經外側“L”形切口入路骨折內固定術治療， 對照組患者術后給予基礎治療， 治療組術后在對照組基礎上加用血府逐瘀湯加減口服治療。對兩組患者進行2～5個月的隨訪， 觀察比較兩組患者術后并發癥（皮瓣壞死、切口感染）發生情況。結果 兩組患者均進行2～5個月的隨訪， 平均隨訪時間為3.3個月。治療組出現2例皮瓣壞死， 經3～4周換藥后愈合;無切口感染病例;并發癥發生率為6.7%， 對照組出現5例皮瓣壞死， 壞死層次較深， 將壞死組織清除， 并經4～5周換藥后愈合;3例切口感染， 經行細菌培養， 據藥敏用藥及換藥5～7周后愈合;并發癥發生率為26.7%。治療組患者的并發癥發生率顯著低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 血府逐瘀湯能確切降低閉合性跟骨骨折術后皮瓣壞死及切口感染發生幾率， 提高療效。

【關鍵詞】 閉合性跟骨骨折;血府逐瘀湯;切口感染;皮瓣壞死;經外側“L”形切口入路骨折內固定術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.01.082

跟骨骨折是臨床上常見的骨折之一， 其致傷因素多為高處墜落或車禍傷， 傷者多為青壯年， 且多為關節內骨折， 致殘率高。錯誤的進行保守治療或手術治療不成功是導致跟骨骨折畸形愈合的主要原因[1]。對于SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折， 臨床上常采用擴大外側“L”形切口進行內固定手術治療， 該切口有顯露廣泛、可在直視下將關節面骨折解剖復位及安裝鋼板便利等優點， 但由于皮瓣剝離范圍大， 導致血運破壞， 術后皮瓣壞死及切口感染等并發癥發生風險較高。相關學者報道術后切口并發癥發生率高達10%～27%， 嚴重影響了臨床療效[2]。血府逐瘀湯由清代名醫王清任所創， 由四逆散合四物湯加減化裁而成， 可通治氣滯血瘀諸癥， 是活血行氣、化瘀止痛的代表方劑。本科自2015年3月～2019年3月采用血府逐瘀湯加減治療的閉合性跟骨骨折術后患者30例，?取得滿意療效， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科2015年3月～2019年3月采用外側“L”形切口手術治療的閉合性跟骨骨折患者60例， 隨機分為治療組和對照組， 每組30例。對照組中男22例， 女8例;年齡19～67歲， 平均年齡（47.5±9.5）歲;Sanders分型：Ⅱ型5例、Ⅲ型18例、Ⅳ型7例;損傷原因：高處墜落傷22例， 車禍傷8例;基礎疾?。焊哐獕?例， 糖尿病5例;吸煙5例， 吸煙<20支/d。治療組中男25例， 女5例;年齡21～63歲， 平均年齡（49.3±9.5）歲;Sanders分型：Ⅱ型3例、Ⅲ型16例、Ⅳ型11例;損傷原因：高處墜落傷25例， 車禍傷5例;基礎疾病：高血壓5例， 糖尿病3例;吸煙4例， 吸煙<20支/d。兩組患者一般資料比較， 差異無統計學意義（P>O.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 術前準備 入院后， 兩組患者均禁煙， 臥床休息， 抬高患肢， 冰敷， 予甘露醇125 ml q.8 h.靜脈滴注脫水消腫， 并指導患者行下肢肌肉等長收縮等功能鍛煉， 以利腫脹消褪。待局部皮膚出現皺褶后再進行手術治療。對于合并糖尿病、高血壓病者， 應控制好血糖及血壓， 使其達到手術要求。術前30 min應用頭孢呋辛1.5 g靜脈滴注預防感染。

1. 2. 2 手術方法 兩組患者均給予經外側“L”形切口入路骨折內固定術治療。手術在腰硬麻下進行， 側臥位， 于大腿根部上好氣性止血帶。采取標準外側“L”形切口， 全層切開跟骨外側軟組織直達骨膜， 緊貼跟骨外側壁剝離皮瓣以顯露跟骨， 注意勿使皮瓣分層， 將腓骨長短肌腱及腓腸神經包含在皮瓣之內。切口垂直支應在跟腱前緣處， 水平支應在赤白肉際交匯處， 轉角稍圓鈍， 勿使垂直支過于靠前及水平支靠上以防誤傷足跟外側皮瓣營養血管， 保護組織血運。向骰骨及外踝、距骨各穿入1枚克氏針并折彎以牽開皮瓣。妥善復位骨折， 注意恢復跟骨的長度、寬度、高度以及Gissane角和Bohler角， 令關節面恢復平整。如局部骨質缺損明顯， 可取自體髂骨或同種異體骨進行植骨治療。選用合適的跟骨鈦板固定骨折， 沖洗術野后放置引流管接負壓引流器， 全層間斷縫合切口。

1. 2. 3 術后處理 對照組患者給予基礎治療， 患者術后24 h內均予頭孢呋辛1.5 g q.8 h.靜脈滴注預防感染;24 h術口引流量<50 ml后拔除引流管;術后10 d內應用甘露醇脫水消腫， 并指導患者行功能鍛煉以促進腫脹消褪。治療組在對照組基礎上加用血府逐瘀湯加減口服治療， 組方如下：當歸9 g、生地15 g、桃仁12 g、紅花5 g、枳殼5 g、赤芍5 g、柴胡6 g、甘草6 g、桔梗6 g、川芎8 g、牛膝10 g。如局部腫脹明顯， 則加用澤蘭、澤瀉、虎杖等藥物以增強活血消腫之效。中藥1劑/d， 分早晚2次溫服， 直至術后20 d。

1. 3 觀察指標 兩組患者均進行2～5個月的隨訪， 統計并比較兩組患者術后并發癥發生情況， 并發癥包括皮瓣壞死及切口感染， 并給予對癥治療。

1. 4 統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均進行2～5個月的隨訪， 平均隨訪時間為3.3個月。治療組出現2例皮瓣壞死， 經3～4周換藥后愈合;無切口感染病例;并發癥發生率為6.7%。對照組出現5例皮瓣壞死， 壞死層次較深， 將壞死組織清除， 并經4～5周換藥后愈合;3例切口感染， 經行細菌培養， 據藥敏用藥及換藥5～7周后愈合;并發癥發生率為26.7%。治療組患者的并發癥發生率顯著低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

跟骨骨折為足部常見骨折， 其發病率約占跗骨骨折的60%左右。且隨著現代工農業的發展， 發病率有繼續上升的趨勢。對Sanders Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折進行手術內固定治療， 并達到骨折解剖復位是目前大多數專家的共識[3]。跟骨外側“L”形切口具有顯露廣泛、有利于骨折的解剖復位及方便鈦板安裝等優點， 但也存在皮瓣剝離大、破壞血運、術后發生皮瓣壞死、感染等軟組織并發癥風險高的缺點， 劉新成等[4]的Meta分析認為， 切口周圍軟組織壞死及局部感染仍然是跟骨骨折內固定術后的主要并發癥。

目前認為導致跟骨骨折術后容易發生皮瓣壞死、切口感染的主要原因如下：①跟骨外側軟組織菲簿， 外傷時由于外力的撞擊及移位的骨折塊壓迫鄰近皮膚， 造成軟組織挫傷， 影響局部血運[5];②跟骨骨折后往往腫脹明顯， 導致組織內壓升高， 加劇了血液循環障礙;③局部血運障礙又導致軟組織抵抗力下降， 為細菌的滋生提供了良好的培養基， 易于發生感染;④足跟外側皮膚營養血管主要由跟骨外側動脈、踝外側動脈、跗外側動脈組成， 如果“L”形切口垂直支過于靠前和水平支過于靠上， 則損傷上述動脈的風險明顯上升， 皮瓣壞死幾率增加[6-8];⑤跟骨外側組織較為致密， 術中顯露良好對皮瓣的持續牽拉也是造成術后易出現皮瓣壞死的重要原因。

血府逐瘀湯出自《醫林改錯》， 為清代名醫王清任所創。全方由生地、赤芍、當歸、川芎、桃仁、紅花、枳殼、桔梗、甘草、柴胡、牛膝共11味中藥組成， 組方精妙， 具有氣血同治、活血養血、升降同用、攻補兼施的功效， 是行氣活血、化瘀止痛的代表方劑， 可通治一切氣滯血瘀諸癥， 在臨床上得到廣泛應用。方中桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍行氣活血化瘀;生地、當歸養血活血， 祛瘀而不傷新;柴胡、枳殼疏肝解郁， 舒暢氣機;牛膝引瘀血下行， 疏通經絡;桔梗開肺氣， 引藥上行;柴胡、桔梗主升， 牛膝、枳殼主降， 一升一降使得氣機調和， 氣行血行， 瘀去新生;甘草緩急止痛， 調和諸藥。如患肢腫脹明顯， 可加入虎杖、澤蘭、豬苓、澤瀉等藥物以加強活血利水消腫之效。現代藥理學認為， 活血化瘀中藥能改善血管通透性和局部微循環， 消除炎癥， 改善局部營養供應， 促進組織修復和再生[9， 10]。

《素問·陰陽應象大論》指出：“氣傷痛， 形傷腫”?！镀諠健ふ蹅T》中有“若因傷折， 血動經絡， 血行之道不得宣通， 瘀積不散， 則為腫、為痛”之說。跟骨骨折術后為損傷初期， 此期病機為外傷致骨骼脈絡受損， 血溢脈外， 積而成瘀， 導致局部腫脹瘀青;瘀阻于內， 氣機運行受阻， 不通則痛， 故見局部疼痛不適?！堆C論·瘀血》言：“此血在身， 不能加于好血， 而反阻新血之化機”， 所以跟骨骨折瘀滯甚者， 瘀阻于內， 新血不生， 局部得不到新鮮血液的濡養， 最終導致皮膚軟組織瘀黑、壞死， 病機總以氣滯血瘀為主。治療方面， 清陳士鐸《辨證錄·接骨門》謂：“內治之法必須以活血去瘀為先， 血不能活則瘀不能去”， 《圣濟總錄》言：“若因折傷內動經絡， 血行之道不得宣通， 瘀積不散則為腫為痛， 治宜除去惡瘀”， 均明確指出了骨折初期活血化瘀療法的重要性， 這正與血府逐瘀湯方義契合。

在臨床中， 采用外側“L”形切口入路行骨折內固定術的跟骨骨折患者根據辨證積極給予血府逐瘀湯口服治療， 取得了令人滿意的效果。對照組發生5例皮瓣壞死， 3例切口感染， 并發癥發生率為26.7%;治療組發生2例皮瓣壞死， 無切口感染病例， 并發癥發生率為6.7%;治療組患者的并發癥發生率顯著低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述， 血府逐瘀湯預防跟骨骨折術后皮瓣壞死及切口感染的療效確切， 值得在臨床推廣。

參考文獻

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[收稿日期：2019-06-13]