柴嵩巖治療崩漏致不孕驗案

黃念 佟慶 王陽 徐道立

摘要：國醫大師柴嵩巖教授從醫六十余載，善治各類婦科疾病，對崩漏有獨到見解：①重視飲食、情志致病，及“二陽致病”學說;②對“塞流、澄源、復舊”治法有準確應用;③辨治分為熱證、脾腎兩虛、血瘀證3種證型，法以補腎清熱止血為主，用藥斂而不澀，清而不寒，補而不膩，并分出血期和非出血期治療。柴老強調，治療崩漏應固護沖任，調理月經，盡可能滿足患者生育需求。

關鍵詞：名醫經驗;柴嵩巖;崩漏;不孕

中圖分類號：R271.917.4? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1005-5304（2020）04-0104-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201811449

Medical Cases of Chai Songyan in Treating Infertility Caused by Metrorrhagia

HUANG Nian1， TONG Qing2， WANG Yang1， XU Daoli1

1. Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China;

2. Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100078， China

Abstract： Professor Chai Songyan， a national TCM master， has been practicing medicine for more than 60 years and is good at treating various gynecological diseases. She has unique opinions on metrorrhagia： （1） attaching importance to diet， emotional pathogenicity， and the theory of “two-yang pathogenicity”; （2） accurately applying the treatment methods of “obstructing flow， clearing source and retrogression”; （3） differentiating and treating the syndrome into three types： heat syndrome， spleen-kidney deficiency syndrome and blood stasis syndrome， mainly using the method of invigorating kidney， clearing heat and stopping bleeding， medicating with the features of not astringent， clear but not cold， tonic but not greasy， and dividing treatment for bleeding stage and non-bleeding stage. Professor Chai emphasizes that the treatment of metrorrhagia should be consolidating Chong and Conception vessel for stopping leukorrhagia， menstruation should be regulated， and the fertility needs of patients should be satisfied as much as possible.

Keywords： experience of famous doctors; Chai Songyan; metrorrhagia; infertility

《醫學入門》提出“凡非時血行，淋瀝不已，謂之漏下，忽然暴下如山崩然，謂之崩中”，《血證論》有“崩漏者，非經期而下血之謂也，少者名曰漏下，多則名為血崩。行經而去血過多，如水之流不能止者，亦是血崩”，可見崩漏指的是非月經期出血，其中量大暴如注者為崩，量少點滴淋漓不凈者為漏。從癥狀而言，崩漏對應現代醫學的功能性子宮出血、子宮內膜單純性增生、多囊卵巢綜合征等。國醫大師柴嵩巖教授1957年至今一直從事婦科臨床，有豐富的臨床經驗，善于治療崩漏、不孕等婦科疑難雜癥。柴老博覽群書，采集眾長，結合六十余載臨床實踐，創立了獨特的婦科學術思想及用藥經驗。筆者有幸跟隨柴老出診，受益匪淺，茲分享柴老治療崩漏驗案一則。

1? 對病因病機的認識

1.1? 病因

崩漏病因有飲食不當、情志內傷、房勞、多次妊娠、先天不足等，而柴老認為，飲食和情志是導致本病的主要因素。飲食方面，食物性味各有偏頗，亦適合不同體質之人，少量進食無大礙，嗜食久食則可成為致病原因。如雞肉、羊肉性甘、溫，入脾經、腎經。若食用過多則導致燥熱內生，熱可迫血妄行，亦可灼傷津液;又阿膠、鹿茸等峻補之品，食之不當則適得其反。

《素問·舉痛論篇》云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結?！逼咔閷е職鈾C不暢，阻礙五臟六腑氣機運行，導致疾病發生，加之當今社會生活壓力增加，更易導致情緒不暢而致病。

1.2? 病機

崩漏主要病機是沖任氣血失調，胞宮不能攝血，使血溢脈外。沖脈為血海，任脈為陰脈之海，沖任二脈起于胞宮，胞宮主司生殖。若沖任損傷，經血不固，胞宮失調，使血溢脈外，致不規則出血，而胞宮不固，則不能啟動氤氳之氣，導致不孕。

1.2.1? 二陽致病

《素問·陰陽別論篇》曰：“二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月?！逼洹瓣枴保恕瓣柮鳌薄Ｋ^“二陽”，是指手陽明大腸經和足陽明胃經。沖任隸屬陽明，陽明經病可導致沖任不固。胃為倉廩之官，若胃受納過剩，運化失常，積聚生熱;大腸為傳導之官，若大腸傳導不暢，亦可積濁熱。陽明腑熱，久而溢入血分，熱迫血妄行，則出現崩漏。“發”是影響的意思，“不得隱曲”可以理解為女子憂愁思慮。憂思傷脾，脾傷則無力統血，血溢脈外，子病及母，則心病;心主血脈，心氣虛不能攝血，則血溢脈外。脾傷則不能通達任脈帶脈，而脈失養則導致不孕?？傊竽c、胃、心、脾四者功能失常均可致崩漏不孕[1]。

1.2.2? 腎脾兩虛

腎主生殖，為先天之本，屬北方壬癸水。腎精虧虛，則無以濡養胞宮，癸水不能按月正常至，則出現不規則出血。脾主運化、統血，為后天之本，脾虛則不能固攝氣血，使血溢胞宮。

1.2.3? 瘀血

外傷，或月經期間受涼，離經之物聚久成瘀，阻滯經脈臟腑，血行不暢而行脈外，成為離經之血。陽明實熱可灼傷津液，煎熬成瘀血，阻于體內，日久化熱，迫血妄行。

2? 治療

《丹溪心法附余》提出：“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補血以還其舊?！奔粗伪缆┤ā?、澄源、復舊。柴老認為，“治崩三法”是對崩漏不同階段所采取的3個治療步驟，而非3種具體方法。所謂“塞流”，即對崩證大出血以收斂止血為主;“澄源”時，要首辨陰陽，陰中求陽，治病求本，《丹溪心法》以“補陰泄陽法”治療崩漏，就是強調需明確病因，對癥治療;“復舊”，則以補腎、健脾、疏肝為主，目的是調理患者的生育能力[2]。

柴老強調治療崩漏須注意以下幾點：①“急則治標，緩則治本”，出血期應及時止血，血止后再尋其本源;②分期論治，出血期以止血為原則，非出血期以調經為主，辨證論治，治病求本;③對有妊娠需求的患者，不可用太過猛烈之品，防止傷其根本，宜固護脾腎，調理沖任;④臨證因人、因時、因地制宜，及時調整治法。

3? 辨證用藥

《傅青主女科》有“止崩之藥不可獨用，必須于補陰之中行止崩之法”，柴老善用補腎清熱止血之品，且用藥斂而不澀、清而不寒、補而不膩、溫而不燥。同時區分出血期與平時調經用藥。

3.1? 熱證

3.1.1? 實熱證

止血藥以涼血止血為主，如生地黃、黃芩、側柏炭等，并根據病情佐以收斂止血之品，如仙鶴草、茜草、牡蠣，用量為15～30 g。若大便干，可加瓜蔞潤腸通便;伴氣虛者，可加黃芪益氣。

在非出血期，用藥多以疏肝柔肝、清熱為主，如柴胡、白芍、香附、黃芩、墨旱蓮等。若見腰酸，可加女貞子、覆盆子等補腎固腎。

3.1.2? 虛熱證

止血藥物多在于固澀止血或補腎止血，稍加清熱之品，如牡蠣、白芍、阿膠珠、墨旱蓮、仙鶴草等。若便秘者，加全瓜萎潤腸通便;汗多者，加浮小麥斂汗養陰。

在非出血期，用藥多固護沖任、補腎滋陰，如菟絲子、覆盆子、女貞子、百合、地骨皮等。若氣虛者，可加北沙參補氣滋陰。若月經規律，可在月經第5日開始服用。

3.2? 脾腎兩虛

此類患者多是先天不足，或后天失養，或多產，或久病所致。證見月經錯后，出血淋漓不凈、色偏淡，乏力，氣短，浮腫，腰膝酸軟，小便清長，大便溏或不成形，舌嫩色淡，苔白，脈細滑，或沉弱。止血藥主要固沖止血，如牡蠣、覆盆子、仙鶴草、枸杞子、杜仲炭等。若脾胃虛，納差者，加雞內金健脾消食;水腫加茯苓、白術健脾除濕;失眠者，加茯苓、首烏藤等安神。

在非出血期，用藥多以健脾補腎為主，如太子參、枸杞子、香附、覆盆子、山藥、陳皮等，可在月經第5日服，或經凈后服之。若見貧血，腎陰虛者，加阿膠珠補血養血;肝氣不舒者，可加柴胡疏肝解郁。

3.3? 血瘀證

瘀血多是離經之血未排出體外所致，多見于產后，或情志不遂，氣滯致瘀。證見非經期出血、色黯紅、有血塊，小腹脹痛，或腰疼，頭痛，咽干，大便不暢，舌絳黯，苔少，脈弦細。治以活血祛瘀生新為主，藥用益母草、茜草炭、仙鶴草、香附、柴胡等為主。伴肝氣不舒頭痛者，加川芎行氣止痛;血虛身痛者，加當歸養血、三七粉祛瘀定痛。

4? 典型病例

患者，女，34歲，已婚，2016年9月3日初診?；颊?5歲初潮、量中，7 d/23 d，無痛經。2014年6月生化妊娠后月經愆期，7 d/40～50 d。2015年10月因陰道不規則出血于當地醫院診刮，病理示“內膜單純性增生，伴局灶復雜性增生趨勢”，2016年1月病理會診為“子宮內膜單純性增生”，以氯米芬促排3個周期，未見排卵。月經2016年4月19-26日。2016年6月15日出現不規則少量出血。2016年7月2日血量多，似月經量。2016年7月11日服炔雌醇環丙孕酮片，2016年7月13日血止。2016年7月31日停炔雌醇環丙孕酮片。2016年8月5日撤退性出血。2016年8月15血止。

刻下：雙下肢浮腫，納可，眠差夢多，大便干、每日1次，舌淡黯，舌體胖、邊有齒痕，脈細滑。

既往史：結婚10年，2006年8月剖腹產一活嬰、體健。2010年9月人工流產1次，2014年6月生化妊娠1次。未避孕未孕2年。否認過敏史。2016年7月11日查激素：黃體生成素13.06 IU/L，卵泡生成素33.65 IU/L，雌二醇20.28 pg/mL，睪酮0.17 ng/mL，泌乳素161.9 μIU/mL，抗繆勒管激素0.01 ng/mL。2016年8月24日子宮B超示：6.3 cm×6.7 cm×5.3 cm，內膜厚0.7 cm，回聲欠均，肌層回聲不均。左卵巢未顯示明顯異常，右卵巢大小2.7 cm×1.6 cm，子宮腺肌癥不排除。

西醫診斷：異常子宮出血，卵巢儲備功能下降，不孕。中醫診斷：崩漏，不孕，辨證為脾腎兩虛，兼有瘀血。治以補腎健脾、固沖止血。處方：菟絲子15 g，覆盆子10 g，白術10 g，太子參12 g，益母草10 g，阿膠珠12 g，白芍10 g，椿皮5 g，蓮須5 g，牡蠣（先煎）20 g，茜草炭10 g，大薊、小薊各15 g，側柏炭12 g，三七粉（沖）3 g。20劑，每日1劑，水煎服。

2016年10月22日二診：末次月經2016年9月11日，行經7 d，量、色、質均可，基礎體溫上升25 d。舌淡，脈弦滑。2016年10月10日，查血人絨毛膜促性腺激素1180 nmol/L。2016年10月13日血人絨毛膜促性腺激素4639 nmol/L，孕酮25.35 ng/mL。處方：覆盆子15 g，白術20 g，菟絲子15 g，側柏炭15 g，茯苓10 g，荷葉10 g，蘆根12 g，苧麻根10 g，陳皮5 g，青蒿6 g，蓮須6 g。繼服14劑。

2016年10月27日B超示：胎囊3.7 cm×3.5 cm× 1.4 cm，胎芽0.9 cm，可見胎心。

2016年11月2日復查血人絨毛膜促性腺激素167 721 nmol/L，孕酮40.55 ng/mL。

2016年11月19日，停經70 d，血人絨毛膜促性腺激素273 000.0 nmol/L，孕酮51.79 ng/mL。基礎體溫穩定。

按：本案為無排卵性異常子宮出血，與子宮內膜增生有關。本病多見于35歲以上婦女，一般分為3類，即單純性、復合性及不典型增生。大部分患者其內膜增生是單純性的，即可逆的病理改變，通過治療可恢復或保持良性狀態，但也有少數轉向炎癥或惡變，一般絕經期及絕經后惡變可能性大[3]。子宮內膜增生主要表現為不規則陰道出血、閉經，或閉經后出現出血不止，甚至不孕，西醫常以止血為主，或通過宮腔鏡診斷性刮宮治療。

本案患者多次妊娠而損傷脾腎。腎為天癸之源，沖任之本，腎氣不足，天癸枯竭，沖任不固，不能按月滿溢，故月經愆期;脾主統血，脾虛不能固攝經血，故見崩漏;腎主生殖，主藏精，精由父母稟賦物質和水谷精微合成，腎氣受損，則腎精不足，生殖之精虧損，故致不孕;腎主水，腎虛則水不能運行，故見下肢浮腫;離經之血聚而成瘀，則舌黯;瘀血積久化熱，上擾心神，故眠差夢多;舌淡黯，舌體胖、邊有齒痕，脈細滑，乃脾腎兩虛而略有瘀血之象?？傊景覆⌒蕴搶崐A雜，病位在脾腎、沖任。故治以補腎健脾、固沖止血為法。

患者初診時已不出血，平緩可治本，故以調經為主，補腎健脾。柴老認為，腎為沖任之本，腎氣足則沖任充盈，月事可下。健脾宜補而不膩，在補血方中佐以健脾，脾主運化，既能治本，又利藥物吸收，還能防止補藥滋膩太過。固沖止血是防止再次出血。方中以菟絲子、覆盆子為君藥，補腎養陰。菟絲子味辛、甘，性平，歸肝、腎、脾經，具有補益肝腎、安胎、明目作用;覆盆子味甘、酸，性溫，入肝、腎、膀胱經，有益腎固精、養肝作用。菟絲子偏溫補;覆盆子偏補陰，因其味酸，有固腎作用。兩藥同用可補腎陰腎陽，且覆盆子可固腎護沖，溫而不燥。

白術、太子參、阿膠珠為臣，健脾益氣養血。白術味甘、苦，性溫，歸脾、胃經，有健脾益氣、利水、安胎作用。白術歸脾經，藥性走下，既可健脾，又能消腫。太子參味甘、微苦，歸肺、脾經，功效健脾益氣、生津潤肺。柴老認為，肺朝百脈，主一身之氣，氣血運行都有賴于肺之調理，調經時佐以補肺之太子參，可通過肺宣發肅降而調節五臟六腑之氣血以補養沖任血海胞宮。阿膠珠是通過炒制而降低阿膠滋膩之性，且不影響其補血養陰效用，以達補而不膩之功。另外，阿膠珠可直接粉碎入湯劑煎煮，不需加熱烊化，方便熬制。

佐藥為牡蠣、側柏炭、大薊、小薊、椿皮、茜草炭、蓮須、白芍，固沖止血、清熱柔肝。牡蠣味咸，性微寒，歸肝、膽、腎經，具有平肝潛陽、重鎮安神、軟堅散結、收斂固澀功效。牡蠣為水族之品，歸腎經，故可清熱止血、養陰固腎氣。側柏炭味苦，性寒，歸肺、肝、脾經，功效涼血止血、化痰止咳。側柏炭止血但不澀血，為斂而不澀之品，且顏色為黑，可入腎，有補腎功效。大薊味甘、苦，性涼，歸心、肝經，有涼血止血、消腫化瘀功效，小薊味甘、苦，性涼，歸心、肝經，可涼血止血、化瘀消腫，方中用來涼血止血祛瘀，且止血而不留瘀。茜草味苦，性寒，入肝經，能降泄、清熱，入血分，功效涼血止血，對各種出血，如吐血、崩漏、外傷出血等都適用，柴老常以茜草炭涼血止血、化瘀通經。椿皮味苦、澀，性寒，歸肝、胃、大腸經，功效清熱燥濕、收澀止血、止帶、止瀉。椿皮歸肝經，女子以肝為先天，故用椿皮止血收斂。蓮須味甘、澀，性平，歸心、腎經，有固腎澀精、止帶止下、清熱安神作用?！侗窘浄暝氛J為蓮須有補腎養陰、定魂安魄之效。本案用其清熱止血、清心安神，且清而不寒。白芍味苦、酸，性涼，既平肝止痛、養血調經、斂陰止汗、養肝柔肝，又可活血止血。白芍柔肝可防肝木克脾土，從而達到健脾作用。

三七粉、益母草為反佐藥，活血祛瘀，以防止血藥太過收斂，止血而不澀血。三七粉味甘、微苦，性溫，歸肝、胃經，功效散瘀止血、消腫定痛。三七具有止血不留瘀、祛瘀不傷正的優點。益母草味辛、苦，性微寒，入心、肝經，辛散苦泄，微寒清熱，有活血祛瘀功效?！侗静菥V目》謂其“行血養血，行血而不傷新血，養血而不滯瘀血，誠為血家之圣藥也”，可見益母草為調月經之要藥，血家圣藥，可行血養血活血。本案用益母草活血止血、利水消腫。

總之，本案充分體現柴老治療思想，辨證絲絲入扣，用藥靈活多樣，故收效良好，值得臨床借鑒。

參考文獻：

[1] 滕秀香，濮凌云.柴松巖“二陽致病”學術思想及臨床經驗解析[J].中醫藥信息，2015，32（1）：65-66.

[2] 滕秀香.柴松巖婦科思辨經驗錄[M].2版.北京：人民軍醫出版社，2013：2-6.

[3] SANDERSON P A， CRITCHLEYH O， WILLIAMS A R， et al. New concepts for an old problem：the diagnosis of endometrial hyperplasia[J]. Human Reproduction Update，2017，23（2）：232-254.

（收稿日期：2018-11-30）

（修回日期：2019-09-11;編輯：梅智勝）

基金項目：北京中醫藥大學東方醫院“1166”人才工程-中青年專家項目（2018年）

通訊作者：佟慶，E-mail：tammytong@vip.sina.com