超聲引導下喉上神經阻滯結合環甲膜穿刺在清醒插管中的效果及對患者并發癥的影響

余焱

【摘要】 目的：分析超聲引導下喉上神經阻滯結合環甲膜穿刺在清醒插管中的效果及對患者并發癥的影響。方法：選取2017年10月-2019年11月于筆者所在醫院進行氣管插管全麻手術治療的70例患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為觀察組（n=35）與對照組（n=35）。對照組采用傳統神經阻滯結合環甲膜穿刺，觀察組在超聲引導下進行喉上神經阻滯結合環甲膜穿刺。比較兩組臨床指標、并發癥發生情況及患者對麻醉方法的評價優良率。結果：兩組T0時MAP、HR及SpO2水平比較差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組T1、T2、T3時MAP、HR均明顯低于對照組，SpO2明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組對麻醉方法評價優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：超聲引導下喉上神經阻滯結合環甲膜穿刺對患者脈動圧、心率及血氧飽和度影響程度較低，麻醉安全性更高，臨床應用價值顯著。

【關鍵詞】 超聲引導 喉上神經阻滯 環甲膜穿刺 清醒插管 并發癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.08.054??文獻標識碼 B??文章編號 1674-6805（2020）08-0-03

氣管插管全麻手術是臨床常見治療方式，但部分患者可能在麻醉過程中出現困難氣道，該癥狀的發生會導致氣管插管失敗，進而增加患者臨床治療難度與風險程度[1-2]。目前臨床通常采用喉上神經阻滯結合環甲膜穿刺改善患者氣管插管舒適程度，進而提高插管成功率，但喉上神經阻滯結合環甲膜穿刺本身對施術者自身要求較高，若操作不當可能導致患者出現不同程度氣道損傷[3]，因此還需更加安全有效的插管方式。近年來隨著我國醫學技術飛速發展，超聲技術也開始逐漸應用于氣管插管全身麻醉手術中，將超聲技術應用于喉上神經阻滯結合環甲膜穿刺中一定程度上提升了麻醉效果，提高了患者臨床治療安全性[4-5]。此次研究為進一步探討超聲引導下喉上神經阻滯結合環甲膜穿刺臨床應用優勢進行了后續分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象均為筆者所在醫院2017年10月-2019年11月收治的氣管插管全麻手術患者，共70例，所有患者入院后均進行多項常規檢查，并自愿接受全身麻醉手術治療，年齡≥18歲，

意識清晰無溝通交流障礙。排除標準：（1）合并有凝血功能障礙;（2）病案資料缺失;（3）心、腎等重要器官功能障礙;（4）研究依從性偏低;（5）合并有神經系統疾病;（6）合并有呼吸道感染。將其隨機分為觀察組（n=35）與對照組（n=35）。觀察組男19例，女16例;年齡19～66歲，平均（43.68±5.01）歲;ASA分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級11例。對照組男18例，女17例，年齡22～64歲，平均（43.80±5.04）歲;ASA分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級10例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。患者均對本研究知情同意。本研究已獲得筆者所在醫院倫理委員會審批。

1.2 方法

所有患者入室后均對其生命體征各項指標進行檢測，取仰臥位面罩吸氧，常規建立靜脈通路取0.01 mg/kg阿托品針靜脈注射，取0.5 μg/kg右旋美托咪啶泵注，取2%利多卡因5 ml對口腔進行噴霧表面麻醉，準備涂有石蠟油的纖維支氣管鏡及無菌氣管導管。觀察組在超聲引導下進行喉上神經阻滯結合環甲膜穿刺，超聲儀器選用Philips臺式彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率控制在6～13 MHz，將探頭長軸放置于舌骨表面，后向遠端移動探頭，明確喉上動脈位置，若喉上動脈內部呈現低回聲影，外部呈現高回聲影則可定位喉上神經阻滯。將該穿刺點進行常規消毒處理后于探頭長軸方向平面進針，當針尖逐漸靠近喉上動脈神經后則需注射1%鹽酸利多卡因2 ml，以上述相同的方法對患者另一側喉上神經阻滯處理;囑咐患者深呼吸后屏住呼吸，并對環甲膜進行穿刺處理，注射2%鹽酸利多卡因2 ml。對照組采用傳統神經阻滯結合環甲膜穿刺，具體操作方法為：患者取仰臥位，明確喉上神經部位，常規消毒處理，取相同穿刺針進入皮膚，回抽無血后可注射1%鹽酸利多卡因2 ml，并使用相同的方式阻滯對側神經;囑咐患者深呼吸后屏氣，明確環甲膜位置并進行穿刺處理，證實穿刺部位存在于氣管內后可注射2%鹽酸利多卡因2 ml。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察并對比兩組患者入室后5 min（T0）、氣管導管進入咽喉時（T1）、FOB通過聲門時（T2）、氣管導管進入氣管時（T3）平均脈動圧（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）;對比兩組吸入性肺炎、躁動、氣管痙攣、喉頭梗阻等不良事件發生率;對比兩組患者對麻醉方法的評價優良率，采用筆者所在醫院自制問卷調查表進行綜合評價，量表總分共10分，8～10分為優，5～7分為良，1～4分評價為差，優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間段臨床指標對比

兩組T0時MAP、HR及SpO2水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）;T1、T2、T3時觀察組MAP、HR均低于對照組，SpO2高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組并發癥發生情況對比

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者對麻醉方法評價對比

觀察組對麻醉方法評價優良率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

近年來隨著我國醫學技術的不斷發展與完善，臨床選擇全身麻醉手術治療的患者逐漸增加，長期研究發現，部分患者在接受全身麻醉手術治療時可能存在困難氣道現象，困難氣道的出現一定程度增加了患者麻醉難度與風險，進而影響患者疾病治療[6-7]。目前臨床多采用纖維支氣管鏡引導進行經口氣管插管改善患者困難氣道狀態，而通常臨床予以經口氣管插管處理時均會涉及舌咽神經、扁桃體神經及喉上神經、喉返神經，對喉上神經進行麻醉阻滯處理可明顯提升麻醉效果，而環甲膜穿刺氣管則可明顯緩解氣管受到的刺激，進而提高患者對導管的耐受性，降低不良事件發生風險[8-10]。

此次研究筆者為探討超聲引導下喉上神經阻滯結合環甲膜穿刺在清醒插管中的應用效果與價值，共選取筆者所在醫院近期收治的70例患者進行研究分析，結果表明，相較于傳統盲探，超聲引導下進行麻醉處理對患者脈動圧、心率及血氧飽和情況的影響程度較低，另外患者麻醉過程中并發癥的發生率更低，患者對麻醉方法的評價更高。為進一步探討超聲引導下喉上神經阻滯結合環甲膜穿刺臨床應用優勢，筆者參考了其他結論進行綜合分析：目前臨床中應用的傳統喉上神經阻滯結合環甲膜穿刺雖能對困難氣道患者癥狀緩解起到一定效果，但其本身在對患者喉上神經位置進行明確時屬于盲探，因此最終明確的位置可能出現一定程度偏差，最終造成阻滯不完全及神經損傷情況發生，而同時對喉上神經內外側進行阻滯處理又可能導致患者吞咽困難，進而引發其他疾病[11-12]。既往有學者就曾在研究中指出，就肥胖男性而言，盲探情況下對環甲膜進行定位的準確率僅為39%，而針對肥胖女性定位準確率低于35%，因此可見采取更加準確定位技術的重要性[13]。此次研究所采用的超聲引導技術主要使用高頻線性探頭提高最終成像的分辨率，使得患者喉部神經的分布情況更加清晰，醫師可在清晰的超聲圖像上明確患者甲狀舌骨膜、喉上動脈、喉上神經內支和環甲膜部位，降低了血管與氣道以外損傷風險。超聲引導下可準確對喉上神經進行組織處理，進而使聲門以上咽部與環甲肌的感受得到有效阻滯，抑制咽喉部的反射活動，進而放松聲帶，避免了屏氣過程中血氧飽和度下降情況發生，另外有效精準的阻滯處理后緩解了氣管插管過程中患者的異常反應，進而保證其血流動力學的平穩變化[14-15]，這也是觀察組在超聲引導下進行喉上神經阻滯結合環甲膜穿刺后患者脈動圧、心率及血氧飽和度變化程度不顯著的主要原因。除此之外，超聲引導下進行喉上神經阻滯結合環甲膜穿刺部位的明確，使得麻醉藥物可根據超聲影像學圖像對麻醉藥物的使用劑量與時間進行準確控制，降低了患者氣道出血損傷，避免了諸多意外情況發生，適量的右旋美托咪定用于清醒氣管內插管使患者血流動力學更加穩定，提高了患者舒適程度，取得更好的鎮靜效果，降低患者躁動現象發生率。此次研究中觀察組患者對麻醉方法的評價優良率高于對照組，推測原因為：觀察組整個麻醉阻滯過程均在超聲引導下進行，避免了患者諸多不良反應發生，同時提高了患者麻醉效果與鎮靜效果，使患者在接受臨床治療時保持有一定的舒適性，另外超聲引導的應用還提高了患者臨床治療安全性，患者經治療后異常反應發生率較低，治療結局得到有效改善，因此其對麻醉方式的滿意程度也明顯提升。

綜上所述，超聲引導下進行喉上神經阻滯結合環甲膜穿刺處理穩定了患者脈動圧、心率及血氧飽和度，提高了臨床治療安全性，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]王宏偉，何晨輝，李蘭蘭，等.喉上神經阻滯聯合環甲膜穿刺氣道表面麻醉用于Pierre Robin綜合征患兒氣管插管術的效果[J].中華麻醉學雜志，2018，38（9）：1111-1113.

[2]王丹鳳，戴東升，林瑩等.超聲引導下喉上神經內支阻滯聯合氣道內表面麻醉對七氟醚吸入誘導氣管插管半數有效濃度的影響[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2018，39（10）：977-981，991.

[3]沈妍，張勇，趙倩，等.超聲引導下喉上神經阻滯用于支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術中的效果[J].臨床麻醉學雜志，2018，34（5）：452-455.

[4]馮愛敏，何雙雙，盧錫華，等.超聲引導喉上神經聯合頸神經通路阻滯對甲狀腺癌手術喉返神經監測的影響[J].實用醫學雜志，2019，35（16）：2598-2602.

[5]李艷，俞又佳，顧琴，等.喉罩全身麻醉聯合神經阻滯麻醉在高齡病人髖部手術中的應用[J].安徽醫藥，2017，21（2）：356-360.

[6] Jun T，Kei N，Satoru B，et al.Combined short- and long-axis ultrasound-guided central venous catheterization is superior to conventional techniques： A cross-over randomized controlled manikin trial[J].Plos One，2017，12（12）：e0189258.

[7]李輝，徐金東，王慶，等.超聲引導胸椎旁神經阻滯復合丙泊酚在胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術中的應用[J].實用醫學雜志，2017，33（14）：2307-2310.

[8]李宇，馬虹.超聲引導星狀神經節阻滯對患者全身麻醉期間血流動力學的影響[J].中國醫科大學學報，2018，47（12）：1093-1097.

[9]徐亞杰，尹加林，張勇，等.經FOB聯合硬膜外導管注藥對頸椎手術患者清醒氣管插管術表面麻醉的改良效果[J].中華麻醉學雜志，2018，38（11）：1372-1375.

[10]黃永軍，范華榮，王振元，等.超聲引導定位在肌間溝臂叢神經阻滯麻醉中的作用及安全性觀察[J].中國醫刊，2019，54（7）：794-797.

[11] LiC F，Xiang J，Wang Y J.Risk Factors for Predicting Lymph Nodes Posterior to Right Recurrent Laryngeal Nerve（LN-prRLN）Metastasis in Thyroid Papillary Carcinoma：A Meta-Analysis[J].International Journal of Endocrinology，2019（8）：1-11.

[12]趙桂華，翟晶雯，徐江葉，等.全麻患者氣管插管套囊壓力和術后氣道并發癥的現況調查及影響因素分析[J].臨床麻醉學雜志，2018，34（8）：733-738.

[13] ChiJ，Walia E，Babyn P，et al.Thyroid Nodule Classification in Ultrasound Images by Fine-Tuning Deep Convolutional Neural Network[J].Journal of Digital Imaging，2017，30（3）：477-486.

[14]丁錦屏，肖劍，陳金華.超聲引導下髂腹下-髂腹股溝神經阻滯對患兒圍術期應激反應與免疫功能的影響[J].中國醫藥，2017，12（12）：1875-1879.

[15]李英南，周鴻飛，劉峻，等.針刺聯合神經肌肉電刺激對腦卒中后吞咽障礙吞咽功能及表面肌電圖的影響[J].河北中醫藥學報，2017，32（6）：47-49.

（收稿日期：2019-11-18） （本文編輯：桑茹南）

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